Una fistola vescicovaginale è un’apertura anomala che si forma tra la parete posteriore della vescica e la parete anteriore della vagina; quasi sempre necessita di intervento chirurgico.

La via di accesso chirurgico può essere trans-vaginale in caso di fistole piccole  e basse, laparotomica in caso di fistole grandi e situate in alto.  Recentemente si sta imponendo l’opzione laparoscopica per tutte le varianti di fistole. 

I tempi di attesa dell’intervento dall’evento eziologico sono: 2-3 settimane dall’isterectomia o colpoplastica, 3-6 mesi dal trauma ostetrico. Il tempo di attesa consente la guarigione dei tessuti circostanti da edemi e flogosi e consente la neoangiogenesi successiva all’obliterazione vascolare.

Ma una diagnosi nelle 72 ore seguenti a un intervento chirurgico richiede un permette un immediato intervento riparatore.

Tecnica chirurgica open:

Indicazioni:

a) patologia pelvica associata

b) eventuale necessità di intervenire anche sull’uretere

c) accesso limitato a causa di una VVF retratta in alto

d) vagina stretta

e) alcuni casi con più tratti fistolosi

f) complicazioni legate a irradiazioni precedenti

Tecnica: 

• paziente in posizione ginecologica e lieve Trendelenburg
• Disinfezione e inserimento di 2 placche vaginali
• cistoscopia
• individuazione e incannulamento degli ureteri con stents  sotto guida cistoscopica.
• Laparotomia con incisione cutanea trasversale sovra-pubica tipo Pfannestiel
• Lisi di eventuali aderenze addomino-pelviche
• Scollamento della plica vescicale
• incisione peritoneo posteriore con l’aiuto del cistoscopio introdotto in vescica
• Incisione longitudinale della parete  vescicale posteriore. 
• asportazione con forbici del tratto fistoloso
• separazione, per via smussa,  della parete vaginale anteriore dalla parete vescicale posteriore previa infiltrazione del setto vagino-vescicale mediante 20 cc di soluzione salina isotonica.
• chiusura della parete vaginale con punti staccati di vicryl 2-0
• sutura a doppio strato della parete vescicale posteriore: lo strato profondo in continua con glicol 2-0 e strato superficiale, trasversale rispetto al primo, a punti staccati con vycril 1. Infine sutura della sierosa vescicale a borsa di tabacco o sutura sliding con vicryl 2 trasversale rispetto alla seconda chiusura.
• In caso di fistole di grandi dimensione o in caso di complicazioni verificatesi durante l’intervento si interpone fra vescica e vagina  un segmento peduncolato di sierosa. Generalmente si preferisce un lembo dell’omento perché facilmente  mobilizzabile senza tensione e favorisce l’epitelizzazione dei tessuti suturati  e la cicatrizzazione anche in presenza di flogosi locale. Lo si fissa alla parete vaginale con punti applicati lontano dalla sutura testè effettuata. La vascolarizzazione omentale è assicurata a sinistra dalla a. gastro-epiploica sinistra e rami dell’a. splenica, e a destra dell’a. gastro-epiploica e dall’a. gastro-duodenale. Questa doppia irrorazione permette la mobilizzazione dell’omento dalla grande curvatura dello stomaco o dal colon trasverso  conservando una buona irrorazione e quindi senza rischiarne la necrosi anche nei casi in cui fosse necessario sezionare parte delle arterie per consentire una mobilizzazione ottimale, senza tensione, del lembo omentale.  In alcuni casi l’omento è particolarmente esteso e il tratto omentale necessario può essere applicato in basso senza tensione e senza necessità di isolarlo dalla superficie originaria.   L’omento deve estendersi ben oltre i margini delle suture. 
• Un lembo peritoneale può essere utilizzato in sostituzione dell’omento qualora quest’ultimo non sia disponibile. Si scolla dalla vescica un lembo peritoneale adeguato a ricoprire completamente le suture.
• Biomesh tipo Permacol^® o Biodesign^® possono essere impiegate in sostituzione del lembo omentale 
•  Si iniettano in vescica 200 cc di soluzione fisiologica, aggiungendo eventualmente 2 fiale di blu di metilene, per valutare la tenuta della sutura vescicale
• washing addominale
• drenaggio laminare in cavità pelvica
• catetere vescicale a tre vie (tipo Dufour) per 15 giorni per lavaggi medicati

O’ Connor modificata: cistotomia posteriore, asportazione del tratto fistoloso con forbici, scollamento vescico-vaginale, colporafia, interposizione di mesh, chiusura breccia vescicale anteriore sede della fistola e sutura vescicale posteriore. 

TECNICA CHIRURGICA VAGINALE

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Postoperative care per tutti i tipi di intervento: terapia medica con antispastici per prevenire gli spasmi della vescica e antibiotici  del gruppo aminoglicosidici. Alle pazienti è consigliato l’astinenza dai rapporti sessuali per almeno 6 settimane dopo l’intervento. 

PROGNOSI – La chirurgia open è la misura correttiva più efficace con una percentuale di successo di circa il 90%. Il successo dell’intervento, indipendentemente dall’approccio chirurgico, è correlato all’osservanza di  alcuni concetti chiave di correttezza chirurgica tra cui l’eradicazione preventiva dell’infezione e flogosi locale; adeguata esposizione, rimozione completa del tratto fistoloso, mobilizzazione dei tessuti, suture a tenuta stagna e senza tensione, chiusura multistrati a linee non sovrapposte, emostasi meticolosa e drenaggio del tratto urinario, 

COMPLICAZIONI

La maggior parte degli AA. concordano sul fatto che la stragrande maggioranza delle VVF possono essere riparato con successo transvaginale.  Le percentuali di complicazioni sono più basse utilizzando tale tecnica e non la sovrapubica o la via lps.

La complicazione più frequente (10-30%) è la recidiva fistolosa. Si può cercare di gestirla ricorrendo alla barriera da inserire fra vescica e vagina e inserendo in vescica un catetere Dufour in continua per 3 o 4 settimane. In caso di insuccesso, un nuovo tentativo di ricostruzione è inevitabile. Le cause della recidiva possono attribuirsi a:

• insufficienti sbrigliamento del tessuto necrotico e cicatriziale
• eccessiva tensione delle suture
• chiusura inadeguata dello spazio vescico-vaginale
• tensione detrusoriale post-operatoria
• formazione di ascessi,
• inadeguata cicatrizzazione a causa di neoplasie del tratto uro-genitale
• danno indotto da radiazioni

Altre complicazioni:

• accorciamento vaginale
• lesioni ureterali
• stenosi ureterali
• ileo paralitico: dopo un approccio addominale, non è raro incontrare un significativo periodo di ileo paralitico, in particolare a seguito di una vasta mobilitazione omentale. 
• ritardo di cicatrizzazione ed infezioni della ferita si presentano più frequentemente dopo la riparazione della fistola per via transaddominale.
• Occlusione intestinale secondaria ad aderenze: è una tipico, anche se infrequente, complicanza della procedura transaddominale. Non si osserva mai  se si utilizza la tecnica transvaginale.

References: