Chirurgia, Mammella, Oncologia

Linfadenectomia ascellare

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Linfadenectomia ascellare

di Tatjana Volpicelli

La linfadenectomia ascellare (Axillary Lymph Node Dissection, ALND) è una procedura chirurgica fondamentale nel management delle lesioni maligne della mammella perchè i linfonodi ascellari sono le prime strutture interessate nella diffusione metastatica del cancro mammario. ALND è un intervento gravato da effetti secondari non trascurabili e la decisione di esequirla è sempre il risultato di scelte ponderate e sofferte basate su 

una serie di valutazioni oggettive e strumentali. Fra queste ultime grande importanza ha acquisito la biopsia del linfonodo sentinella (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB).   

Se viene eseguita una mastectomia per cancro mammario, è utile esaminare sempre il linfonodo sentinella alcuni giorni prima dell’intervento. Dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella. Se positivo, sarà obbligatoria  la linfadenectomia ascellare. Se il linfonodo sentinella è negativo si eviterà la linfadenectomia ascellare ed i possibili effetti negativi collaterali    (1-6). 

Cenni di anatomia – Il cavo ascellare è uno spazio quadrangolare delimitato superiormente dal bordo inferiore della vena ascellare, medialmente dal muscolo dentato, lateralmente dal m. grande dorsale, anteriormente dalla fascia clavi-pettorale e dai sottostanti muscoli grande e piccolo pettorale, posteriormente dai muscoli grande dorsale e sottoscapolare (17-23).  

Anche se non non esiste nessuna formazione anatomica che divide le linfoghiandole ascellari, scolasticamente esse sono suddivise in tre gruppi in base alla relazione con il muscolo piccolo pettorale: I° gruppo situato lateralmente al margine laterale del muscolo piccolo pettorale, circa 15 linfonodi; II° gruppo composto da 2-3 linfonodi nascosti dietro al muscolo piccolo pettorale; III° gruppo rappresentato dai linfonodi  posizionati medialmente al muscolo piccolo pettorale, in numero di 3-4 (17-22).

Tecnica  chirurgica Negli interventi conservativi la dissezione linfonodale viene praticata in continuità  con l’exeresi mammaria solo quando il tumore è situato al quadrante supero-esterno della mammella; in caso contrario si ricorre ad una incisione separata. Tutti i linfonodi sospetti e il grasso che li circonda dovrebbero essere rimossi ed una buon risultato dovrebbe comprendere almeno 10 linfonodi. Il m. piccolo pettorale può essere aperto o sezionato se necessario per rimuovere tutti i linfonodi sospetti. I nervi toracico lungo, il toraco-dorsale e il nervo pettorale mediale devono essere identificati e preservati a meno che non siano grossolanamente coinvolti dal tumore. Antibiotico-terapia sistemica è consigliabile come profilassi antisettica. (7-16). L’intervento è praticato in anestesia generale.

 Complicanze della linfadenectomia:

  •  linfedema dell’arto superiore omolaterale, legato alla disconnessione e interruzione delle vie linfatiche in seguito all’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze più frequenti e più temute dello svuotamento ascellare. La sua gravità è correlata al numero di linfonodi asportati. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte a linfadenectomia ascellare è del 10% circa. Un linfedema non correttamente trattato può andare incontro da un processo di cronicizzazione per fenomeni di fibrosi tessutale e favorire i processi infettivi e flogistici locali.  Per contrastare il linfedema è utile praticare in un primo momento il bendaggio compressivo  e successivamente il bendaggio graduato e gli esercizi fisici. Utile anche uno stile di vita adeguato.

                 a) BENDAGGIO COMPRESSIVO: ha la funzione di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risultati del drenaggio linfatico. Il vantaggio della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.

              b) MANICOTTO A COMPRESSIONE GRADUATA: Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.

                   c) ESERCIZI:

              – in posizione supina  intrecciare le mani davanti all’addome, alzare le braccia coi gomiti estesi cercando di raggiungere gradatamente il cuscino. 

          – Abbassare tenendo le mani intrecciate. Braccia lungo i fianchi, mani a pugno. Alzare le braccia parallele fino all’altezza delle spalle aprendo e chiudendo i pugni. Abbassare nello stesso modo.  

      – Prendersi i gomiti o gli avambracci con le mani. Alzare le braccia fino ad arrivare gradatamente sul capo. Abbassare tenendo allacciate le braccia.

                – all’inpiedi e a braccia aperte: Descrivere dei cerchi nell’aria progressivamente più ampi con entrambe le braccia estese. Ruotare dal davanti al dietro.

                d) life style: • Praticare quotidianamente un’attività fisica aerobica  (cammino, jogging moderato, bicicletta, nuoto)• Evitare il sovrappeso. • Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di proteine animali. • Utilizzare una dieta iposodica.

  •  Sieroma: raccolta sierosa sottocutanea in corrispondenza della cicatrice chirurgica
  • Limitazione funzionale dell’arto superiore omolaterale: rigidità, edema, pesantezza e parestesia dell’arto, sensazione di bruciore o formicolii, 
  • difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare, della spalla e del collo: utili massaggio shatsu  ed esercizi

           – esercizi per la spalla: in posizione seduta e braccia rilassate lungo i fianchi; Alzare entrambe le spalle come per avvicinarle alle orecchie. Abbassare dolcemente.

                  – esercizi per il collo:  flettere lentamente il capo in avanti, raddrizzare poi estenderlo verso dietro. Ruotare il capo verso  destra mantenendo il mento parallelo alla spalla. Riportare al centro e ruotare a sinistra. 

              – Inclinare il capo a destra (avvicinare l’orecchio destro alla spalla destra evitando che questa si innalzi). Riportare verso il centro e ripetere a sinistra.  

              – Compiere lentamente un movimento di circonduzione prima da destra verso sinistra, poi nel verso contrario.

  • Ecchimosi
  • Infezioni
  • dolore cronico collegato al linfedema e ai danni riportati dai nervi del braccio: per attenuare il dolore è utile sdraiarsi in posizione supina e  “sostenere il braccio” a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace, come se si reggesse un libro sotto l’ascella.  Oppure in decubito laterale sul lato non operato e tenere il braccio del lato operato appoggiato sul proprio fianco o su di un cuscino piegato in due in modo di avere la mano a livello più alto della spalla. Oppure, seduta in poltrona dotata di comodi ed ampi braccioli e tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in scarico sul bracciolo della poltrona. Oppure, in posizione eretta,  tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco  e la mano in tasca per alleggerire la spalla dal peso del braccio; durante il cammino può conservarsi questa posizione oppure ci si può limitare a fa oscillare entrambe le braccia. Alternare gli esercizi suddetti con respirazione addominale ed esercizi di relax.
  • la linfosclerosi o sindrome ascellare web (Axillary Web Syndrome, WAS): è una patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare. 

E’ caratterizzata dalla formazione di cordoncini fibrosi cicatriziali  sottocutanei che si sviluppano come esiti di processi flogistici accanto o dentro i dotti linfatici dall’ascella al gomito e talora fino al polso.

Talvolta è possibile non osservare tali formazioni a corda ma la paziente avverte dolore e rigidità dell’arto con limitazione dei movimenti.

Può essere un fattore predisponente al linfedema. 

 

Dr. Tatjana Volpicelli

Bibliografia:

  1. Pencavel TD, Hayes A: Breast sarcoma – a review of diagnosis and management
  2. A.M. Pluchinotta et al.: “Iconografia e metodologia clinica delle lesioni mammarie”, Edizioni Sorbona 1994.
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