Gravidanza

Minaccia di aborto

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La minaccia di di aborto è una situazione clinica in cui la gravidanza rischia di interrompersi entro i primi 180 giorni (25 settimane + 5 giorni) di amenorrea (1). Può essere precoce (entro la 12w) o tardiva (dalla 13 alla 25a w).

 Frequenza: 20% ma solo il 15% delle minacce di aborto evolve in aborto. 

ETIOLOGIA: spesso è sconosciuta: le cause etiologiche note sono molteplici:

  • alterata invasione trofoblastica nelle arterie spirali della decidua a causa dell’invertito rapporto trombossano/prostaciclina a favore del primo e conseguente  delle arteriole spirali corio-deciduali e relativi sinusoidi. 
  • Cause immunologiche (10), flogistiche,  infettive (toxoplasma, rosolia, cytomegalovirus, micoplasmi), 
  • alterazioni genetiche fetali (30-50%): aneuploidie sono presenti nel 90% degli aborti anembrionici, nel 60% degli aborti in cui si osserva l’embrione e nel 30% dei feti malformati. Tra le anomalie cromosomiche, le più frequenti sono le trisomie dovute a non-disgiunzione meiotica (60%). 
  • Malattie sistemiche materne (diabete, tireopatie, epilessia, ipertensione arteriosa, talassemia, trombofilia), PCOS, deficit della fase luteinica (LDP), iperandrogenismi  e chirurgiche (S. di Ascherman, incompetenza cervicale, utero setto, bicorne, ipoplasico, fibromatosi uterina) e sono   estesamente trattate nei capitoli dedicati e nel file dell’aborto spontaneo ripetuto (ARS) a cui rimandiamo il lettore (2).

DIAGNOSI:

A) SINTOMATOLOGIA: 

  • perdite ematiche vaginali: può essere di entità variabile, in genere scarse, per lo più intermittenti. Inizialmente le perdite ematiche sono di colorito rosso vivo, successivamente il colore vira al rosso scuro se la minaccia di aborto non evolve in aborto con espulsione del feto o annessi.  Sono causate da piccoli distacchi di tessuto coriale dalla sede di impianto o da necrosi della decidua. A volte il sangue può ristagnare per un certo tempo nella cavità uterina e forma un raccolta di sangue scuro più o meno voluminosa tra corion e decidua. Estendendosi tale raccolta può staccare completamente corion e trasformare la minaccia di aborto in aborto inevitabile (1-4).
  • dolore addomino-pelvico:  è dovuto a contrazioni delle pareti uterine ed ha carattere discontinuo. Di solito inizia dopo la comparsa delle perdite ematiche (a differenza della GEU tubarica in cui prima si avverte un dolore addomino-pelvico  trafittivo da riferire alla rottura tubarica e poi avviene l’emorragia endoperitoneale). 
B) DIAGNOSTICA CLINICA e STRUMENTALE:
  • Esame obiettivo ginecolgico: 
  1. valutazione della consistenza delle pareti uterine che, in assenza di patologia abortiva,  devono essere normotoniche, mentre nella minaccia di aborto le pareti uterine si presentano dure, contratte alla palpazione addominale e all’esplorazione ginecologica bimanuale. Le contrazioni uterine possono anche mancare nella minaccia di aborto e addirittura nell’aborto in atto in caso di grave incompetenza cervicale (“aborto silente”)[4] [5] .
  2. dilatazione dell’orificio uterino esterno
  •  USG: la scansione ecografica costituisce senza dubbio il gold standard diagnostico per la minaccia di aborto in quanto consente di stabilire elementi essenziali per confermare la diagnosi clinica:
  1. Presenza, biometria e regolarità della camera  gestazionale (GS) e dell’embrione in rapporto all’epoca di amenorrea. 
  2. Sacco vitellino <7 mm
  3. FCF (frequenza cardiaca fetale): La frequenza cardiaca embrionale alla 5-6w è di 115 bpm; se <80 bpm in presenza di un embrione piccolo per l’età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto,  di circa il 70%. Il rischio  di  insuccesso gravidico è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.

3. Aree di distacco e/o ematoma corion-deciduale: si presenta come  un’area ipoecogena intorno al sacco gestazionale ed è presente nel 20% delle minacce d’aborto. La localizzazione adiacente alla decidua basale ha una prognosi molto negativa rispetto ad una localizzazione sopra cervicale mentre una localizzazione adiacente alla decidua capsulare sembra non avere un particolare significato patologico (17). Le dimensioni sono importanti in quanto gli ematomi piccoli avrebbero una prognosi migliore rispetto a quelli grandi e con tendenza a crescere. Un ematoma subcoriale con dimensioni 40% del volume della camera gestazionale determina l’aborto nel 50% circa dei casi. Per alcuni AA. tuttavia le dimensioni non avrebbero influenza sulla evoluzione della gravidanza (6).

4. Diminuita vascolarizzazione trofoblastica e deciduale: all’esame doppler tale vascolarizzazione appare decisamente diminuita e la corona deciduo-coriale appare come un anello completamente iperecogeno attorno alla camera gestazionale (17).

5. IR aa. uterine: un aumento dell’IR delle aa. uterine correlato ad un aumentatato rischio di minaccia di aborto (17). 

5. cervicometria e funneling: il collo dell’utero è la parte terminale dell’utero. E’ costituito da una canale lungo 4-5 cm che mette in comunicazione la cavità uterina con la vagina. Ai due estremi del canale si trovano due orifici: interno ed esterno. La visita ginecologica valuta solo l’orificio esterno  trovandolo chiuso, ma il processo di minaccia di aborto inizia dall’alto come da fisiologia. Il primo orificio che comincia a cedere e a dilatarsi, per cause scatenanti esterne e/o per incompetenza cervicale congenita, non è l’orificio esterno ma  l’orificio uterino interno, non valutabile nella visita ginecologica. “Poiché l’incompetenza cervicale è un processo dinamico sono consigliabili valutazioni cliniche che ecografiche ripetute a brevi intervalli di tempo”([1]). Nella minaccia di aborto il canale cervicale si modifica e dalla forma di anello  assume inizialmente un’immagine a “V” e, slargandosi  progressivamente, assume un aspetto imbutiforme ad “U” e Il sacco amniotico prolassa nel canale cervicale offrendo alla scansione ecografica un’immagine caratteristica detta “funnelling”([6]


 

  • β-HCG sierica:

Il dosaggio quantitativo della beta-HCG sierica, è oggi meno utilizzato nella valutazione della minaccia d’aborto. E’ utile in presenza di perdite ematiche nelle fasi inizialissime della gravidanza anche per la d.d. con la GEU .Evidenzia spesso livelli ed incrementi inferiori rispetto a quelli che si repertano, per la stessa epoca gestazionale, in una gravidanza in normale evoluzione.

  • Progesterone sierico:

in caso di difetto della fase luteale (LDP) il livello sierico di progesterone sarà inferiore alla norma in gravidanza e sarà opportuna una pronta terapia con progesterone micronizzato a pieno dosaggio.

  • Emocromo: soprattutto per valutare la quantità di perdita di sangue; la conta dei leucociti neutrofili permette di evidenziare un processo infettivo in atto. 

Diagnosi differenziale

Si deve comunque tener presente che una donna, sia nel primo che nel secondo trimestre di gravidanza, può presentare perdite ematiche vaginali per cause diverse dalla minaccia d’aborto. Queste emorragie possono essere dovute a:

• Cervicite sanguinante, facilmente evidenziabile mediante esame con speculum vaginale

• Poliposi cervicale: quasi sempre l’estremità polare del polipo protrude dal canale vaginale

• Rottura di una varice vaginale o cervicale

• Lesioni traumatiche del collo o della vagina (coito, introduzione accidentale di oggetti contundenti in vagina, cadute)

• CA della portio

Gravidanza extra-uterina

 C) TERAPIA: la gravida affetta da squilibri ormonali (diabete, ipotiroidismo,ecc), o malattie immunologiche o incompetenza cervicale vada trattata adeguatamente la malattia di base, la terapia della minaccia d’aborto dovrebbe essere basata sulla cura specifica della causa che la ha determinata, cosa per lo più difficile da individuare. Si ricorre pertanto ad alcuni presidi aspecifici:

  1. riposo per almeno 7 giorni dall’episodio emorragico: favorisce la detensione delle pareti uterine e il riassorbimento delle raccolte ematiche. Non sempre è necessario “stare a letto” però bisogna stare attente ad evitare tutti gli sforzi ed in particolare sollevare o portare pesi e movimenti che richiedono un impegno della muscolatura addominale e pelvica. E’ consigliabile evitare rapporti sessuali: oltre agli stimoli meccanici diretti, le contrazioni uterine possono essere favorite dalla presenza di di prostaglandine nello sperma. Sono stati segnalati alcuni effetti collaterali del prolungato iposo a letto: maggiore rischio di malattia trombotica venosa profonda, ipotrofia muscolare, demineralizzazione ossea, depressione psichica. Alcuni AA. inoltre, ritengono quanto meno dubbia l’efficacia terapeutica del P nella minaccia di aborto (5).
  2. terapia medica: i farmaci più usati sono 
  • antispastici:   revisioni sistematiche su grandi numeri  hanno messo in luce importanti e persistenti incertezze circa l’effettiva efficacia del trattamento eccetto per i casi in cui l’unico dato etiologico sia costituito da un’alterazione primaria dei meccanismi di contrattilità uterina (14).
  • progesterone: eserciterebbe un’azione terapeutica specifica nei casi in cui esiste una insufficienza luteinica (LDP). Nella fase di impianto il progesterone stimola l’endometrio a secernere IGFBP1 (Insulin-like Growth Factor Binding Protein) che modula la attività dell’IGF-1 nella differenziazione dell’endometrio (8,9). Inoltre il progesterone sopprimerebbe la risposta immunitaria materna nei confronti degli antigeni fetali e deprimerebbe l’eccitabilità e contrattilità uterina inibendo gli enzimi chiave della contrazione muscolare uterina (creatinchinasi e ATPasi-miosina). La somministrazione im (50 mg/die) è ormai sostituita da quella vaginale (200 mg/die) che gode della compliance della paziente e con superiori  livelli sierici di progesterone. La terapia in genere è praticata fino alla 12a w, ma per alcuni AA. sarebbe opportuno prolungarla fino a termine di gravidanza.
  • antibiotici: antibiotici a largo spettro (Cefalosporine di IIe IIIgenerazione)   nella minaccia d’aborto in caso di infezioni clinicamente manifeste, ma anche nelle pazienti con pregressa abortività tardiva “sine causa” e con batteriologia negativa (9).
  • Aspirina, eparina a basso peso molecolare e prednisone: l’aspirina è un inibitore irreversibile della ciclo-ossigenasi piastrinica e quindi riduce la sintesi di trombosano A2(TXA2), un potente vasocostrittore. L’aspirina si è rivelata utile nei trattamenti di gravidanze in donne con aborto ricorrente associato con anticorpi antifosfolipidi (aPL) e anticardiolipina, nelle gravide affette da trombofilia, e per altre condizioni autoimmuni.   Di maggior efficacia terapeutica si è rivelata l’associazione di aspirina (Aspirinetta® cpr 100 mg/die fino alla 34a w) con eparina a basso peso molecolare (Clexane® 4.000 UI sc/die fino a termine di gravidanza) e prednisone (Deltacortene® cpr 5 mg/die fino alla 33a w) nelle donne con aborto ricorrente e anticorpi antifosfolipidi è risultata efficacia nel 60% circa dei casi  (12-15).
  • HCG: La gonadotropina corionica umana (hCG) è essenziale per mantenere il corpo luteo, ma può avere altri ruoli durante l’impianto che supporta il suo uso come agente terapeutico per la minaccia di aborto. Anche per l’hCG occorrono ulteriori studi per confermarne l’efficacia nella terapia della minaccia di aborto; non sono  stati mai segnalati controindicazioni o effetti collaterali (16).
  •  Immunoglobuline aspecifiche: utilizzabili per la prevenzione della minaccia di aborto in caso di trombocitopenia autoimmune e sindrome da immunodeficienza. Esse tuttavia vengono impiegate anche per indicazioni non approvate come la trombocitopenia feto-neonatale alloimmune, la sindrome antifosfolipidica, e l’aborto ricorrente in alternativa all’associazione eparina-aspirina nei trattamenti delle gravidanze complicate da patologie immunitarie. 

3. ricovero  ospedaliero: per i casi in cui si richiede un monitoraggio continuo della gravidanza e/o terapia medica non praticabile al domicilio della paziente o per  cerchiaggio cervicale.

PREVENZIONE:

  1. in epoca pre-concezionale evitare raggi X, droghe, alcool, esposizione a fattori tossici ambientali, elevata assunzione di caffeina, malattie infettive, obesità.
  2. Valutazione clinica ed ecografica dell’apparato genitale femminile ed intervenire chirurgicamente per rimuovere  sinechie e setti endocavitari e miomi (13).
  3. Assunzione di ac. folico (400 mg/die) fino al 3° mese di gravidanza: è accertata l’azione di prevenzione dei difetti del tubo neurale fetale. Secondo alcuni AA. l’ac. folico e la vitamina B6 svolgerebbero anche un’azione preventiva nei confronti della minaccia di aborto.

Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Grazie. Enzo Volpicelli

References list: 

  1. Katz VL. Spontaneous and recurrent abortion: etiology, diagnosis, treatment. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012:chap 16.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):467-8.
  3. Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Abortion. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 9.
  4. [1] Iaccarino M., Paladini D. e Ventruto V.: : “Ecografia in Ostetricia” Verducci Edit. Roma; 2005,pag. 67.
  5. [2] Philippe E: “Avortment spontanès”, Encycl. Mèed. Chir. 1984 (Paris, France); Obstètrique;5075, A10:12-24. 
  6. [3] Incontinenza della cervice uterina, in; “Corso di formazione in Ostetricia” , Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), CSE edit, Torino. 2003:21-22.
  7. 4. Alcazar JL.Ruiz-Perez ML. Utero-placental circulation in patients with first-trimester threatened abortion. Fertil Steril 2000;73:130-5
  8. 5. Posaci C, Smith J, Camus M, Osmanagaoglu K, DevroeY P. Progesteron for the luteal support of assisted reproductive technologies : clinical options. Hum Reprod 2000; 15:129-48
  9. Haas DM, Ramsey PS.: “Progestogen for preventing miscarriage”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
  10. 6. Shiffman RL, Continous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss. J Reprod Med 2000;45:323-6
  11. Franklin RD, Kutteh WH.: “Antiphospholipid antibodies (APA) and recurrent pregnancy loss: treating a unique APA positive population”. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2981-5
  12. Clemens B. TempferChristine KurzEva-Katrin BentzGertrud UnfriedKatharina WalchUllrike CzizekJohannes C. Huber, “A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic recurrent miscarriage: a matched-pair study”. Fertlity and Sterility 2006; Volume 86Issue 1:145-148.
  13. Szabó I1, Szilágyi A.: “Management of threatened abortion”. Early Pregnancy. 1996 Dec;2(4):233-40.
  14. Lede R, Duley L.  “Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
  15. Niinimaki M, Karinen P, Hartikainen AL, Pouta A: “Treating miscarriages: a randomised study of cost-effectiveness in medical or surgical choice”. NHS Economic Evaluation Database, 12 August 2009 – Publisher: Centre for Reviews and Dissemination – Publication type: Economic evaluation
  16. Lara C Morley, Nigel Simpson: “Human chorionic gonadotrophin (hCG) for preventing miscarriage”. Published Online: 31 JAN 2013.
  17. Catizone F.A., Ianniruberto A., Mastrantonio P.: “Patologia del 1° trimestre di gravidanza” in  “Prima Imago Hominis”CIC ed. Roma 1997; 147-182.

2 Comments

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