Gravidanza

ARS, Aborto Ricorrente Spontaneo

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ARS (Aborto Ricorrente  Spontaneo)
Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza prima dei 180 giorni di amenorrea (28 settimane). Dopo 180 giorni di epoca gestazionale si parla di morte fetale endouterina. L’aborto spontaneo  si definisce ricorrente (ARS) quando si ripete per un numero di volte >3.

Frequenza: circa il 20% di tutte le gravidanze. l’1% delle donne in età fertile ha avuto almeno 2 aborti spontanei (1).
L’età media: il 79% ha un’età >30 anni vs. il 45% e il 49% delle pazienti alla prima o seconda esperienza abortiva (2).
ETIOLOGIA: 
  1. etiologia sconosciuta: si verifica per il 60% del totale degli aborti spontanei (3).
  2. L’incontinenza cervico-istmica rappresenta il fattore di maggior rilievo nell’ARS da cause note (4).
  3. Patologia uterina: l’incidenza del fattore uterino nelle pazienti con aborto ricorrente è stata pari al 23,5%.  Malformazioni uterine e miomi sottomucosi sono responsabili di ARS in conseguenza della riduzione del volume uterino utile per l’accrescimento della gravidanza. Spesso si associano a incontinenza cervicale (5-7).
  4. alterata vascolarizzazione trofoblastica da iperproduzione di trombossano (effetto trombotico) e contemporanea diminuzione di prostaciclina (effetto fibrinolitico) con formazione di trombi e diminuzione dell’irrorazione trofoblastica. E’ conseguente a deficit del fattore XII (7), a trombofilia ereditaria o acquisita oppure a polimorfismo del gene VGEF (8).  Il deficit del fattore XII induce aumento dell’attività fibrinolitica (7). Trombofilia secondaria: spesso si manifesta per la prima volta clinicamente in gravidanza. La gravidanza di per sé rappresenta una condizione di ipercoagulabilità. Si assiste ad un aumento del livello di fibrinogeno, che a fine gravidanza raggiunge valori doppi rispetto a quelli extra-gravidici e aumento dei fattori II, VII, VIII, X e XII. La Proteina S diminuisce; AT III e proteina C rimangono invariati. Le malattie tromboemboliche inoltre possono innescare episodi di eclampsia, HELLP Sindrome, gestosi, IUGR.
  5. Alterazioni della recettività endometriale,correlata alla presenza di uno specifico pattern di proteine coinvolte nella adesione cellulare (Integrine) e nella regolazione del riconoscimento immunologico tra madre ed embrione (interleuchina 1, LIF) (9). 
  6. Fattori genetici: L’entità della perdita spontanea di zigoti durante lo sviluppo intrauterino è valutata da recenti studi tra il 50% e il 75%. In caso di embriopatia genetica, si verifica un aborto spontaneo precoce nel 90% dei casi.
  7. Fattori immunologici
  8. Infezioni
  9. Disordini ormonali
  10. età materna >40 anni
  11. Tossico-dipendenza, alcoolismo, tabagismo
  12. Malattie sistemiche materne:

 

DIAGNOSTICA:
a) Indagine anamnestica personale(modalità dell’evento e valutazioni degli esami eseguiti dopo aborto sporadico) e familiare

b) Visita ginecologica
c) USG pelvica per valutare morfologia uterina ed isterometria. L’esame USG transvaginale è indispensabile per valutare al meglio la lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e il fenomeno “funneling” in gravidanza.
d) Isteroscopia: per la diagnosi di eventuali miomi sottomucosi, polipi e sinechie endocavitarie (S. di Ascherman). nel corso della ISC è opportuno procede a biopsia dell’endometrio per valutarne il grado di maturazione e l’eventuale discrepanza di maturazione fra cellule epiteliali e stromali come nel caso di difetto della fase luteale (LDP).
f) studio genetico a carico dei sistemi PGM, ADA, AK, ABO, MNSs, Rh (D, C, E), HLA (A e B) (4).
g) Ab anticoagulante lupus-like (LAC), Ab anticardiolipina (IgG, IgA, IgM), 
h) Mappa cromosomica della coppia e consulenza genetica
i) Esame istologico su prodotto abortivo
l) Monitoraggio ormonale di base al 3° giorno del ciclo a cui si aggiunge il dosaggio della β-inibina sierica (un valore <33 pg/ml predice, oltre che una senescenza ovarica precoce, anche un’alta percentuale di aborto) (5) e dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH).
m) Ricerca di virus TORCH e non TORCH, parvovirus, HIV, sierodiagnosi di lue, chlamydia e micoplasmi)
n) Esame microbiologico vaginale e cervicale. Eventuale coltura endometriale

o)Test di funzionalità tiroidea (T3, T4, FT3, FT4, TSH), Ab antimicrosomi (Ab TMS), Ab antitireoperossidasi (Ab TPO),  anticorpi antitireoglobulina (Ab Tg); linfociti CD5+/20+: studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei Studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei linfociti CD5+/20+ e degli anticorpi antitiroide (antitireoglobulina ed antitireoperossidasi) che rifletterebbe uno stato di attivazione generalizzata del sistema immunitario ed in particolare delle cellule T .

p) Immunoglobuline sieriche, C3, C4, CH50, immunocomplessi circolanti

r) Curva da carico orale per il glucosio

r) Test coagulativi (PT, PTT, antitrombina III, proteina C, proteina S, APC resistance). Ricerca dei genotipi trombofilici.

s) Spermiogramma (profilo citometrico di flusso del DNA spermatico, tests funzionali)

1) Riposo: non necessariamente “a letto”; evitare di sollevare o portare pesi, evitare tutti movimenti che comportino contrazione della muscolatura addomino-pelvica. per tale motivo è opportuno evitare i rapporti sessuali anche in considerazione  che le PG contenute nel liquido seminali sono dotate di proprietà contratturanti (2).
2)Tocolitici:
– Atosiban (Tractocile) ev 1 f. soluz.iniett. 0.9 ml (7.5 mg/ml); ev 1 fl. concentrato infusione 5 ml (7.5 mg/ml); controindicazioni: preeclampsia, eclampsia, patol. placenta; alteraz FHR, MEF, PROM, diabete. Posologia: 6.75 mg/min per infus. Ev, poi per 18mg/h per 3 h, poi 6 mg/h per massimo 45 h.
3) Progesterone micronizzato
4) Ac. Folico: 5 mg a giorni alterni durante tutta la gravidanza (8)
5) Aspirina: 100 mg/die
6) Metformina 
References:
  1. Lockwood GM et al.: Identification of the source of inhibins at the time of conception provides a diagnostic role for them in very early pregnancy. Am J Reprod Immunol 1998 Nov; 40(5):303-8.
  2. Abate A. et al.: «17-alpha-idrossiprogesterone caproato and natural progesterone in assisted reproduction : a comparative study». Clin Exp Obstet Gynecol 1997 ; 24(4) : 190-192.
  3. Raziel A. et al.: “The outcome of in vitro fertilization in unexplained habitual aborters concurrent with secondary infertility”. Fert Ster 1997 Jan; 67 (1), 88-92.
  4. Franklin RD, Kutteh WH.: “Antiphospholipid antibodies (APA) and recurrent pregnancy loss: treating a unique APA positive population”. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2981-5
  5. Coulam C et al: “Recurrent pregnancy loss and diminished ovarian reserve measured as day 3 serum inhibin concentrations”. Fertil Steril 2003;80,suppl3,S11.
  6. Pauer HU, Burfeind P, Kostering H, Emons G and Hinney B: “Factor XII deficiency is strongly associated with primary recurrent abortions”. FErtil Steril 2003;80,3:590-594.
  7. Papazoglou D et al: “Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and idiopatic recurrent pregnancy loss”. Fertil Steril 2005;83,4:959-963.
  8. Clemens B. Tempfer, Christine Kurz, Eva-Katrin Bentz, Gertrud Unfried, Katharina Walch, Ullrike Czizek, Johannes C. Huber, “A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic
    recurrent miscarriage: a matched-pair study”. Fertlity and Sterility Volume 86, Issue 1, Pages 145-148 (July 2006)
  9. Okon MA, Laird SM, Tuckerman EM, Lì TC. Serum androgen levels in who have recurrent miscarriages and their coirrelation with markers of endometrial function. Fertil Steril 1998;69:682-90


1 Commento

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