Oncologia

Cancro ovarico – terapia chirurgica

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La terapia del ca. ovarico prevede un intervento chirurgico e chemioterapia in fase pre-operatoria per ridurre la massa tumorale e in fase post-chirurgica per evitare metastasi e nei casi di recidiva (1-3).

La chirurgia permette non solo la completa asportazione della neoplasia macroscopicamente evidente, ma consente di ottenere informazioni anatomo-chirurgiche dettagliate. Queste potranno fornire indicazioni utili alla selezione di pazienti sensibili a specifici trattamenti adiuvanti (5,6). 

Il trattamento del carcinoma ovarico rimane comunque di natura multidisciplinare. Anche la presenza dello psicologo nel team curante è fortemente raccomandata perché, tenendo conto dei bisogni complessivi della donna, migliora le opportunità di ripresa psicofisica (7-12).

Terapia chirurgica: il cancro ovarico agli   stadi I-II-III è operabile. L’intervento chirurgico  è associato con chemioterapia pre- o post-intervento. L’intervento chirurgico prevede prelievo del liquido peritoneale ed esame citologico estemporaneo (washing), isterectomia totale extra-fasciale per via addominale e  annessiectomia bilaterale con asportazione, ove possibile, di tutta la massa macroscopicamente visibile. E’ inoltre necessario procedere ad omentectomia infracolica  e linfadenectomia pelvica e para-aortica. Devono essere ispezionate le logge paracoliche. e praticate biopsie multiple del peritoneo data la comune derivazione di ovaio e peritoneo dall’epitelio celomatico embrionaleInfatti la carcinosi peritoneale è la principale e più frequente evoluzione del cancro dell’ovaio. E’ necessario inoltre esplorare tutto l’intestino, il fegato e la milza per scoprire eventuali metastasi (13-17).

Fino ad oggi si riteneva che le cellule mesoteliali, che rivestono gli organi della cavità addominale, fossero solo vittime ‘passive’ dei processi di metastatizzazione Uno studio pubblicato su Journal of Clinical Investigation rivela che le cellule mesoteliali hanno un ruolo attivo nell’attirare le metastasi di cancro dell’ovaio. le cellule mesoteliali umane secernono fibronectina, in presenza di cellule tumorali ovariche. Andando inoltre a studiare lo stroma tumorale di un centinaio di metastasi omentali, i ricercatori hanno evidenziato che la fibronectina risultava sempre iperepressa in queste pazienti. Gli stessi ricercatori hanno anche dimostrato che le cellule di tumore ovarico secernono TGF-beta1, che a sua volta attiva nelle cellule mesenchimali una via di segnale (la TGF-β receptor/RAC1/SMAD dipendente), in grado di facilitare un fenotipo mesenchimale e la upregulation della trascrizione della fibronectina. Bloccando con degli anticorpi la funzione alfa 5 o beta1-integrina, gli autori dello studio sono riusciti a ridurre la formazione di metastasi, in un modello preclinico di metastasi da carcinoma ovarico.

La terapia chirurgica “conservativa” può essere proposta a tutte le pazienti affette da  tumori ovarici al primo stadio, ma bisogna sempre tenere in considerazione che pazienti ad alto rischio (G2-3, istotipo a cellule chiare, stadio Ic) devono sempre essere sottoposte a chemioterapia postoperatoria adiuvante (63).Grado nucleare: E’ una valutazione basata sull’esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle dellovaio normale. Più elevato è il grado maggiore è l’aggressività del cancro.
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Nei casi di adenocarcinoma endometrioide dell’ovaio, come parte integrante del  management chirurgico dovrebbe essere eseguita di routine un’isteroscopia preliminare con biopsia endometriale, allo scopo di evidenziare l’eventuale presenza di un tumore sincrono dell’endometrio, descritto in circa il 25% dei casi (14-20).

Ca. ovarico avanzato: dalla completezza della rimozione dipende la sopravvivenza della paziente (65). Uno studio del Gynecologic Oncology Group ha dimostrato che le mediane di sopravvivenza, per pazienti con residuo tumore inferiore o uguale a 1 cm e di 2 cm  erano rispettivamente di 37 e 31 mesi, mentre con una malattia residua maggiore di 2 cm la sopravvivenza mediana scendeva a 21 mesi (66). Attualmente la citoriduzione si definisce ottimale quando il residuo tumore è ≤1 cm, in accordo con la definizione proposta dal Gynecologic Oncology Group nel 1986 (protocollo numero 97) (67). Tuttavia, in considerazione della diretta correlazione tra residuo tumore e sopravvivenza, l’obiettivo del chirurgo dovrebbe essere, ove possibile, quello di non lasciare malattia residua intraddominale.Nei casi nei quali non sia stato possible ottenere una citoriduzione ottimale al primo intervento senza progressione di malattia dopo i primi 3 cicli di chemioterapia è proponibile una strategia terapeutica innovativa definita “chirurgia di intervallo”. Questa deve essere intesa come procedura chirurgica con intenti citoriduttivi dopo trattamento chemioterapico di induzione (68,69). Un’ulteriore strategia terapeutica, che ha il suo razionale proprio nella chirurgia di intervallo  nell’esperienza retrospettiva non randomizzata di diversi gruppi europei e nordamericani, è rappresentata dalla cosiddetta chemioterapia neoadiuvante. Questa ha come obiettivo principale quello di ridurre la massa neoplastica nei tumori avanzati per diminuire il rischio di complicanze perioperatorie a parità di risultati terapeutici.Tale approccio è da considerarsi tuttora sperimentale.

Esame istopatologico estemporaneo: 
E’ raccomandato l’uso del criostato (maggiore maneggevolezza, sezioni più sottili 6-8 μ) e colorazione standard (ematossilina/eosina) o blu di toluidina. L’esame comprende le seguenti fasi:
  • esame macroscopico, con descrizione di forma, consistenza e dimensioni della neoformazione e del profilo e aspetto della capsula se presente (uniforme, liscia, presenza o meno di arborescenze sulla sua superficie e loro estensione);
  • descrizione della neoplasia al taglio, relativamente a colore, aspetto, presenza o meno di aree necrotiche ed emorragiche, se la neoformazione è solida. Se è parzialmente cistica o cistica in toto descrizione del contenuto e annotazione dell’eventuale presenza, sulla superficie interna, di macro o micro escrescenze;
  • campionatura mirata e multipla della lesione, assolutamente indispensabile, in particolare quando la diagnosi istologica intraoperatoria nei primi campioni non è di carcinoma franco, ma di tumore sieroso borderline (dai dati riportati in letteratura tali neoplasie hanno un’incidenza del 10% circa nell’ambito dei tumori epiteliali) oppure di tumori a istotipo diverso quali i mucinosi (struttura complessa), gli endometrioidi (eventuale presenza di aree di TMMM), eccetera.
Esame citodiagnostico estemporaneo:
Per apposizione sul pezzo, per agoaspirazione (59). ha scarso valore diagnostico in sede intraoperatoria poiché tali neoplasie sono, in genere, complesse. La citomorfologia può indicare grossolanamente se si è in presenza di una lesione benigna o maligna.Se non vi sono alternative a questa metodica, si raccomanda di eseguire gli strisci per apposizione mirata, dopo aver evidenziato le aree sospette (colorazione con blu di toluidina o ematossilina/eosina).
E’ indispensabile, inoltre, eseguire il prelievo del liquido di lavaggio peritoneale o ascitico (60-62) per la ricerca di eventuali cellule neoplastiche sempre prima di qualsiasi manovra chirurgica, in considerazione dell’importanza che tale reperto assume per la diagnosi definitiva nella stadiazione FIGO e TNM.

Lo stadio IV è inoperabile e la sola opportunità terapeutica è costituita dalla chemioterapia, ma esiste la possibilità di una chirurgia citoriduttiva con intenti curativi in casi selezionati.

TERAPIA ADIUVANTE:

  • Le donne affette da neoplasia epiteliale maligna dell’ovaio allo stadio FIGO Ia e Ib e istologia “favorevole” (istotipi non a cellule chiare, bene o moderatamente differenziati) non sembrano beneficiare di alcuna terapia adiuvante post-chirurgica. In tale gruppo di pazienti, infatti, la sopravvivenza libera da malattia è così alta dopo sola chirurgia (>90% a 6 anni) da non rendere necessaria l’adozione di un trattamento adiuvante (70).
  • donne affette da neoplasie allo stadio FIGO Ia e Ib e istologia “sfavorevole” (istotipi scarsamente differenziati o a cellule chiare) e quelle allo stadio Ic e II, sembrano beneficiare di un trattamento chemioterapico adiuvante post-chirurgico con platino. Quale sia il trattamento adiuvante ottimale per questo gruppo di pazienti ad alto rischio di recidiva (25-45%) è tutt’ora oggetto di discussione.

La chemioterapia

I disturbi della sessualità
La comparsa di problemi psicosessuali dopo una diagnosi tumorale, durante i trattamenti e dopo la fine dei trattamenti è frequente nei pazienti oncologici. Il calo del desiderio, la modificazione delle reazioni fisiche e le difficoltà di comunicazione all’interno della coppia sono comuni. Le donne che affrontano una diagnosi di tumore ginecologico sono a maggior ragione più vulnerabili.
Il trattamento chirurgico del carcinoma ovarico e le terapie oncologiche hanno dato un grosso contributo al miglioramento della sua prognosi.
Alcuni studi sembrano tuttavia indicare che le donne con un cancro alle ovaie hannouna frequenza di rapporti sessuali ridotta, una diminuzione del desiderio, un aumento della dispareunia e importanti problemi di immagine corporea (97).
Sentire compromessa l’integrità o il funzionamento del proprio corpo suscita un’inevitabile crisi emotiva e una crisi a livello dell’identità. Il partner stesso ha bisogno di tempo e di adeguato sostegno per fronteggiare insieme alla sua compagna questi cambiamenti.
Il calo o la scomparsa totale del desiderio sessuale, una modifica in senso negativo della risposta sessuale (fase dell’eccitamento, fase dell’orgasmo), un deterioramento della relazione con il proprio corpo e delle relazioni intime sono eventi frequenti, che determinano una riduzione dell’attività sessuale fino all’astinenza totale. Per di più, i pregiudizi e la stigmatizzazione associati al cancro influenzano ancora oggi la sessualità vissuta dalle pazienti e dai loro partner (98). La paura di una possibile trasmissione del cancro attraverso i rapporti, il timore di eventuali effetti negativi dell’attività sessuale sull’efficacia dei trattamenti, la convinzione che l’insorgenza del cancro possa essere legata a determinati comportamenti sessuali, sono argomenti che emergono nel corso dei colloqui con le pazienti (99).
Molte donne fanno fatica a percepirsi sessualmente attraenti, a percepire la propria sensualità e la propria vitalità dopo tali interventi e dopo l’evento-cancro stesso. Confrontando donne affette da carcinoma della mammella, da carcinoma ginecologico e donne sane, si è trovato che l’82% di quelle con carcinoma ginecologico ha una cattiva immagine corporea, contro il 38% delle donne sane e, sorprendentemente, il 31% delle donne con carcinoma della mammella (100).
La donna deve integrare i cambiamenti, riscoprire il rapporto con il proprio corpo e ricostruire la propria autostima. Deve imparare a vivere nuovamente il corpo come fonte di possibile piacere. Ciò richiede tempo e impegno e l’aiuto a percepire il più possibile la propria vitalità, a dispetto i cambiamenti fisici.
Sia da parte delle pazienti sia da parte del personale curante si osserva una grande difficoltà ad affrontare l’argomento. La propensione a mantenere la discrezione su questi temi da parte delle pazienti collude spesso con la tendenza dei medici a focalizzare ildiscorso solo sugli aspetti somatici della malattia.
Il supporto del team medico e psicologico ha tuttavia un ruolo fondamentale per quanto riguarda l’informazione. La donna ha bisogno di essere informata il più possibile sugli aiuti di tipo farmacologico e psicologico che possono sostenerla nell’affrontare gli eventuali problemi legati alla sfera sessuale.
Una particolare attenzione va dedicata alle donne più giovani, che passano da uno stato premenopausale allo stato di menopausa in maniera precipitosa e traumatica.
A differenza delle donne colpite da cancro al seno per le quali esistono da anni numerose associazioni che si occupano di offrire un sostegno psicoeducazionale e psicoterapeutico, le donne colpite da un tumore ginecologico non hanno a disposizione tali risorse e possono quindi essere considerate più a rischio di isolamento sociale.
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