Gravidanza

Induzione del travaglio di parto

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L’induzione artificiale del parto è l’insieme di interventi medici, chirurgici e farmacologici, volti a determinare l’inizio e il mantenimento del travaglio di parto (1). E’ utilizzata nel 15-20% dei parti (1-4). Comprende sia la stimolazione dell’attività contrattile uterina che l’induzione della maturazione cervicale, intesa quest’ultima  come l’insieme dei fenomeni che portano ad un cambiamento della posizione dell’orifizio uterino interno (centralizzazione), ad un rammollimento, raccorciamento e appianamento della portio  (cervix ripening) ed alla successiva dilatazione dell’orificio uterino interno  prima e di quello esterno poi (2-5). 

Indicazioni: gravidanza pretermessa (67%), PROM (15%), diabete (8%), IUGR (5%), gestosi ipertensiva (5%).

Schematicamente abbiamo suddiviso l’induzione del parto in induzione naturale e artificiale; quest’ultima a sua volta è suddivisa in meccanica e farmacologica.

Induzione naturale del parto (cervical sweepening): non utilizza farmaci nè strumentazione e si può praticare tranquillamente dalla 39settimana. Utilizza metodi soft naturali e prodotti di estrazione vegetale come:

  • Agopuntura – L’agopuntura in campo ostetrico può essere impiegata nell’induzione del travaglio. Sembra stimolare le contrazioni uterine tramite la stimolazione del sistema nervoso parasimpatico  e la stimolazione della secrezione endogena di ossitocina. I limitati studi osservazionali e randomizzati non consentono di trarre conclusioni circa la sua reale efficacia. Il suo impiego in travaglio risulta tuttavia sicuro e privo di effetti teratogeni (69). Gli aghi vengono applicati un po’ ovunque: due sulle mani, uno sulla pancia e sei tra le caviglie e i piedi. Da quanto si è visto finora, se l’agopuntura funziona il travaglio parte tra le 36 e le 48 ore, non oltre.
  • Rescue Remedy o Five Flowers Remedy o fiori di Bach:  una miscela di cinque fiori (Clematis, Impatiens, Rock Rose, Cherry Plum e Star of bethelhem). Dosaggio: 20 gocce x 3 volte al dì dalla 36a settimana di gestazione

 

  • Stimolazione manuale del capezzolo: attiva un riflesso neurormonale (riflesso di Ferguson) che stimola a sua volta la secrezione di ossitocina endogena da parte dei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare.   La stimolazione può essere effettuata manualmente dalla donna, dal compagno oppure attraverso la suzione se si ha già un bambino e si è in fase di allattamento. In alternativa può funzionare anche l’uso del tiralatte. I capezzoli vanno sfregati intensamente per periodi di 1 minuto intervallati da 2-3 minuti di pausa, complessivamente per 1-2 ore. Anche questa metodica è poco utilizzata nei protocolli clinici.
  • Impacchi caldi: l’applicazione di impacchi molto caldi sul seno oppure di un getto di acqua molto calda stimola la produzione naturale dell’ossitocina (riflesso di Ferguson).
  • Attività fisica: camminare, svolgere una moderata attività fisica, nuotare (preferibile lo stile rana) sono tuute attività che possono favorire l’induzione del parto a costo e rischio zero. Le lavandaie del contado napoletano, senza alcuna istruzione,  consigliavano alle gravide a termine di effettuare il bucato, ovviamente  a mano, sul lavatoio del cortile di casa per favorire l’inizio del travaglio di parto.

INDUZIONE ARTIFICIALE DEL PARTO –  dovrebbe essere riservato solo ai casi di provata necessità e mai per comodità (“raccomandazioni per la nascita”, OMS, 1985) alla 41settimana circa. L’induzione può fallire anche nella gestante con le condizioni apparentemente più favorevoli (pluriparità, Bishop score >6). E’ universalmente accettato che il sistema di punteggio di Bishop (>6) costituisce attualmente il principale parametro in grado di predire il successo dell’induzione al parto (2). La cervicometria, determinata con US vaginale,  non sempre fornisce elementi validi di outcome, soprattutto se valutata isolatamente (3-15).

METODI NON FARMACOLOGICI

Possono essere utilizzati da soli o in associazione tra loro o ancora in associazione a metodi farmacologici. Tali metodi consistono nello scollamento delle membrane amniocoriali, nell’amnioressi e nella dilatazione meccanica della cervice uterina.

Scollamento manuale delle membrane amnio-coriali: consiste nell’inserzione di un dito profondamente nella cervice uterina fino a raggiungere l’orifizio uterino interno ed il polo inferiore delle membrane fetali che viene, quindi, meccanicamente separato circolarmente, fin dove è possibile, dal segmento uterino inferiore (16-18). 

Il traumatismo della manovra determina un aumento della liberazione locale, da parte delle membrane fetali e della cervice uterina, di prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2α (3). La liberazione di prostaglandine è correlata all’estensione dello scollamento è rapida, acuta e transitoria (2-6 ore).

L’avvenuto scollamento è confermato dalla scansione ecografica transvaginale che evidenzia un’area anecogena posta fra l’orificio uterino  interno e la parte fetale presentata. Tale area appare di forma  ellissoidale,  semilunare: “moon sign” e precede il fenomeno del funneling (19-22). 

Amnioressi: consiste nella rottura meccanicamente indotta delle membrane amniocoriali. Si pratica con l’ausilio di un dito di guanto uncinato o con una pinza di Kocker o con strumento apposito, detto amniotomo, metallico o monouso in polipropilene,  che si introduce nel canale cervicale e con il quale si afferra, al di sotto della parte presentata fetale, e si lacera, il polo inferiore delle membrane in modo da consentire la fuoriuscita del liquido amniotico. L’amniotomia ha diverse, importanti conseguenze:

  1. Innanzitutto, la fuoriuscita del liquido amniotico provoca la discesa della parte presentata indipendentemente dalle contrazioni.
  2. consente di visualizzare direttamente la quantità ed il colore del liquido amniotico.
  3. similmente a quanto avviene nel caso dello scollamento manuale delle membrane, l’amnioressi determina un’aumentata liberazione locale di prostaglandine PGE1,  PGE2 e PGF2α. Le prostaglandine (PG) esercitano un effetto maturativo sul collagene e sulla matrice extracellulare della cervice.
  4. Le manovre locali e l’iperproduzione locale di PG inducono un’aumentata secrezione di ossitocina (effetto Ferguson) (23-26).

Dilatazione cervicale con metodi meccanici: è stata una tecnica largamente usata nella pratica clinica prima dell’impiego delle prostaglandine. Attualmente sono poco usati, sia per la minor efficacia che per il maggior rischio di infezioni intrauterine.

  • dilatazione cervicale manuale:  effettuata con la forza delle dita dell’operatore introdotte nell’orificio uterino esterno. La manovra è efficace su un collo maturo ma frequentemente si osservano lacerazioni cervicali profonde specialmente in caso di portio non ancora matura.
  • Catetere di Foley –  La punta di un catetere di Foley n. 20 è inserita nel canale cervicale; si iniettano 20-30 cc di soluzione sterile per gonfiare il palloncino e bloccare il catetere che è lasciato in situ finchè viene espulso comunque non oltre 12 ore. 

    Confrontando i metodi meccanici rispetto al placebo e a nessun trattamento non si riscontrano differenze significative nella percentuale di parti vaginali entro 24 ore, nel numero dei cesarei e nelle complicanze materno-fetali. Quando il confronto è stato effettuato col gel di prostaglandine (sia intracervicale che vaginale) si è visto che con l’induzione farmacologica si aveva un maggior numero di parti entro le 24 ore ma un maggior numero di iperstimolazione uterina; nessuna differenza nelle percentuali di taglio cesareo.  Le complicanze materno-fetali gravi sono risultate molto rare;  le più comuni sono febbre durante il parto o post-partum e sanguinamento vaginale dopo l’inserzione. Meno frequenti sono la rottura delle membrane, lo spostamento della parte presentata e il prolasso del cordone ombelicale  (27-32). Una variante tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina (33-35).

  • Solo per completezza di esposizione, ricordiamo la dilatazione cervicale con candelette di Krause, laminarie e dilatatori cervicali di Kogan.
METODI DI INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO
MECCANICI scollamento manuale delle membrane amnio-coriali 
dilatazione digitale
Foley
Krause
amnioressi
 Dilatatori cervicali di Kogan
FARMACOLOGICI ossitocina (Syntocinon® fl 5 UI)
dinoprostone, PGE2 (Prepidil® gel vaginale 1m, 2 mg)
dinoprostone, PGE2  (Propess® dispositivo vaginale 10 mg)
misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg)

 

 METODI FARMACOLOGICI

Consistono nell’utilizzo di farmaci a livello topico o sistemico, atti a portare alla maturazione cervicale e ad un’attività contrattile regolare. E’ possibile scolasticamente suddividere le metodiche, secondo il loro utilizzo nelle diverse condizioni del canale cervicale. Qualora, infatti, la cervice risulti “matura” la maggior parte dei protocolli di induzione del parto utilizza l’ossitocina; al contrario, quando la cervice è immatura si preferisce l’utilizzo di prostaglandine per via intracervicale o vaginale (36-46).

Ossitocina sintetica – è una delle più potenti sostanze uterotoniche finora conosciute. Oltre che il miometrio, l’ossitocina stimola la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano gli acini mammari ed i dotti escretori della mammella, favorendo, in tal modo, la lattazione. Al di fuori della gravidanza l’ossitocina è prodotta dall’ipotalamo e secreta in maniera pulsatile dalla neuroipofisi (44). In gravidanza esistono altre due potenziali fonti di ossitocina: la neuroipofisi fetale, in cui è riscontrabile la presenza di ossitocina alla 16a settimana circa (35-46), la decidua uterina e le membrane amnio-coriali.

L’ossitocina, quindi, è un ormone che va ad agire non solo su utero e mammella ma è anche una sostanza ad azione paracrina e/o autocrina locale agendo sui tessuti bersaglio legandosi a recettori specifici localizzati sulla membrana cellulare, innescando all’interno della cellula una serie di eventi che portano all’aumento del calcio intracellulare. La risposta finale all’azione dell’ossitocina dipende dalla natura delle cellule bersaglio stesse; nel caso del miometrio è costituita dalla cellula muscolare liscia, nel caso delle cellule deciduali è costituita dalla liberazione di prostaglandine (38-42). Il principale organo bersaglio dell’ossitocina è l’utero, il quale, a livello del fondo e del corpo, contiene un gran numero di recettori che via via vanno diminuendo nel segmento uterino inferiore e nella cervice. Il legame dell’ossitocina determina un aumento del calcio intracellulare con stimolazione della secrezione di prostaglandine. A sua volta poi le prostaglandine stesse sono uno stimolo alla produzione di ossitocina nei tessuti, mantenendo così un meccanismo di stimolazione reciproca (riflesso di Ferguson) (40-42).

Poco è noto circa i fattori coinvolti nella modulazione della secrezione di ossitocina da parte della neuroipofisi materna e fetale. Un fattore importante, favorente la stimolazione della secrezione materna durante il parto, sarebbe costituito dalla distensione della cervice e della vagina che determinerebbe un arco nervoso riflesso il quale raggiungerebbe la neuroipofisi attraverso il midollo spinale (riflesso di Ferguson). A livello autocrino, l’estradiolo a concentrazioni fisiologiche è capace di stimolare la sintesi e la liberazione di ossitocina da parte della decidua e del corion. Per contro il progesterone non avrebbe nessun effetto stimolatorio o inibitorio sulla secrezione di ossitocina da parte di questi tessuti. Il tempo di emivita dell’ossitocina è breve (3-15 minuti). La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio ed è massimo durante il secondo stadio (35-46). 

Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (24-32). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Dinoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi.

In linea generale le indicazioni e le controindicazioni all’impiego di ossitocina sono le stesse dell’induzione del parto. Gli effetti collaterali sono molto rari e in genere di lieve entità, quali: l’iperstimolazione uterina, dovuta ad una particolare sensibilità dell’utero per l’ossitocina, l’effetto antidiuretico, rilevabile solo quando vengono infuse quantità molto elevate (40-50 UI in bolo) (15), l’intossicazione da acqua ed ipertermia per eccessiva infusione di liquidi con i quali la sostanza è diluita. In rari casi l’ossitocina in bolo può causare rilasciamento della muscolatura liscia dei vasi con conseguenti ipotensione, tachicardia ed ipoperfusione coronaria.

Ossitocina sintetica e ossitocina naturale: l’ossitocina sintetica non supera la barriera emato-encefalica materna ma supera facilmente quella fetale e sembra coinvolta nel meccanismo di insorgenza dell’autismo e lo sviluppo di caratteristiche caratteriali di aggressività del bambino (43-46). 

Induzione con prostaglandine: le prostaglandine fanno parte di una numerosa famiglia di sostanze, gli eicosanoidi, che derivano dagli acidi grassi polinsaturi di origine alimentare ed in particolare. dall’acido arachidonico. Quest’ultimo, nell’organismo subisce un metabolismo ossidativo enzimatico molto complesso, comprendente tre principali vie: per opera della ciclossigenasi, viene convertito in prostaglandine, prostaciclina e trombossani; per opera delle lipossigenasi, viene convertito in acidi idrossieicosatraenoici, acidi idrossieicosatetraenoici e leucotrieni ed infine per opera della epossigenasi,  viene convertito in epossidi attivi.  

Le prostaglandine (PG)  stimolano le  contrazioni miometriali  e inducono nella cervice uterina importanti modificazioni della sostanza fondamentale extracellulare: dissociazione del collagene ad opera dell’iperattività della collagenasi, aumento del contenuto di acqua e dei proteoglicani. Tutte queste modificazioni inducono, nell’arco di 24 ore, una progressione di 3.5 punti del cervical score di Bishop. Le prostaglandine agiscono sull’utero mediante stimolazione di recettori specifici di membrana. I meccanismi attraverso i quali le prostaglandine, in particolare la PGE2, determinerebbero gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale (47-52).

Numerose formulazioni di PG sono attualmente utilizzate e generalmente la somministrazione topica è preferita a quella sistemica perchè quest’ultima  con maggiore frequenza è causa di ipercontrattilità uterina, nausea, vomito, diarrea e iperpiressia. Restano ancora molte incertezze sul dosaggio ottimale e l’opportunità di ripetute somministrazioni vs. monosomministrazione (53-63).

  • Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE2 gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41a settimana di gravidanza con feto singolo, in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino. Rare ma gravissime complicanze possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide di età over 35 (54-57).
  • Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2)posizionare il pessario nel fornice posteriore. Il pessario vaginale è costituito da una matrice polimerica (idrogel) sottile in cui sono dispersi 10 mg di dinoprostone che viene rilasciato ad una velocità costante compresa tra 0,3 e 0,4 mg/ora; è accelerata in caso di pH vaginale basico (>5) come in presenza di PROM, ma l’assorbimento è dimuito . In totale per un periodo di applicazione di 12 ore si liberano circa 4-5 mg di dinoprostone e quindi il dispositivo continua ad esercitare la sua funzione se lasciato in situ fino a 24 ore. Se dopo tale periodo lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale.   Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti, dopo la rimozione del dispositivo vaginale,  prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina.  L’intervallo di tempo fra applicazione di propess e parto è in media di 8 ore per le pluripare e di 20 ore per le nullipare.  La somministrazione di PGE2 intravaginale sembra dotata di maggiore efficacia e semplicità di applicazione, in genere basta una sola applicazione,  può essere rimosso facilmente e rapidamente dalla vagina in caso di complicazioni, ma è gravata di maggiori effetti collaterali negativi rispetto alla via intracervicale (58-63).  Poiché l’inserto vaginale contiene un serbatoio di 10 mg di PGE2, si ipotizza che i problemi siano legati al fatto che ci sia un picco di rilascio iniziale di PGE2  troppo elevato  in un periodo di tempo troppo breve (cosiddetta “dose dumping”). Al contrario con il dispositivo intravaginale si osservano con più frequenza casi di non-responders in cui occorre rimuovere i dispositivi vaginali e utilizzare il gel intracervicale  (64-66). 

Relaxina gel vaginale, Relaxina compresse masticabili (67,68): 

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