Gravidanza

Embolia da liquido amniotico (AFES, Amniotic Fluid Embolism Syndrome)

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L’embolia da liquido amniotico (Amniotic Fluid Embolism, AFE) è una rara ma grave complicanza della gravidanza e del parto; più raramente può interessare IVG, aborto spontaneo, revisioni cavitarie post-abortum e amniocentesi. Riguarda il passaggio di liquido amniotico nel circolo ematico materno con conseguente ostruzione dei vasi polmonari e induzione di una sindrome flogistica-anafilattoide che può compromettere la funzionalità cardio-respiratoria e cerebrale e la fisiologia della coagulazione (1-3). Fu descritta per la prima volta nel 1941 da Steiner e Luschbaugh dopo che essi ebbero ritrovato detriti cellulari di origine fetale e annessiale nella circolazione polmonare di donne decedute durante il parto (4-7). 

Etiologia e Fattori di rischio: 

  • L’embolia amniotica nel 70% dei casi si presenta durante un travaglio di parto laborioso con rottura delle acque e liquido tinto di meconio o durante un parto precipitoso, 
  • nel 19% dei casi si può verificare durante un taglio cesareo 
  • in una piccola percentuale (11%) anche nel post-partum di un parto spontaneo, lacerazioni cervicali e rottura di utero, polidramnios, amnioinfusione, dopo un aborto, durante e dopo revisione cavitaria o successivamente ad amniocentesi (4-6).
  • Anamnesi positiva allergica nel 41% delle pazienti AFES
  • multiparità, 
  • età materna avanzata
  • cardiopatie
  • feto di sesso maschile
  • trauma
Embolia da liquido amniotico: fattori di rischio

travaglio laborioso

parto precipitoso

 70%
taglio cesareo 19%
parto spontaneo eutocico, revisione cavitaria, IVG, aborto spontaneoamniocentesi, trauma, incidente automobilistico   11%

Fisiopatologia: non ancora completamente chiarita. 

Il liquido amniotico normalmente è  separato dal circolo materno dalle membrane amnio-coriali. In condizioni normali, durante il travaglio di parto, quando si rompono le membrane, il liquido amniotico, per la legge di gravità, tende normalmente ad scorrere verso il basso, non a risalire verso l’alto. Inoltre le contrazioni uterine strozzano gli osti vascolari della zona di inserzione placentare e non permettono al LA di entrare nel circolo ematico materno.

  • INGRESSO NEL CIRCOLO EMATICO MATERNO – in particolari condizioni favorenti, sovramenzionate, la chiusura delle bocche vascolari è assente o insufficiente e permette l’ingresso nel circolo ematico materno di LA, tossine batteriche, cellule squamose fetali e detriti vari tutti dotati di attività allergenica.
  • OCCLUSIONE VENE POLMONARI –  il materiale sospeso nel liquido amniotico occlude meccanicamente le vene polmonari  
  • ANAPHYLACTOID SYNDROME OF PREGNANCY (ASP) – subito dopo, come confermato dai dati raccolti dal National Amniotic Fluid Embolus Registry,  il processo assume i caratteri di una reazione flogistico-immunologica innescata dagli antigeni I principali antigeni presenti nel liquido amniotico (meconio, particelle di vernice caseosa, endotossine batteriche, cellule squamose fetali). Questo processo  è più simile all’anafilassi che all’embolismo e il termine  Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy (ASP) è stato proposto anche perché non sempre i componenti classici del liquido amniotico vengono ritrovati nell’AFE  (7-9). 
  • SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) – l‘ingresso in circolo di fattori flogistici produce attivazione del complemento (C3, C4),  degranulazione mastocitaria con liberazione di istamina, triptasi, leucotrieni e prostaglandine. Ciò provoca l’instaurarsi di una sindrome infiammatoria sistemica, systemic inflammatory response syndrome (SIRS) che produce danni diffusi ma in particolare su encefalo e polmoni (distress respiratorio acuto, ARDS). 
  • CID  – Lo stimolo flogistico libera fattori tromboplastinici dal tessuto endoteliale, dai monociti e dalle piastrine con attivazione della coagulazione intravascolare dapprima distrettuale e poi generalizzata (CID).  I fattori tromoplastinici  innescano la cascata coagulatoria  che coinvolge il fattore VIIa e gli ioni calcio (Ca++)  che ha come principale tappa la conversione della protrombina circolante a trombina che causa la precipitazione del fibrinogeno sotto forma di  monomeri di fibrina che avvolgono i coaguli rossi piastrinici stabilizzandoli (coaguli bianchi o trombi stabilizzati).   La coagulazione intravascolare coinvolge soprattutto il letto vascolare polmonare, con il risultato di rallentare ulteriormente gli scambi respiratori, accentuare la dispnea e aggravare la cianosi. Nell’embolia amniotica il rischio maggiore non deriva dai fenomeni emorragici, bensì dalla progressiva ostruzione del letto vascolare polmonare secondaria alla deposizione di microtrombi (cuore polmonare acuto). 

Le porte d’entrata presunte attraverso cui il liquido amniotico raggiunge la circolazione sanguigna sono:

  1. le vene endocervicali (che sovente si lacerano anche nei parti eutocici) 
  2. i vasi della zona di inserzione placentare, soprattutto in caso di placenta previa e distacco intempestivo di placenta normalmente inserita o incisione isterotomica del cesareo che attraversi la placenta (8-11).

Le conseguenze sono spesso letali: edema polmonare, CID, convulsioni;  la morte si verifica nel 30-60% dei casi (1/15.000 gravidanze). Non è  possibile prevenire l’AFE. Nonostante i progressi nella terapia, l’outcome di sopravvivenza senza sequele della gravida affetta da AFES  è ancora drammaticamente scarso. Il feto non sopravvive quasi mai allo shock materno e le poche pazienti che riescono a soppravvivere presentano comunque delle gravi sequele neurologiche (10-18).

La diagnosi in genere è effettuata per esclusione di altre patologie. Per la somiglianza ai sintomi clinici dello shock settico e anafilattico, spesso la diagnosi di certezza viene effettuata solo all’autopsia per il riscontro di cellule squamose fetali nei vasi polmonari. Tuttavia le cellule squamose fetali si riscontrano molto frequentemente anche nel circolo ematico delle gravide non affette da AFES.  Clinicamente la  gravida AFES presenta dolore toracico, brividi improvvisi, sudorazione, cianosi, dispnea, tachipnea severa, schok. Successivamente subentrano agitazione, ipotensione arteriosa, broncospasmo, convulsioni fino all’arresto respiratorio e cardiaco. 

La diagnosi può essere confermata dalla presenza di capelli fetali e cellule squamose fetali nel sangue, nella saliva  e, in autopsia, nel ventricolo sinistro materno (10-16). 

TC spirale: emboli venosi polmonari

La tomografia computerizzata (TC) spirale, che ha ormai completamente sostituito l’angiografia tradizionale, permette la visualizzazione diretta dell’embolo dopo iniezione di mezzo di contrasto.

Radiografia del torace: l’RX del torace è un esame di grande utilità soprattutto perché permette di escludere alcune delle condizioni morbose con cui si pone la diagnosi differenziale, tuttavia in circa il 50% dei casi dei pazienti con EP la lastra del torace è negativa. Vengono considerati reperti classici la focale riduzione o scomparsa della trama vascolare (segno dell’ipoemia, segno di Westermark) così come un’opacità verso la periferia del polmone, a forma di cuneo (segno di Hampton).

ECG: fornisce informazioni riguardo allo stato del ventricolo destro, il quale può andare incontro ad uno scompenso acuto a causa dell’ipertensione polmonare improvvisa. L’esecuzione dell’ECG nei pazienti con sospetta AFES è utile per escludere la presenza di un infarto del miocardio. Nei pazienti con AFES quest’esame strumentale è normale o mostra anomalie da sovraccarico acuto del ventricolo destro, descritte con la sigla S1Q3T3 (onda S profonda in D1, onda Q in D3 e onda T negativa in D3);

Ecocardiogramma – È un esame che permette di valutare la funzione ventricolare destra e che raramente consente la visualizzazione diretta dell’embolo, permette tuttavia la visualizzazione di segni indiretti di AFES a livello ventricolare destro, quali dilatazione dello stesso, eventuale rigurgito tricuspidale, e soprattutto il cosiddetto “movimento paradosso del setto interventricolare”, ovvero uno spostamento del setto durante la sistole dal ventricolo destro verso il ventricolo sinistro.

Istamina: mediatore chimico dell’infiammazione, ad azione vasodilatatoria arteriolare e permeabilizzante, tutte caratteristiche molto importanti nei fenomeni infiammatori;  il rallentamento del flusso sanguigno e l’aumentata permeabilità dei vasi in una zona appena colpita da un trauma, permette infatti il passaggio di globuli bianchi ed altre sostanze coinvolte nel confinamento e nella riparazione del danno.  Se la vasodilatazione arteriolare è estesa, provoca ipotensione, altrimenti prevale l’effetto ipertensivo da vasocostrizione delle grosse arterie.  Possiede azione broncocostrittrice. Suoi antagonisti sono la ranitidina e altri H2 antagonisti. il dosaggio dell’istamina, o di suoi metaboliti, è molto difficile da fare ed i risultati non sempre soddisfacenti. Tanto che è stata praticamente abbandonata nei laboratori di analisi.

Triptasi sierica: è una serin proteasi prodotta unicamente nei granuli del citoplasma dei mastociti, utilizzata come indicatore di infiammazione e attivazione di questi leucociti. Il suo dosaggio (v.n. <11,4 ng /ml) risulta più efficace di quello dell’istamina nel valutare la gravità della reazione immunitaria, in quanto la sua concentrazione plasmatica correla direttamente con la gravità delle manifestazioni cliniche (41-44).

L’embolia da villi coriali, descritta per la prima volta da Schmorl nel 1893, è ancora più rara dell’AFES e si verifica in caso di traumatismi molto gravi. La sintomatologia e il management sono simili all’AFES (17,18).

Terapia:  

  • Estrazione immediata del feto –  consente una sopravvivenza materna dell’80% ma di questi solo il 50% non presentano encefalopatia ipossica ed emorragia intraventricolare. 
  • Somministrazione di ossigeno: l‘inalazione di ossigeno con maschera è sempre indicata, ma nei casi più gravi è necessario ricorrere ad una ventilazione assistita ed ad una intubazione tracheale.
  • il ripristino della pressione arteriosa e della gittata cardiaca, 
  • Correzione di una eventuale coagulopatia disseminata (CID).   
  • Reintegrazione della volemia, correzione degli squilibri elettrolitici, 
  • Somministrazione di cortisonici: 500 mg. di idrocortisone sodio-succinato (Flebocortid® fl im/ev) ogni 6 ore fino al miglioramento. 
  • Arrestare la formazione del coaugulo e prevenire eventuali recidive emboliche mediante somministrazione di eparina. Eparina in infusione continua (bolo di 80 U/Kg subito, poi 18 U.I./kg/h di peso corporeo). Attualmente si preferisce l’eparina a basso peso molecolare (LMWH) che ha come vantaggi il non modificare il PTT (quindi non richiede esami di controllo) e il poter essere somministrata sottocute (100 U/kg). Questo a patto che il rischio emorragico non sia elevato e non ci sia insufficienza renale (19-24). 
  • Lisare il trombo mediante farmaci trombolitici – si utilizzano attualmente urochinasi, streptochinasi oppure l’attivatore tissutale del plasminogeno (rt-PA). A causa dell’elevato rischio di emorragia tali farmaci sono usati solo in casi selezionati di pazienti emodinamicamente instabili.  L’embolectomia chirurgica ha perso importanza con l’impiego dei trombolitici e la disostruzione mediante catetere intravenoso rx-guidato. 
  • digitale, antibiotici.


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