Gravidanza

Rosolia in gravidanza

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Linfezione rubeolica, nonostante la disponibilità del vaccino specifico dal 1960, è ancora oggi una delle più gravi complicazioni della gravidanza perchè, se contratta   nel primo trimestre di gravidanza e specialmente nelle prime settimane,  quasi sempre determina gravi malformazioni fetali, morte fetale endouterina con una percentuale del 7.7% ed aborto spontaneo (1). Il rischio di malformazioni fetali progressivamente diminuisce fino ad azzerarsi dopo la 20ª settimana di gestazione perchè la placenta costituisce una valida barriera contro la trasmissione del virus dalla madre al feto. Nel III° trimestre, in caso di infezione materna da rubeovirus, si può avere un’infezione placentare ma non trasmissione al feto.
La rosolia è una malattia esantematica determinata da un RNA virus, il rubeovirus della famiglia dei Togavirus. Ha un’incubazione di 2-3 settimane prima della comparsa dell’esantema. La trasmissione della malattia avviene esclusivamente per contagio diretto, tramite le goccioline salivari di Flϋgge, dalla persona malata alla gestante. Le persone affette da rosolia possono trasmettere l’infezione da 10 giorni prima della comparsa dell’esantema a 15 giorni dopo l’eruzione esantematica. Le manifestazioni cliniche della malattia in gravidanza sono simili a quelle presenti nelle donne non gravide: decorso benigno con comparsa di esantema fugace e febbre modesta dopo un periodo di incubazione di 10-12 giorni. Siccome la sintomatologia è aleatoria, scarsamente specifica e talvolta assente, la diagnosi di rosolia si ottiene solo con il
dosaggio quantitativo e qualitativo  delle immunoglobuline specifiche (IgG, IgM e IgA) nel sangue materno e dall’avidity test (le IgG nella fase acuta dell’infezione hanno una ridotta avidità).
Complicazioni – Le più gravi complicanze si verificano, in gestanti non immunizzate per la rosolia, nel 1° trimestre di gravidanza:
1) L’aborto si verifica a volte nella fase acuta  della malattia, altre volte più tardivamente con l’espulsione di un feto morto e macerato.
2) Le malformazioni fetali più frequenti sono: sordità  (anomalie del dotto cocleare), i difetti oculari (cataratta, microftalmo, glaucoma), le anomalie cardiache (pervietà del dotto arterioso), la microcefalia. Viene infatti definita come Sindrome della rosolia la triade costituita da sordità, difetti oculari (cataratta, glaucoma, cecità completa) (4)  ed anomalie cardiache congenite oltre a IUGR, ritardo mentale, autismo, diabete giovanile.
Management diagnostico-terapeutico in caso di contatto fra donna portatrice di gravidanza al 1° trimestre e persona con infezione rubeolica in atto:
1) La gestante ha già fatto in precedenza la determinazione delle IgG specifiche antirosolia che sono risultate presenti. In questo caso il prodotto del concepimento non corre rischi malformativi anche se sono stati osservati  casi rari di rosolia congenita in neonati da madri immunizzate, evidentemente per reinfezione in gravidanza. Bassi livelli sierici di IgM possono comparire in caso di reinfezione.
2) La gestante non ha fatto in precedenza gli esami per la ricerca degli Ac antirosolia o  gli anticorpi sono del tutto assenti. In questo caso esistono due possibilità di intervento:
  • a) ricercare, non oltre i 7 giorni dal presunto contatto, le immunoglobine specifiche  IgG ed IgM.  Le IgM in grado elevato si evidenziano solo in caso di primo contagio, durano qualche settimana e poi scompaiono, mentre la IgG si formano anch’esse al primo impatto con il virus ma restano per molti anni in circolo; le IgG conferiscono l’immunità ed impediscono la fase viremica della malattia responsabile delle malformazioni fetali. Quindi in caso di assenza di IgM il feto non corre rischi. Bassi livelli sierici di IgM possono comparire in caso di reinfezione. Per la possibilità di falsi positivi e falsi negativi è sempre opportuno un follow-up clinico e biochimico accurato a medio-lungo termine. La diagnosi prenatale è possibile dalla 20ª settimana con la ricerca del genoma virale su liquido amniotico mediante tecnica PCR. Dalla 20ª-22ª settimana è possibile inoltre effettuare il dosaggio di IgM ed IgG specifiche nel sangue fetale prelevato dal funicolo. Nel caso di sospetta/accertata infezione primaria in gravidanza, è indicato un accurato monitoraggio ecografico della morfologia fetale ed una ecocardiografia fetale. Va ricordato che non tutte le anomalie correlate all’infezione fetale possono essere riscontrate mediante ecografia.
  • b) Immunoprofilassi aspecifica: somministrazione di γ-globuline aspecifiche, ad effetto protettivo incerto
Profilassi:
* Vaccino specifico con virus vivi attenuati è l’unica strategia efficace per prevenire la Sindrome della Rosolia Congenita. Vaccinazione non obbligatoria ma altamente consigliata, e gratuita,  alle  bambine in pubertà ed alle giovani donne, non gravide, ad alto rischio di contagio, soprattutto donne che lavorano a contatto di bambini in età prescolare (2). La strategia attuale  è dunque quella di vaccinare tutti i bambini nel secondo anno di vita con il vaccino trivalente, contro morbillo, parotite e rosolia, di somministrarne una seconda dose entro i 5-6 anni di età. Contemporaneamente, è indispensabile vaccinare tutte le ragazze e le donne che non sono state vaccinate da bambine.
L’Advisory Committee on Immunization Practices (1994) raccomanda di somministrare dopo il parto di routine il vaccino antirosolia a tutte le donne recettive allo scopo di evitare, in una gravidanza successiva, le conseguenze di un’eventuale infezione rubeolica. Come per tutti vaccini vivi attenuati, la vaccinazione non viene praticata negli individui con deficit immunitario o sotto terapia immunosoppressiva (corticoidi, antineoplastici, antirigetto). Il vaccino è invece consigliato alle persone infette da HIV che non hanno sviluppato Aids.
*
*Preconceptional counselling: permette alle donne non immuni di evitare luoghi affollati specialmente se frequentati da bambini in età pre-scolare.
ROSOLIA CONGENITA: in Italia si segnalano circa 100  casi/anno  di neonati affetti da rosolia congenita (SRC, Sindrome della Rosolia Congenita). Ma tale dato va rivisto al rialzo per la scarsa e fugace sintomatologia della malattia. Nei casi asintomatici la diagnosi di certezza va posta con il dosaggio delle IgM spcifiche che si ritroveranno in circolo perchè  nella SCR  il virus viene messo in circolazione per lunghi periodi di tempo invece dei 7-10 giorni caratteristici della malattia acquisita dopo la nascita. Il periodo di contagio quindi può durare anche mesi o addirittura più di un anno, con una potenzialità infettiva molto elevata che richiede l’isolamento, sia durante il ricovero nella nursery che al ritorno a casa.
¾ dei bambini affetti da rosolia congenita sono asintomatici alla nascita e solo successivamente presenteranno delle sequele.  I sintomi più noti della rosolia congenita sono sordità, malformazioni dell’occhio, del cuore e del sistema nervoso centrale. Tre quarti dei bambini presentano sordità di tipo neurosensoriale, spesso bilaterale; questo sintomo può rappresentare l’unica sequela.  Il 50% dei neonati sintomatici presenta basso peso alla nascita in rapporto all’epoca gestazionale  e continua a presentare un ritardo di crescita anche successivamente (3).  Il 35%  dei neonati affetti da SRC spesso presentano trombocitopenia, petecchie e porpora, anemia emolitica, epatite, ittero ed epatosplenomegalia. In caso di SRC anche sospetta occorre una precisa prograazione di controlli a medio e lungo termine per valutare la funzionalità uditiva, visiva e cardiologica. Tentativi di trattamento della SRC con vari farmaci (interferon, amantidina, isoprinosina) non hanno mostrato un’effettiva utilità.
References:
1.G. Noia, L. Masini1, M. De Santis, M. Scavo, F. Pomini, R. Grillo, P. Cattani, O. Ranno, A. Caruso and S. Mancuso: “Fetal Infection from Rubeovirus or Cytomegalovirus: Correlation Among Maternal Serological Profiles, Invasive Diagnostic Procedures, and Long-Term Follow-up”. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine; 1998, Vol. 7, n°1, Pages 36-42
2. Morales-Suárez-Varela, Maria, Kaerlev Linda, Zhu Jin Liang, Llopis-González Agustín, Gimeno-Clemente Natalia, Nohr Ellen A, Bonde Jens P, Olsen Jorn: “Risk of infection and adverse outcomes among pregnant working women in selected occupational groups: A study in the Danish National Birth Cohort”. Environ Health. 2010; 9: 70.
3.Resnik R. “Intrauterine growth restriction”. Obstet Gynecol. 2002;99:490–496. doi: 10.1016/S0029-7844(01)01780-X.[PubMed] [Cross Ref]
4.Mets MB. Eye manifestations of intrauterine infections. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14:521–531. doi: 10.1016/S0896-1549(05)70250-9.[PubMed] [Cross Ref]

4 Comments

  1. Carmine

    Buonasera dottore, non avevo ancora visto la sua risposta fino ad oggi è mi scuso per questo. Mia miglia ha effettuato nuovamente il test il 22/05/2014. L abbiamo ritirato oggi ed i valori igg sono maggiori a 350 mentre le igm ancora debolmente positive, con una nota: situazione sierologica immodificata rispetto al precedente controllo permanenza di igm da infezione recente. Questa volta è stato fatto in più il test di avidità con valore 89% con nota avidità alta. Cosa ne pensa?

    • dottvolpicelli

      sicuramente si è trattato di un’infezione rubeolica ad alta carica virale. Guardandola in positivo: non ci dovremo più preoccupare del rubeovirus per le future gravidanze!
      Saluti
      dr. Vincenzo Volpicelli

  2. Carmine

    Buonasera, mia moglie ha avuto un aborto interno all ottava settimana. Il 28 febbraio di quest anno ha effettuato le analisi del sangue subito dopo aver saputo di essere in gravidanza. I valori di igm anti rosolia era di 263 e quello di igm debolmente positivo. Il 27 marzo ripete l esame con valori igg 343 e igm debolmente positivi. Il 27 aprile ripete l esame con valori igg di 316 e igm debolmente positivi con indicazione di quadro siero logico non modificato rispetto al precedente. Potreste spiegarci come vanno interpretati questi valori e se ci potrebbe essere problemi per un altra gravidanza?
    Distinti saluti.
    Carmine

    • dottvolpicelli

      Carissimo Carmine,

      L‘infezione rubeolica, nonostante la disponibilità del vaccino specifico dal 1960, è ancora oggi una delle più gravi complicazioni della gravidanza perchè, se contratta nel primo trimestre di gravidanza e specialmente nelle prime settimane, quasi sempre determina gravi malformazioni fetali, morte fetale endouterina con una percentuale del 7.7% ed aborto spontaneo.

      Il rischio di malformazioni fetali progressivamente diminuisce fino ad azzerarsi dopo la 20ª settimana di gestazione perchè la placenta costituisce una valida barriera contro la trasmissione del virus dalla madre al feto. Nel III° trimestre, in caso di infezione materna da rubeovirus, si può avere un’infezione placentare ma non trasmissione al feto.

      Le malformazioni fetali più frequenti sono: sordità (anomalie del dotto cocleare), i difetti oculari (cataratta, microftalmo, glaucoma), le anomalie cardiache (pervietà del dotto arterioso), la microcefalia. Viene infatti definita come Sindrome della rosolia la triade costituita da sordità, difetti oculari (cataratta, glaucoma, cecità completa) (4) ed anomalie cardiache congenite oltre a ritardo mentale, autismo, diabete giovanile.

      La rosolia è una malattia esantematica determinata da un RNA virus, il rubeovirus della famiglia dei Togavirus. Ha un’incubazione di 2-3 settimane prima della comparsa dell’esantema. La trasmissione della malattia avviene esclusivamente per contagio diretto, tramite le goccioline salivari di Flϋgge, dalla persona malata alla gestante. Le persone affette da rosolia possono trasmettere l’infezione da 10 giorni prima della comparsa dell’esantema a 15 giorni dopo l’eruzione esantematica. Le manifestazioni cliniche della malattia in gravidanza sono simili a quelle presenti nelle donne non gravide: decorso benigno con comparsa di esantema fugace e febbre modesta dopo un periodo di incubazione di 10-12 giorni. Siccome la sintomatologia è aleatoria, scarsamente specifica e talvolta assente, la diagnosi di rosolia si ottiene solo con la determinazione delle IgG e IgM antirosolia.

      Purtroppo nel tuo messaggio c’è un errore di trasmissione: “Il 28 febbraio di quest anno ha effettuato le analisi del sangue subito dopo aver saputo di essere in gravidanza. I valori di igm anti rosolia era di 263 e quello di igm debolmente positivo”. Ripeti due volte IgM! e non è possibile.

      Ipotizzando, come penso, che il valore 263 si riferisca alle IgG devo dedurre che tua moglie era, ed è, immunizzata contro il virus della rosolia e abbia contratto una reinfezione da contatto con persone affette da rosolia. Le gravide che hanno già subito un’infezione da rosolia sviluppano anticorpi (IgG) che le proteggono in caso di reinfezione per quanto riguarda le gravi malformazioni fetali, anche se sono stati iportati casi di neonati con rosolia congenita.

      Se invece i primi valori di 263 si riferiscono al dosaggio delle IgM dobbiamo concludere che la Signora non era immunizzata ed è stata colpita per la prima volta nella sua vita da infezione rubeolica nelle prime settimane di gravidanza.

      Il palinsesto delle immunoglobuline anti-rosolia presenta un notevole innalzamento dei valori di IgM solo nella prima infezione da rosolia e modesti rialzi sierici nelle reinfezioni. Invece le IgG si evidenziano dopo alcuni giorni dall’infezione e si mantengono su valori alti costantemente per tutta la vita. I valori da te presentati (correggendo l’errore di digitazione) sono normali. Le IgG indicano un’infezione pregressa e non proteggono dalle reinfezioni ma proteggono dalle complicanze relative all’infezione rubeolica soprattutto a carico del feto.

      Per un’altra gravidanza consiglio alla tua Signora di non frequentare nel 1° trimestre di gravidanza luoghi affollati come cinema e teatri e di limitare il contatto con bambini in età scolare soprattutto se febbricitanti o con rash cutanei. In caso di contatto con persone affette da rosolia è necessario effettuare il dosaggio sierico di IgG e IgM antirosolia; in caso di IgM negative non occorrono altri esami. Con IgM anche debolmente positive occorre effettuare un’ecografia “strutturale” alla quattordicesima e diciottesima settimana e stabilire con il ginecologo l’eventualità di villocentesi, amniocentesi e cordocentesi.

      Sempre a disposizione
      Cordialmente
      Dr. Vincenzo Volpicelli

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