Chirurgia

Dilatazione cervicale

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La dilatazione cervicale è la manovra che più frequentemente si esegue nella diagnostica e nella terapia ginecologica. I tempi tecnici si riassumono in:
a) divaricazione delle pareti vaginali: mediante placche vaginali o speculum vaginale di Cusco, Graeve , di Collin o di Trelat; quest’ultimo speculum offre il massimo di divaricazione e spazio di manovra.

b) Dilatatori di Hegar: allo stato attuale la metodica per ottenere la dilatazione del canale uterino si basa  sull’utilizzo dei dilatori di Alfred Hegar (ginecologo di Freiburg 1830-1914), che consistono in matite di acciaio cromato  con punta a cono e curvatura centrale, di diverso diametro a partire da 3 mm con incremento di 1/2 mm a ferro fino a 3 cm.

Si procede alla disinfezione dei genitali esterni della donna.  Per visualizzare la portio uterina si inseriscono in vagina una valva vaginale posteriore ed anteriore o, in alternativa,  uno speculum di Collin o di Pederson o meglio ancora lo speculum di Trelat che offre una divaricazione vaginale simile a quella ottenuta con la valva.  vaginale. Si afferra il labbro anteriore del portio con una sola pinza uncinata (Brown, Pozzi  mono- bi-uncinata, Schroeder, Museaux, Martin) essendo la trazione da esercitare modesta.  La trazione viene esercitata con la mano sx tirando verso l’alto e in avanti mentre con la mano dx. si
introduce  l’isterometro di Sims per valutare la profondità uterina. Quindi si introduce nel canale cervicale il il primo dilatatore Hegar compatibile con il diametro del canale e la cedevolezza dell’O.U.E. (orificio uterino esterno).
Il passaggio successivo con sonde più grandi avviene gradualmente lasciando in sede ogni ferro circa 30’’. La possibilità di muovere la sonda di Hegar con facilità indica l’avvenuto cedimento dell’O.U.I..
Sia a scopo terapeutico che diagnostico è sufficiente una dilatazione sino a 10-12 mm. Se invece si richiede uno svuotamento della cavità uterina per aborto >12 settimane occorerà una dilatazione non inferiore a 18 mm, necessaria per introdurre una pinza ad anelli di Foerster,  e comunque adeguata al diametro massimo dell’oggetto da estrarre.    La trazione esercitata sul collo mediante la mano che regge la pinza uncinata dà la sensazione della forza da impegnare per inserire l’Hegar.
Le complicazioni immediate e secondarie di questa metodica si possono riassumere in:
1) lacerazioni del labbro cervicale uncinato, evenienza   frequente quando sono trattati uteri atrofici senili;
2) lacerazione del collo per distensione brusca o eccessiva del canale cervicale;
3) infrazione delle fibre sfinteriche a livello dell’istmo cervicale con lesioni dell’epitelio superficiale;
4) perforazione della parete uterina per passaggio brusco dell’Hegar attraverso l’O.U.I..
c)        Prostaglandine (PG): farmaco disponibile sia per l’applicazione locale nel fornice posteriore (PGE2, Dinoprostone, Cervidil, Forest Laboratories, Inc.) che per via sistemica a goccia lenta (Prostin F2-alfa fiale). Le PG  inducono l’insorgenza delle contrazioni uterine e la dilatazione del canale cervicale (2-4) . Utilizzate soprattutto nell’aborto terapeutico, nell’interruzione volonataria di gravidanza (IVG) e n
ell’induzione del travaglio di parto per morte endouterina Anche questa metodica non è esente da problematiche, in quanto determina durante la somministrazione sia locale che sistemica, crampi uterini, bruciore vaginale persistente, cefalea e, a volte, vomito e diarrea.
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d) Laminarie: in caso di fallimento della dilatazione con Hegar, nonostante il pretrattamento con PG,  le laminarie sono costituite dal gambo di un’alga marina (laminaria digitata o laminaria japonica), che essiccata si riduce di spessore a circa la metà; il legnetto viene poi sezionato a tratti di 50-60 mm calibrato e levigato in superficie con diametro variabile da pochi mm ad 1 cm.  Nell’anima del cilindro viene poi fissato un robusto filo di seta che a bisogno serve per le necessarie trazioni a momento della rimozione. I bastoncini numerati in rapporto al calibro sono conservati in provette sterili.
L’applicazione delle laminarie è stata in passato una pratica largamente usata nell’aborto terapeutico e per indurre il travaglio di parto in caso di morte endouterina del feto per ottenere la dilatazione del canale cervicale. Data la loro caratteristica di essere igrofile, una volta applicate le candelette si rigonfiano fino ad ottenere il doppio del diametro di partenza nell’arco di circa 18 ore.
La tecnica di applicazione prevede la preventiva esposizione e disinfezione della cervice uterina. Dopo aver preso il collo uterino con la pinza uncinata, viene introdotta la laminaria della dimensione prescelta fino a superare l’O.U.I.. Se necessario possono essere applicate più laminare di dimensioni ridotte che esplicano un’azione maggiore rispetto ad un’unica di diametro superiore. Viene quindi fissato il filo di seta che sporge da ogni laminare ad un zaffo di seta affinchè non penetri del tutto nella cavità uterina. Le laminarie vengono lasciate nel canale cervicale per un tempo di 12-14 ore; di solito questo è suffi-ciente a che si verifichi la dilatazione desiderata e l’insorgenza di contrazioni uterine.
Questa metodica aumentando con gradualità la dilatazione non comporta lacerazioni del collo. Una delle limitazioni delle laminari è data proprio dall’ampio margine di tempo in cui agiscono. Tenendo presente che la donna a cui devono essere praticate queste metodiche è già provata psicologicamente, è nostro compito cercare con tutti i mezzi di risolvere la problematica in tempi più brevi possibili.
e) dilatatori di Pratt, dilatatori di Hank, dilatatori di Kleegman, minidilatatori di Sklar: sono dilatatori “double-ended”,  con doppia curvatura finale (Pratt, Hank, Kleegman) o di dimensioni minime come i minidilatatori di Sklar del diametro 1-3 mm con incremento di 1/2 mm (fig. 6)  e si possono utilizzare in caso di eccessiva difficoltà nella dilatazione del canale cervicale di nullipare, di pazienti molto anziane ed in presenza di stenosi cervicale. Infine il dilatatore di Kogan (fig.7) permette una dilatazione “personalizzata” del canale cervicale potendo essere modulata direttamente nella pressione e durata.

 References:
  1. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Medical management of  abortion.Number 67, October 2005.
  2. Sharma, I.; Dhaliwal, L.; Saha, S.; Sangwan, S.; Dhawan, V. (2010). “Role of 8-iso-prostaglandin F2alpha and 25-hydroxycholesterol in the pathophysiology of endometriosis”. Fertility and Sterility 94 (1): 63–70. 
  3. Coulthard, G.; Erb, W.; Aggarwal, V. K. (2012). “Stereocontrolled organocatalytic synthesis of prostaglandin PGF2α in seven steps”. Nature 489 (7415): 278–281.
  4. Granese, D. and Vorzitelli, L. and Urbani, P. Il trattamento dell’aborto interno con candelette di Gemeprost (Cervidil).  Atti dell’Accademia Peloritana dei Pericolanti, 2013: LXXIX. pp. 39-50.


6 Comments

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