Epidemiologia, indicazioni e rischi del taglio cesareo

Nel 19° secolo la mortalità materna per TC era dell’85%; nel 20° secolo invece essa è crollata all’1‰ (13). Le complicazioni da Taglio Cesareo sono elencate nella tabella 2.

Sindrome aorto-cavale: Il decubito dorsale provoca una compressione del feto sull’aorta e soprattutto sulla cava che porta ad una diminuzione del debito cardiaco del 30-50%. Ciò conduce a ipotensione compensata da da un aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze arteriolari. Ma nel 10% circa delle pazienti si assiste ad una ipotensione arteriosa, bradicardia, vasodilatazione periferica e  shock.. Si può prevenire mettendo un cuscino sotto il fianco destro o ruotando leggermente la paziente a sinistra (18).

Sindrome aorto-cavale

Problemi respiratori: molti AA. concordemente hanno riscontrato nei neonati da ECD una   percentuale di morbilità respiratoria 7 volte più alta rispetto ai neonati da parto naturale (26-29). In neonati a termine, la difficoltà respiratoria più frequente è la tachipnea transitoria del neonato (TTN), ma può presentarsi come sindrome da distress respiratorio (RDS) e l’ipertensione polmonare persistente (PPH) (30,31).  Nel EDC il rischio di morbilità respiratoria nei neonati a termine diminuisce con l’avanzare dell’epoca gestazionale: a 37 settimane incidenza del 10% vs 2% dei neonati da parto spontaneo vaginale; a 40 settimane di gestazione le percentuali di patologia respiratoria sono  del 1.5% e sono uguali sia per il parto vaginale che per EDC (32).

I meccanismi fisiopatologici proposti per spiegare l’associazione tra il parto cesareo e morbilità respiratoria includono;

1.  prematurità iatrogena con deficit di surfattante (33-38): poiché gli alveoli polmonari fetali sono ripieni di liquido, la tensione superficiale non rappresenta un problema per i movimenti respiratori fetali. A seguito del primo respiro, dopo la nascita, gli alveoli contengono aria e si formano allora interfacce aria/liquido, poiché uno strato di liquido riveste la superficie alveolare. Al momento del primo respiro, il surfactante polmonare viene normalmente secreto in questo strato di liquido; in caso contrario, un’eccessiva tensione superficiale determinerebbe un collasso alveolare (atelettasia) e incrementerebbe notevolmente il lavoro respiratorio. Il surfactante polmonare (una complessa miscela costituita da fosfolipidi, inclusi fosfatidilcolina, fosfatidilglicerolo, fosfatidilinositolo, grassi neutri e tre proteine attive di superficie) è in gran parte contenuto in inclusioni lamellari negli pneumociti di tipo II ed è rilasciato in grandi quantità al momento del primo atto respiratorio.
2. attenuazione del surge di catecolamine nel feto durante il travaglio (39.40); I livelli fetali di adrenalina e noradrenalina aumentano durante il travaglio e incrementano l’assorbimento attivo di sodio e acqua, attraverso l’epitelio respiratorio, mediante i canali epiteliali del sodio.
3. mancata espressione del liquido interstiziale polmonare e del liquido alveolare a causa del mancato travaglio e della mancata compressione toracica che avviene durante il passaggio transvaginale (sindrome del polmone umido) (57).
4. Mancato rimbalzo elastico delle costole al momento della nascita che invece si verifica nel parto vaginale al momento dell’espulsione del torace.

La radiografia del torace mostra polmoni iperespansi con rinforzo della trama perilare, conferendo ai margini cardiaci un aspetto irsuto, mentre la periferia polmonare è pulita. Alcuni AA. hanno riportano una diminuzione della morbilità respiratoria se il parto cesareo viene eseguito dopo l’inizio del travaglio (40-42).

Danni neurologici: I primi sostenitori del parto cesareo elettivo (ECD) propugnavano l’ipotesi che la tecnica cesarea, meno traumatica del parto vaginale, faceva diminuire il rischio di lesione neurologica e cerebrale intrapartum (43). Encefalopatia neonatale è una sindrome clinica  caratterizzata da un livello di coscienza alterato, anormale tono muscolare e dei riflessi, difficoltà respiratoria (43). Un neonato con encefalopatia neonatale può o non può sviluppare un danno neurologico permanente come la paralisi cerebrale. Ma nonostante il consistente aumento della percentuale di parto cesareo, i tassi di paralisi cerebrale nei neonati a termine  non sono diminuiti (44) a sostegno della convinzione ormai largamente diffusa che solo una piccola percentuale di encefalopatia (10% circa) nei  neonati sono riconducibili ad ipossia intrapartum e sono suscettibili di prevenzione (45.46).

Emorragia intracranica:  la modalità del parto può essere programmata per influenzare i tassi di emorragia intracranica nei neonati: emorragia subdurale o cerebrale, intraventricolare, e subaracnoidea. Towner e colleghi hanno condotto una grande retrospettiva di oltre 583.000 nascite di neonati 2500-4000 grammi di donne nullipare in California, e hanno trovato un tasso combinato di emorragia intracranica del 0,4% tra i parti vaginali operativi, 0,1% nei T.C. in travaglio e 0,05% in parti cesarei senza travaglio e nei parti vaginali spontanei. Quindi il rischio di emorragia cerebrale aumenta significativamente nel parto vaginale operativo e cesareo durante il travaglio (47). 

Lacerazioni fetali che i neonati da cesareo sono a rischio di lacerazione da strumenti taglienti è intuitivo. Le lacerazioni fetali si verificano con una percentuale dello 0,1-3,1% dei parti cesarei. Il rischio di lacerazione del feto è maggiore durante l’estrazione (5,3%) e nei tagli cesarei di urgenza (1,8%) rispetto a cesarei elettivi non in  travaglio (1,0%) (48,52). Altri fattori di rischio per  lacerazioni fetali durante il T.C. sono la presentazione anomala 49,50 e la rottura delle membrane (49-52).  Le lacerazioni verificatesi durante il cesareo elettivo sono generalmente lievi e raramente richiedono un trattamento oltre all’applicazione di un cerotto sterile (48-52). 

Conclusioni:  i dati esistenti suggeriscono che il parto cesareo elettivo è associata con un maggior rischio di morbilità respiratoria neonatale e  lacerazioni fetali. Diminuzione delle percentuali di lesioni del plesso brachiale, sepsi neonatale, emorragia intracranica, asfissia durante il parto, e di encefalopatia neonatale.

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 Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

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