Chirurgia

Dilatazione cervicale e curetage della cavità uterina

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La dilatazione cervicale è la manovra che più frequentemente si esegue nella diagnostica e nella terapia ginecologica. Si può ottenere con tecnica meccanica (dilatatori, laminarie) chimica (prostaglandine) o mista. I tempi tecnici della dilatazione meccanica si riassumono in:
    a) divaricazione delle pareti vaginali: mediante placche vaginali o speculum vaginale di Cusco, Graeve,      Collin, Semm, Pederson o di Trelat; quest’ultimi tre permettono una maggiore divaricazione vaginale e spazio       di manovra.

b) Dilatazione cervicale con dilatatori di Alfred Hegar (ginecologo di Freiburg 1830-1914). Questi dilatatori consistono in matite di acciaio cromato  con punta a cono e curvatura centrale, di diverso diametro a partire da 3 mm con incremento di 1/2 mm a ferro fino a 3 cm.

Dilatatori di Pratt, dilatatori di Hank, dilatatori di Kleegman, minidilatatori di Sklar: sono dilatatori “double-ended”,  con doppia curvatura finale (Pratt, Hank, Kleegman) o di dimensioni minime come i minidilatatori di Sklar del diametro 1-3 mm con incremento di 1/2 mm e si possono utilizzare in caso di eccessiva difficoltà nella dilatazione del canale cervicale di nullipare, di pazienti molto anziane ed in presenza di stenosi cervicale. Infine il dilatatore di Kogan permette una dilatazione “personalizzata” del canale cervicale potendo essere modulata direttamente dall’operatore nella pressione e durata.

Si procede alla disinfezione dei genitali esterni della donna.  Per visualizzare la portio uterina si inseriscono in vagina una valva vaginale posteriore ed anteriore o, in alternativa,  uno speculum di Collin o di Pederson o meglio ancora lo speculum di Trelat che offre una divaricazione vaginale simile a quella ottenuta con la valva.  vaginale. Si afferra il labbro anteriore del portio con una sola pinza uncinata (Brown, Pozzi  mono- bi-uncinata, Schroeder, Museaux, Martin) essendo la trazione da esercitare modesta.  La trazione viene esercitata con la mano sx tirando verso l’alto e in avanti mentre con la mano dx. si introduce  l’isterometro di Sims per valutare la profondità uterina. Quindi si introduce nel canale cervicale il il primo dilatatore Hegar compatibile con il diametro del canale e la cedevolezza dell’O.U.E. (orificio uterino esterno). Il passaggio successivo con sonde più grandi avviene gradualmente lasciando in sede ogni ferro circa 30’’. La possibilità di muovere il dilatatore con facilità indica l’avvenuto cedimento dell’O.U.I..
Sia a scopo terapeutico che diagnostico è sufficiente una dilatazione sino a 10-12 mm. Se invece si richiede uno svuotamento della cavità uterina per aborto >12 settimane occorrerà una  dilatazione non inferiore a 18 mm, necessaria per introdurre una pinza ad anelli di Foerster,  e comunque adeguata al diametro massimo dell’oggetto da estrarre.    La trazione esercitata sul collo mediante la mano che regge la pinza uncinata dà la sensazione della forza da impegnare per inserire il dilatatore.
Le complicazioni immediate e secondarie della dilatazione meccanica si possono riassumere in:
  1. lacerazioni del labbro cervicale cervicale uncinato, evenienza   frequente quando sono trattati uteri atrofici senili. In tal caso è opportuno utilizzare pinze di Allis, Babcock o Duval  che hanno un morso più delicato e permettono  la  prensione di una maggiore quantità di tessuto rispetto alle  pinze di Martin, Pozzi, Shoeder solitamente utilizzate
  2. lacerazione del collo per distensione brusca o eccessiva del canale cervicale;
  3. infrazione delle fibre sfinteriche a livello dell’istmo cervicale con lesioni dell’epitelio superficiale;
  4. perforazione della parete uterina per passaggio brusco dell’Hegar 
d) Laminarie: strumentario desueto ma utile in caso di fallimento della dilatazione con dilatatori metallici, nonostante il pretrattamento con PG. Le laminarie sono costituite dal gambo di un’alga marina (laminaria digitata o laminaria japonica), che essiccata si riduce di spessore a circa la metà; il legnetto viene poi sezionato a tratti di 50-60 mm calibrato e levigato in superficie con diametro variabile da pochi mm ad 1 cm.  Nell’anima del cilindro viene poi fissato un robusto filo di seta  per le necessarie trazioni a momento della rimozione. I bastoncini numerati in rapporto al calibro sono conservati in provette sterili.
L’applicazione delle laminarie è stata in passato una pratica largamente usata nell’aborto terapeutico e per indurre il travaglio di parto in caso di morte endouterina del feto per ottenere la dilatazione del canale cervicale. Data la loro caratteristica di essere igrofile, una volta applicate  si rigonfiano fino ad raggiungere il doppio del diametro di partenza nell’arco di circa 18 ore.
La tecnica di applicazione prevede la preventiva esposizione e disinfezione della cervice uterina, prensione del collo uterino con pinza uncinata, introduzione della laminaria del diametro massimo capace di superare l’O.U.I..
Se necessario possono essere applicate più laminare di dimensioni ridotte che esplicano un’azione maggiore rispetto ad un’unica di diametro superiore. Viene quindi fissato il filo di seta che sporge da ogni laminare ad un zaffo vaginale in modo che la laminaria non possa scivolare del tutto nella cavità uterina. Le laminarie vengono lasciate nel canale cervicale per un tempo di 12-14 ore; di solito questo è sufficiente a che si verifichi la dilatazione desiderata e l’insorgenza di contrazioni uterine.
Questa metodica, aumentando con gradualità la dilatazione, non comporta lacerazioni del collo. Una delle limitazioni delle laminari è data proprio dall’ampio margine di tempo in cui agiscono, oltretutto per pazienti già provate psicologicamente.

La dilatazione chimica prevede l’uso di Prostaglandina (PG): farmaco disponibile sia per l’applicazione locale nel fornice posteriore (PGE2, Dinoprostone, Cervidil, Forest Laboratories, Inc.) che per via sistemica a goccia lenta (Prostin F2-alfa fiale). Le PG  inducono l’insorgenza delle contrazioni uterine e la dilatazione del canale cervicale (2-4) . Utilizzate soprattutto nell’aborto terapeutico, nell’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) e nell’induzione del travaglio di parto per morte endouterina

Anche questa metodica non è esente da problematiche, in quanto può determinare durante la somministrazione sia locale che sistemica, violenti crampi uterini, bruciore vaginale persistente, cefalea, vomito e diarrea.

Il raschiamento – o curettage – della cavità uterina è una procedura chirurgica che si avvale dell’ausilio della curetta tagliente di Sims o di cannule di Karman o cannula di Novak  o Ram-curetta di Vabra per asportare un campione di endometrio da sottoporre ad esame istologico in caso di metrorragia di natura da determinare (AUB) non sopprimibile (raschiamento diagnostico-terapeutico), per IVG e rimozione di residui placentari post-partum, aborto in atto, aborto ritenuto.
Per tutte le altre patologie endocavitarie non urgenti si preferisce ricorrere all’aspirazione con ram-curetta di Vabra o, ancor meglio, ad isteroscopia diagnostica e terapeutica con la quale è possibile una visione panoramica della cavità uterina ed effettuare una biopsia mirata.
Prima di procedere con il raschiamento, la donna viene sottoposta ad una scrupolosa visita ginecologica, spesso associata a tampone cervico-vaginale ed ecografia dell’utero, esami sierici di routine, ECG, Rx-torace e visita anestesiologica necessari per l’anestesia.
La paziente è posta sul lettino in posizione ginecologica, anestetizzata, sottoposta ad attenta disinfezione chirurgica dei genitali, delimitazione del campo operatorio, vagina e portio, isterometria e dilatazione cervicale.
La revisione cavitara è effettuata tramite curetta, cannula di Karman calibro 6-8 o cannula di Novak. Queste ultime due si avvalgono di un meccanismo di aspirazione manuale o elettrico.
L’introduzione della curetta o della cannula avviene dopo aver ottenuto una dilatazione >1-2 mm al diametro dello strumento che si vuole utilizzare per il raschiamento.
La curetta è introdotta con la convessità rivolta posteriormente, con molta cautela, senza forzature fino a che l’operatore non avverte il fondo dell’utero. A quel punto inizia a raschiare con mano ferma e allo stesso tempo con delicatezza, le pareti uterine, compreso il fondo, utilizzando ovviamente il lato tagliente della curetta. All’inizio le pareti si presentano “scivolose” e occorre insistere sulla parete fino a quando si avverte un rumore caratteristico di “stridio” che ci avverte della completezza dell’intervento. A quel punto si estrae delicatamente la curetta e con essa il materiale raccolto.  In caso di aborto, spesso è necessario ricorrere all’utilizzo di pinze ad anelli per estrarre i frammenti più voluminosi. E’ consuetudine effettuare uno scovolamento della cavità uterina con garza iodata montata su lunga pinza chirurgica.
L’utilizzo della cannula di Novak va riservato ai casi di semplice prelievo bioptico in assenza di gravi perdite ematiche.
Dopo essere stata introdotta in utero, si attiva la pompa a pressione negativa oppure una semplice siringa  e, sotto aspirazione, si effettuano pochi movimenti orizzontali in diverse aree parietali per raccogliere campioni di endometrio che restano immagazzinati nel cavo fenestrato della cannula da dove verranno prelevati ed inviati all’esame istologico dopo l’estrazione della cannula.
La ram-curetta di Vabra, anch’essa riservata al semplice prelievo bioptico.
Presenta un calibro molto più sottile della Novak e spesso è possibile introdurla senza necessità di dilatazione e senza anestesia generale. Perciò può essere praticata con leggera sedazione della paziente ed in regime di day hospital E’ collegata ad una siringa per aspirazione. Il materiale aspirato cade in una provetta, collegata alla cannula, ed inviato all’esame istologico.

 

cannule di Karman

Utilizzare la cannula di Karman è più semplice anche se meno efficace della curetta. E’ una cannula di polietilene, del diametro di 6-12  mm, provvista di fori triangolari taglienti e collegata ad una  pompa a pressione negativa o a una grossa siringa.

Si introduce facilmente in cavità dove è manovrata prima in rotazione in senso orario e antiorario e quindi in verticale.

Il materiale asportato viene aspirato e inviato  in tempo reale ad un raccoglitore collegato al tubo di aspirazione o nella stessa siringa di aspirazione.

In queste operazioni è fondamentale la sensibilità delle mani, l’esperienza e la preparazione del ginecologo.
Complicanze: sepsi, aderenze (S. di Ascherman), dolore.
La revisione cavitaria richiede anestesia generale per evitare dolore alla paziente e prevenire una reazione vagale.
L’iintervento dura 2-15 minuti a seconda della gravità dei casi e dell’esperienza dell’operatore. Dopo l’intervento la paziente resta ricoverata per una notte, monitorata, soprattutto per eventuali perdite ematiche e sottoposta ad antibiotico-profilassi con antibiotici a largo spettro, prediligendo cefalosporine di IIa generazione come la cefotaxima (Zariviz® fl) e la cefixima (Unixime®  Cefixoral® cps 400 mg), farmaci ad ampio spettro, scarso indice di resistenza e farmaci di prima scelta nella terapia dello streptococco.
Può essere necessario somministrare farmaci antidolorifici come l’ibuprofene per contrastare il dolore post operatorio. Entro 24 ore si può comunque tornare alle normali attività, anche se vanno evitate quelle più pesanti e dopo una settimana anche al lavoro. Modeste perdite di sangue possono persistere per alcuni giorni. Vanno evitati, almeno per lo stesso periodo, lavande vaginali, tamponi vaginali.  Il ciclo mestruale tornerà normale dopo 2-6 settimane. Un raschiamento non preclude la possibilità di una gravidanza subito dopo
Curiosità: la revisione cavitaria è oberata da un paniere di possibili complicanze ma sembrerebbe dotata anche di effetti positivi sul milieu endometriale come dimostrano casi di ripristino della fertilità dopo curetage della cavità uterina (un caso eclatante fu la gravidanza della Regina Margherita!!!).  
 References:
  1. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Medical management of  abortion.Number 67, October 2005.
  2. Sharma, I.; Dhaliwal, L.; Saha, S.; Sangwan, S.; Dhawan, V. (2010). “Role of 8-iso-prostaglandin F2alpha and 25-hydroxycholesterol in the pathophysiology of endometriosis”. Fertility and Sterility 94 (1): 63–70. 
  3. Coulthard, G.; Erb, W.; Aggarwal, V. K. (2012). “Stereocontrolled organocatalytic synthesis of prostaglandin PGF2α in seven steps”. Nature 489 (7415): 278–281.
  4. Granese, D. and Vorzitelli, L. and Urbani, P. Il trattamento dell’aborto interno con candelette di Gemeprost (Cervidil).  Atti dell’Accademia Peloritana dei Pericolanti, 2013: LXXIX. pp. 39-50.

6 Comments

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