Chirurgia, Ginecologia

Incontinenza cervico-istmica

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L’incontinenza cervico-istmica uterina è definita come incompetenza, incapacità del segmento istmo-cervicale a contenere  in utero una gravidanza altrimenti in normale evoluzione ed   interessa circa lo 0.5-1% delle gravide. Attualmente l’incompetenza cervicale  si identifica come un eccesso della “compliance” del collo dell’utero che, se fisiologica, è indispensabile per il travaglio di parto a termine ed è dovuta agli effetti della dell’aumentata vascolarizzazione locale e diminuzione di collagene ed elastina nelle fibre muscolari cervicali della gravida.
La patologia può essere congenita o acquisita.
L’incontinenza cervicale (IC) consiste in una abnorme dilatazione  del canale cervicale in gravidanza per un indebolimento del segmento cervico-istmico congenito, da eccesso della “compliance” fisiologica della cervice uterina, o acquisita in seguito a lesioni della muscolatura circolare del collo per traumi da raschiamento o dilatazioni violente o parti precipitosi.
Le anomalie anatomiche dell’utero quali l’utero unicorne, bicorne, subsetto e didelfo determinano spesso l’aborto dopo la 12ª settimana (in genere fra la 23e la 28a w) e costituiscono un fattore etiologico aggiuntivo all’IC.
L’IC è stata associata con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anticardiolipidi e lupus anticoagulante (1-3).
Diagnosi: si ottienea conclusione di un complesso intreccio di sintomi, dati strumentali ed eventi clinici:
  • anamnesi positiva per aborti spontanei senza contrazioni prima della 28a w
  • presenza di dilatazione dell’orificio uterino esterno (OUE) in assenza di contrazioni prima della 28a w
  • accorciamento del canale cervicale ecograficamente rilevato
  • funneling” in gravidanza ecograficamente rilevato

Terapia medica:

  • Riposo
  • Tocolitici
  • Tocolisan cpr, fiale 10 ml  ev  (Hexoprenalina solfato 0,50 mg/cpr, 0,025 mg/fl)
  • Tractocile ev 1 f. soluz.iniett. 0.9 ml (7.5 mg/ml); ev 1 fl. concentrato infusione 5 ml (7.5 mg/ml) (atosiban); controindicato in preeclampsia, eclampsia, patologia placenta; alterazioni della FCF,  diabete materno. Schema terapeutico: 6.75 mg/min per infusione ev, poi per 18 mg/h per 3 h, poi 6 mg/h per massimo 45 h.
  • Progesterone: prontogest 100 mg fiale i.m.; Lentogest fiale 250 mg; Esolut crema vaginale, Crinone 8 gel vaginale (gel di progesterone all’8%;  6 applicatori monouso pre-riempito rilascia 90 mg di progesterone naturale); Progesterone micronizzato: Progeffik cps molli os-vaginali.
  • Ac. Folico: 5 mg a giorni alterni per tutta la gravidanza (4)
  • Metformina (pazienti PCOS)
  • Prednisone (Deltacortene cpr 25 mg) 25 mg/die per le prime 12 settimane di gravidanza (4)
  • Aspirina 100 mg fino alla 37 settimana di gravidanza;
  • la terapia con eparina e aspirina in caso di presenza di Ac antifosfolipidi ha  dimostrato una notevole diminuzione delle percentuali di ARS con incremento dei parti a termine (1-4).

Terapia chirurgica:

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar o McDonald è la terapia “Gold Standard” in caso di fallimento della terapia medica. E’ da praticare non oltre la 12-14 settimana.
Cerchiaggio di Wurm-Hefnerè da considerare un presidio terapeutico di emergenza più che una misura preventiva.

La ricerca di eventuali alterazioni immunologiche o non  associate a IC prevede la ricerca e dosaggio di:   

  1. HLA- Tipizzazione – in coppie con abortività ripetuta per consentire una fine interpretazione   immunologica del fenomeno abortivo, attraverso la valutazione del grado di   condivisione degli aplotipi HLA tra le coppie di partners a rischio.
  2. Pannello Autoanticorpi  (ANA, ENA, ASMA, LAC, ACA, AOA, ATGA, APA) – ANA – ENA – ASMA – LAC – ACA. Analisi della reazione immunitaria materna.
  3. Pannello Trombofilia 13 mutazioni – Test genetico multiplo, riguardante l’analisi di mutazione dei geni del Fattore V, Fattore II e MTHFR, AGT, ACE; APO E, Fattore XIII, PAI-1, HPA, HFE, b-fibrinogeno, rivolto alla coppia con anamnesi positiva per poliabortività (4). Mutazione dei geni Fattore V, Fattore II (Protrombina) e MTHFR, rivolto alla coppia con anamnesi positiva per poliabortività
  4. Test di Embriotossicità – Analisi di fattori embriotossici materni su sangue materno e/o villi coriali o liquido amniotico.
References:

6 Comments

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