Home Gravidanza Placenta accreta

Placenta accreta

Da dottvolpicelli

Placenta accreta: è un’anomalia di inserzione della placenta con invasione dei villi coriali  nella muscolatura uterina. L’invasione miometriale avviene superficialmente (placenta accreta 75%), parzialmente nel miometrio (placenta increta 15%) oppure invadere completamente lo strato miometriale fino alla sierosa (placenta percreta 10%), cosicché‚ la placenta è incapace di staccarsi dopo l’espulsione del feto. Ciò si manifesta con una continua emorragia dopo il parto (1-3).

Epidemiologia – Una volta evento raro, la placenta accreta sta diventando una complicazione sempre più frequente della gravidanza (1/1000), principalmente a causa del crescente tasso di parto cesareo negli ultimi 50 anni (4-6).

Eziologia della placenta accreta: La causa specifica della placenta accreta è sconosciuta, ma sicuramente è correlata a pregresse placente previe e tagli cesarei pregressi. Ovviamente una placenta accreta pregressa trattata in modo conservativo costituisce il maggiore (80%) fattore di rischio per una nuova placenta accreta. La placenta  accreta è presente nel 5-​​10% delle donne con placenta previa pregressa,  nel 40-60% di gravide con 2-3 tagli cesarei pregressi e nell’80% di pazienti con >3 TC  pregressi o 2 TC e placenta previa. Altri fattori di rischio sono miomi sottomucosi, pregressi curetages della cavità uterina, IVG, Sindrome di Asherman, età materna avanzata, multiparità, fumo e ipertensione cronica (7-11).

Patogenesi: come osservato in corso di isterectomia post-partum, la placenta accreta si sviluppa su aree endometriali prive di mucosa per pregressi interventi o patologie destruenti. Non si tratta solo di un semplice fattore di protezione meccanica; la decidua sviluppa fattori che moderano l’eccessiva attività invasiva del sinciziotrofoblasto  (1-4,45,46).  

DIAGNOSI  È importante diagnosticare tempestivamente la patologica aderenza placentare e prevenirne le complicanze prima del terzo trimestre

USG: la scansione ecografica rappresenta la scelta di prima istanza per la diagnosi di placenta accreta. La USG possiede una sensibilità del 90% ed una specificità del 96%. Già nel primo trimestre, in una donna con pregresso TC, il riscontro di un sacco gestazionale impiantato in sede istmica o anormalmente aderente alla cicatrice uterina, deve far sospettare una Cesarean Scar Pregnancy (CSP) o il rischio di una successiva placenta accreta. Nel I° trimestre (<8 settimane) la scansione ecografica  rivela la presenza di un sacco gestazionale triangolare che riempie la “nicchia” della cicatricee una riduzione di spessore (1-3 mm) del miometrio tra la camera gestazionale e la vescica ed è  presente una ricca vascolarizzazione nel sito della cicatrice da TC. 

Nel terzo trimestre si evidenziano molteplici anomali lacune vascolari all’interno della placenta (swiss cheese) e, nella zona di inserzione placentare, soluzione di continuità della parete uterina,  mancanza o irregolarità del tratto ipoecogeno (clear space) retroplacentare (segno non specifico, presente anche in placentazione normale), assottigliamento o disorganizzazione dell’interfaccia iperecogena vescica-sierosa uterina (bladder line); aumento della vascolarizzazione dell’interfaccia sierosa uterina-vescica ed eventuali focali masse esofitiche che invadono la vescica.  La visualizzazione   all’ecodoppler  3D di numerosi vasi  coinvolgenti la giunzione sierosa uterina-vescica rappresentano il miglior singolo criterio per la diagnosi di placenta accreta, con una sensibilità del 97% e una specificità del 92% (19-25).

RMN: Il ruolo della RMN è dibattuto poiché è una  metodica più costosa dell’ecografia, necessita sia di esperienza che di competenza specifica nella valutazione dell’anomala invasione placentare e sensibilità e specificità ottenibili sono comparabili a quelle dell’Ecografia (17,18).  I reperti di risonanza magnetica considerati sospetti per la presenza di placenta accreta comprendono:
• “Bulging” uterino (rigonfiamento)
• Intensità di segnale eterogenea all’interno della placenta
•Bande scure intraplacentari nelle immagini pesate in T-2. La RMN deve essere presa in considerazione per valutare la profondità e la topografia dell’invasione placentare soprattutto se è prevista l’isterectomia e si sospetta un’invasione laterale.  Questo può aiutare a personalizzare l’approccio chirurgico e a predire le complicanze perioperatorie.  La RMN è capace di valutare in modo affidabile la profondità e la topografia dell’invasione placentare soprattutto in caso di inserzione posteriore
.

Puntura del Douglas per evidenziare la presenza di sangue nel cavo.

Elevati livelli  di α-fetoproteina e gonadotropina corionica (HCG)  nel plasma materno.

Esame istologico – La diagnosi definitiva di placenta accreta di solito si ottiene dopo il parto su campioni di isterectomia che mostrano un’area con villi corionici a diretto contatto con il miometrio o intramuscolari e l’assenza di decidua.

Sintomatologia:  perdite ematiche durante il terzo trimestre può essere un segnale di avvertimento e, quando si verifica, comunemente sopravviene  un parto prematuro.

Complicanze: 

  • Lesione di  intestino, vescica, ureteri e strutture neurovascolari localizzate nel retroperitoneo e nelle zone laterali della pelvi, a causa dell’impianto placentare e della sua successiva rimozione;
  • Sanguinamento postoperatorio che richiede un nuovo intervento chirurgico;
  • Embolia amniotica;
  • Complicanze iatrogene: CID,  danno polmonare associata a trasfusione, sindrome da distress respiratorio acuto, e alterazioni elettrolitiche causate dalla trasfusione di grandi volumi di derivati del sangue, cristalloidi, e altri espansori del volume plasmatico;
  • Tromboembolia post-operatoria, infezione, insufficienza d’organo multisistemica e morte materna.

L’esatta incidenza della mortalità materna correlata alla placenta accreta e alle sue complicanze è sconosciuta, ma è certamente significativa, specialmente se è coinvolta la vescica (26-31).

Trattamento della placenta accreta: In caso di prematurità, verranno utilizzati farmaci tocolitici e riposo assoluto a letto. Se il feto ha raggiunto una buona maturità polmonare (>34 settimane) si procede a taglio cesareo con adeguata scorta di sangue e team operatorio comprendente chirurgo intestinale ed urologo per eventuali complicanze specifiche. E’ richiesta inoltre la presenza di un esperto neonatologo e la disponibilità di un posto in terapia intensiva per la madre e TIN per il neonato. L’anestesia generale può essere la scelta più appropriata, compresi i casi in cui è prevista un’emorragia grave. Occorre creare un accesso venoso centrale per consentire una rapida infusione di liquidi e di sangue, dispositivi di infusione e aspirazione ad alta portata, capacità di monitoraggio emodinamico (accesso arterioso e venoso centrale e periferico).  Il posizionamento pre-operatorio degli stent uretrali può aiutare a ridurre il rischio di lesioni uretrali. La gestione conservativa, che include un taglio cesareo senza isterectomia, è proposta da alcuni AA. in casi selettivi per preservare la fertilità. L’idea primaria della gestione conservativa è quella di lasciare l’intera placenta o solo la parte che è aderente al miometrio in situ e preservare l’utero.

Durante la fase di secondamento, c’è una considerevole difficoltà nella rimozione manuale della placenta, particolarmente nelle placenta percreta ed increta.  L’iniezione di 10 UI di ossitocina nel cordone ombelicale mediante catetere accelera il secondamento e fa diminuire la necessità di ricorrere al secondamento manuale.  Altre preoccupazioni riguardano il danneggiamento dell’utero o di altri organi viciniori soprattutto in caso di placenta percreta durante la rimozione della placenta. L’isterectomia è un intervento terapeutico comune, obbligatorio in caso di placenta percreta, ma i risultati implicano la perdita dell’utero e la capacità di concepire (32-44).

L’attuale comprensione dei meccanismi della coagulopatia acuta ha messo in dubbio le attuali linee guida trasfusionali, portando a una tendenza ad applicare protocolli trasfusionali massivi basati sulla rianimazione emostatica. Gli ostetrici dovrebbero avere familiarità con gli attuali protocolli trasfusionali, poiché si prevede che l’incidenza di accretismo placentare aumenterà in futuro (12-16).

 

References:

  1. Testut L. et Latarjet A.: “Traitè d’anatomie humaine”. G. Doin & CIE Editeurs;1949.
  2. Neil M. GudeClaire T. RobertsBill KalionisRoger G. King: “Growth and function of the normal human placenta” Thrombosis Research. Volume 114, Issues 5–6, 2004, Pages 397–407
  3. Xiong J, Stehle T, Diefenbach B, Zhang R, Dunker R, Scott D et al. (2001). “Crystal structure of the extracellular segment of integrin alpha Vbeta3”Science 294 (5541): 339–45
  4. Leeflang, MMDeeks, JJGatsonis, CBossuyt PM; Cochrane Diagnostic Test Accuracy Working Group. Systematic reviews of diagnostic test accuracyAnn Intern Med 2008149889– 897.
  5. Baughman, WCCorteville, JEShah, RRPlacenta accreta: spectrum of US and MR imaging findingsRadiographics 2008281905– 1916.
  6.  Whiting, PFRutjes, AWWestwood, MEMallett, SDeeks, JJReitsma, JBLeeflang, MM,Sterne, JABossuyt PM; QUADAS‐2 Group. QUADAS‐2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studiesAnn Intern Med 2011155529– 536.16 Rutter, CMGatsonis, CAA hierarchical regression approach to meta‐analysis of diagnostic test accuracy evaluationsStat Med 2001202865– 2884.
  7. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy, Chapter 10; 18 Glas, ASLijmer, JGPrins, MHBonsel, GJBossuyt, PMThe diagnostic odds ratio: a single indicator of test performanceJ Clin Epidemiol 2003561129– 1135.
  8. Song, FKhan, KSDinnes, JSutton, AJAsymmetric funnel plots and publication bias in meta‐analyses of diagnostic accuracyInt J Epidemiol 20023188– 95.
  9.  Zamora, JAbraira, VMuriel, AKhan, KCoomarasamy, AMeta‐DiSc: a software for meta‐analysis of test accuracy dataBMC Med Res Methodol 2006631.
  10. lang, MMDeeks, JJTakwoingi, YMacaskill, PCochrane diagnostic test accuracy reviewsSyst Rev 201328222 Masselli, GBrunelli, RCasciani, EPolettini, EPiccioni, MGAnceschi, MGualdi, G.Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders: correlation with color Doppler ultrasoundEur Radiol 2008181292– 1299.
  11. Mansour, SMElkhyat, WMPlacenta previa – accreta: Do we need MR imaging? Egypt J Radiol Nucl Med 201142433– 442.
  12. Luis D PachecoAlfredo F Gei: Controversies in the management of placenta accreta. Obstet Gynecol Clin North Am 2011 Jun;38(2):313-22, xi.
  13. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage.Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD.Am J Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6):526-32. doi: 10.1016/j.ajog.2011.06.009. Epub 2011 Jun 12.
  14. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage. Snegovskikh D, Clebone A, Norwitz E.Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Jun;24(3):274-81.
  15. Placenta accreta and postpartum hemorrhage. Hull AD, Resnik R.Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar;53(1):228-36 
  16. Obstetric hemorrhage: recent advances. Saad A, Costantine MM.Clin Obstet Gynecol. 2014 Dec;57(4):791-6.
  17. Palacios‐Jaraquemada, JMBruno, CHMartín, EMRI in the diagnosis and surgical management of abnormal placentationActa Obstet Gynecol Scand 201392392– 397.
  18. Baughman, WCCorteville, JEShah, RRPlacenta accreta: spectrum of US and MR imaging findingsRadiographics 2008281905– 1916.
  19.  D’Antonio, FIacovella, CBhide, APrenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta‐analysisUltrasound Obstet Gynecol 201342509– 517.
  20. Comstock, CHAntenatal diagnosis of placenta accreta: a reviewUltrasound Obstet Gynecol 20052689– 96.
  21. Warshak, CRRamos, GAEskander, RBenirschke, KSaenz, CCKelly, TFMoore, TRResnik, REffect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accretaObstet Gynecol 201011565– 69
  22. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, Richards DS, Winter TC, Woodward PJ, Silver RM, Interobserver variability of sonography for prediction of placenta accreta, in Journal of Ultrasound in Medicine : Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, vol. 33, nº 12, Dicembre 2014, pp. 2153–8, 
  23. Wong HS, Ying KC, Zuccollo J, Tait J, Pringle KC. Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta. Journal of Clinical Ultrasound2008;36(9):551–559. 
  24. Shih JC, Jaraquemada JMP, Su YN, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology2009;33(2):193–203. 
  25. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology1997;205(3):773–776. 
  26. Impact of targeted scanning protocols on perinatal outcomes in pregnancies at risk of placenta accreta spectrum or vasa previa American Journal of Obstetrics & GynecologyVol. 218Issue 4
  27. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology2005;192(5):1458–1461.  
  28. Hung TH, Shau WY, Hsieh CC, Chiu TH, Hsu JJ, Hsieh TT. Risk factors for placenta accreta. Obstetrics and Gynecology1999;93(4):545–550. 
  29. Washecka R, Behling A. Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Medical Journal2002;61(4):66–69. 
  30. Washecka R, Behling A, Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature, in Hawaii Medical Journal, vol. 61, nº 4, Aprile 2002, pp. 66–69, 
  31. Oyelese, YSmulian, JCPlacenta previa, placenta accreta, and vasa previaObstet Gynecol2006107927– 941.
  32. Alanis M, Hurst BS, Marshburn PB, Matthews ML. Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favorable outcome in subsequent pregnancies. Fertility and Sterility2006;86(5):1514.e3–1514.e7. 
  33. Alanis M, Hurst BS, Marshburn PB, Matthews ML. Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favorable outcome in subsequent pregnancies. Fertility and Sterility2006;86(5):1514.e3–1514.e7. 
  34. Clouqueur E, Rubod C, Paquin A, Devisme L, Deruelle P. Placenta accreta: diagnosis and management in a French high-level maternity. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction2008;37(5):499–504. 
  35. Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Cléent D, Cabrol D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstetrics and Gynecology2004;104(3):531–536.
  36. Weinstein A, Chandra P, Schiavello H, Fleischer A. Conservative management of placenta previa percreta in a Jehovah’s Witness. Obstetrics and Gynecology2005;105(5):1247–1250.
  37. Henrich W, Fuchs I, Ehrenstein T, Kjos S, Schmider A, Dudenhausen JW. Antenatal diagnosis of placenta percreta with planned in situ retention and methotrexate therapy in a woman infected with HIV. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology2002;20(1):90–93.
  38. Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstetrics and Gynecology2010;115(3):526–534. 
  39. Sentilhes L, Kayem G, Ambroselli C, et al. Fertility and pregnancy outcomes following conservative treatment for placenta accreta. Human Reproduction2010;25(11):2803–2810. 
  40. Silver RM, Branch DW, Placenta Accreta Spectrum, in The New England Journal of Medicine, vol. 378, nº 16, Aprile 2018, pp. 1529–1536
  41. Read JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta: changing clinical aspects and outcome. Obstetrics and Gynecology1980;56(1):31–34. 
  42. Eller, AGPorter, TFSoisson, PSilver, RMOptimal management strategies for placenta accretaBJOG 2009116648– 654.
  43.  Carnevale, FCKondo, Oliveira Sousa, WSantos, Motta Leal Filho, JMMoreira, AM,Baroni, RHFrancisco, RPZugaib, MPerioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accretaCardiovasc Intervent Radiol 201134758– 764. 
  44. Tan, CHTay, KHSheah, KKwek, KWong, KTan, HKTan, BSPerioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accretaAJR Am J Roentgenol 20071891158– 1163.
  45. Benirschke K, Kaufmann P, Baergen RN. Pathology of the Human Placenta. 5th edition. New York, NY, USA: Springer; 2006. Tseng J-J, Chou M-M. Differential expression of growth-, angiogenesis- and invasion-related factors in the development of placenta accreta. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology2006;45(2):100–106.
  46. Cohen M, Wuillemin C, Irion O, Bischof P. Role of decidua in trophoblastic invasion. Neuroendocrinology Letters2010;31(2):193–197. 

Potrebbe piacerti anche

Lascia il tuo commento

Inserisci la somma corretta Limite di tempo superato. Si prega di completare nuovamente il captcha.

Il Fertilitycenter.it è un sito informativo al fianco delle coppie per sostenerle ed informarle nel desiderio più grande, quello di avere un figlio.

ULTIMI ARTICOLI

fertilitycenter.it © 2023 All right reserved.

Questo sito Web utilizza i cookie per migliorare la tua esperienza. Supponiamo che tu sia d'accordo con questo, ma puoi annullare l'iscrizione se lo desideri. Accetto Leggi

-
00:00
00:00
Update Required Flash plugin
-
00:00
00:00