Gravidanza

Amniocentesi: indicazioni e tecnica

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L’amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico (LA), eseguito per via transaddominale mediante ago ecoguidato. L’analisi del cariotipo fetale viene eseguito sugli amniociti isolati da 15-20 ml di liquido amniotico posto in coltura per circa due settimane. Recentemente sono state introdotte tecniche diagnostiche che utilizzano cellule fetali (eritroblasti) ed ancora più recentemente il DNA fetale presente nel sangue materno sul quale si evidenziano il cariotipo fetale e le alterazioni dei cromosomi X, Y, 13, 18, 21 e, più recentemente le cromosomopatie di tutti i cromosomi (1-4).

Indicazioni: l’amniocentesi fu introdotta nel 1877 per ridurre la quantità di liquido in caso di polidramnios. Solo successivamente il campo di applicazione fu esteso alla diagnostica prenatale per altri fattori di rischio:

1) Rischi preesistenti al concepimento:
  • età materna avanzata,
  • genitori portatori di riarrangiamenti cromosomiali,
  • anamnesi familiare positiva per anomalie cromosomiche precedenti a carico dei figli (o aborti),
  • necessità di determinazione del sesso fetale per le malattie congenite X-Y-lynked (emofilia),
  • rischio di malattie genetiche individuabili con l’analisi di specifici siti genici (anemie a cellule  falciformi, fenilchetonuria, distrofia muscolare di Duchenne, distrofia muscolare di Steinert, ecc.);
  • malattie metaboliche come la m. di Tay-Sachs (17-27).
2) Rischi successivi al concepimento:
  • malformazioni fetali,
  • ritardo di crescita fetale,
  • patologia del liquido amniotico (oligo/polidramnios),
  • patologia annessiale (arteria ombelicale unica, cisti del cordone ombelicale),
  • iposviluppo fetale molto precoce,
  • igroma cistico,
  • bleb nucale e nuchal translucency aumentata, 
  • bi/tri-test alterato, 
  • dubbi sull’anatomia fetale,
  • rischio di malformazioni del tubo neurale (in questo caso si effettua nel liquido amniotico il dosaggio dell‘a-FP e dell’acetilcolinesterasi (28-33)
  • procedura terapeutica per rimuovere il liquido amniotico in eccesso, come nella sindrome trasfusionale gemello-gemello, o per ridurre il volume e la pressione del liquido amniotico nei casi di prolasso delle membrane fetali nel secondo trimestre per facilitare il posizionamento di un cerchiaggio di emergenza (5-7).

Tecnica: 
  • Cateterismo di una vena periferica (radiale), infusione lenta (10 gocce/minuto) di una soluzione glucosata al 5% (o fisiologica in caso di paziente diabetica) contenente 2 fiale di Spasmex® e iniezione intramuscolo di 1/2 fiala di Atropina solfato 0.1%.
  • Disinfezione della cute addominale con garze sterili imbevute di soluzione di  Betadine; lavaggio con acqua depurata e detersione con garze sterili.
  • Delimitazione del campo operatorio con telini sterili.
  • Individuazione ecografica del punto ottimale per l’infissione dell’ago mediante sonda lineare forata o sonda convex da 5-7 mHz munita di kit per biopsia, utilizzando gel ecografico sterile. 
  • Anestesia locale con clorulo di etile a spruzzo o modesta infiltrazione sottocutanea con Mepivacaina cloridrato al 20% (Carbosen©). 
  • Viene inserito l’ago con mandrino attraverso le pareti addominali osservandone la  progressione  sul monitor. La direzione dell’ago deve essere perpendicolare alla parete uterina non a quella addominale. La parete prossimale della cavità amniotica si trova a 5-10 cm dal piano cutaneo. Quando il mandrino 
viene rimosso il liquido amniotico, sotto la spinta della pressione endoamniotica, comincerà subito a sgorgare dall’ago. Si raccorda la siringa all’ago e si aspirano 20 ml di liquido amniotico. I primi 2 ml sono utilizzati per le indagini biochimiche e i restanti per le indagini genetiche. Il L.A. prelevato si ricostituisce nel giro di 3 ore.
Noi effettuiamo una profilassi con tocolitici ed antibiotici a largo spettro (eritromicina) per 3 giorni (-1  e + 2 dall’amnio) e,  in caso di paziente RH negativa, somministriamo i.m. 200 mg di γ-globuline anti-D (1). Dopo circa un’ora dal prelievo verrà effettuata un controllo ecografico per rassicurare la paziente (ed anche per una tutela legale dell’operatore) sulla presenza del battito cardiaco fetale e sulla presenza di una discreta tasca residua di liquido amniotico. La paziente verrà tenuta sotto osservazione nello studio medico o ambulatorio per 60′ circa e quindi potrà  tornare al proprio domicilio con la terapia summenzionata e con la raccomandazione di evitare sforzi e non sollevare pesi per 3-4 giorni (12-16).
Gli aghi che usiamo sono:
a) Ago di Chiba modificato (Eco jekt® 21 G x 200 mm della Hospital Service Pomezia –Roma- );  E’ caratterizzato da una variazione di 2G di diametro tra la punta e il corpo della cannula. consente di pungere  con il più piccolo diametro mentre il corpo, a diametro maggiore, garantisce stabilità e precisione durante l’aspirazione del liquido amniotico.  L’ago è completo di mandrino estraibile perfettamente accoppiato all’ago. Il fermo scorrevole e la centimetratura dell’ago consentono un controllo sicuro della profondità di penetrazione. Il marker ecogeno interno consente una buona ecoriflettenza dell’ago. Cono luer trasparente con codice colore. Guaina coprisonda in polietilene sterile monouso. Gel sterile. Telo per campo sterile 60×60 cm e telo con foro centrale 60×45 cm. N°3 provette da 20 ml, siringhe da 20 cc con attacco luer lock. 
b) EXO-AMNIOS® della Crinospital: set completo per l’amniocentesi transaddominale comprendente un ago con mandrino della lunghezza di 10 cm e diametro di 0.9 mm, siringa da 10 cc e provetta.
RISCHI e COMPLICANZE DELL’AMNIOCENTESI:
  • Aborto: 0.1%: oggigiorno è la vera unica complicanza dell’amniocentesi considerate le percentuali estremamente basse delle altre complicanze sottoelencate (2,3). In caso di inizio di contrazioni uterine, basta aumentare la velocità di infusione della ritodrina in flebo. 
  • Lipotimia materna: legata allo stress emotivo ed alla stimolazione vagale provocata dal passaggio dell’ago; non si osserva nelle p/ti pre-medicate con atropina.
  • Piede torto: 0.5%; nelle pazienti con amniocentesi <16 settimane presenta una percentuale di 1.5%.
  • Morte fetale: per puntura cardiaca, grave lacerazione di un vaso ombelicale o  per notevole incremento dell’immunizzazione Rh in gestante già isoimmunizzata.
  • Infezioni intramniotiche fetali e corionamnionite
  • Isoimmunizzazione RH: passaggio di modeste quantità di emazie fetali nel circolo sanguigno materno; ciò può comportare immunizzazione nelle donne Rh (D) negative oppure un aumento del titolo di anticorpi anti-D in donne già immunizzate.
  • Trasmissione HCV e HIV dalla madre al feto
  • bleeding placentare.
  • rottura dei vasi uterini con possibilità di emorragie
  • enfisema della parete addominale materna
  • rottura delle membrane: generalmente queste sono rotture alte e non pregiudicano il proseguimento della gravidanza; molto raramente si riscontra una continuazione di perdita di liquido amniotico importante e persistente. 
  • Scollamento delle membrane amnio-coriali
  • ferita fetale, in genere arto,  da puntura dell’ago: rarissime data la prontezza con cui il feto retrae l’arto punto dall’ago; alla nascita si potrebbero riscontrare cicatrici cutanee.

Terapia per prevenire le complicazioni da amniocentesi da praticare nei tre giorni precedenti e successivi all’amnio:

  1. Somministrazione di progestinici: Progeffik cpr os/vaginali 200 mg (1 cprx2/die
  2. Magnesio (tocolitico): Semel cpr o Mag 2 flaconcini os: una compressa o flacomcino mattina e sera
  3. Zitromax cpr 500 mg(die per 3 giorni

 
ESAMI SU LIQUIDO AMNIOTICO:
a) Cariotipo con tecnica di coltivazione cellulare per la determinazione del sesso e soprattutto per l’individuazione di anomalie cromosomiche numeriche (aneuploidie) come trisomia 21 (Down Syndrome), trisomia 18 (Edwards Syndrome), trisomia 13 (S. del “cri du cat”), S. di Turner 45X, S. di Klinefelter 47XXY, S. di Jacobs 47,XYY e strutturali .
b) FISH (Fluorescent In situ Hybridation) o, ancor meglio, la reazione a catena della polimerasi (qFPCR) : permette di individuare sequenze specifiche di DNA in 1-2 giorni  su amniociti non coltivati. Lo studio parziale del DNA: aggiunge alla diagnosi di tutte le patologie cromosomiche, anche le malattie genetiche più frequenti, come la Fibrosi Cistica, la Atrofia Muscolare Spinale (SMA), il ritardo mentale da X-fragile, la Sordità ereditaria.
c) Chromosomal microarray analysis (CMA): il CMA offre ulteriori vantaggi diagnostici rispetto all’esame standard del cariotipo rivelando squilibri sub-microscopici o copie di variazioni numeriche troppo piccole per essere viste su una preparazione cromosomica con banda G standard. Questi squilibri submicroscopici vengono anche chiamati microdelezioni e microduplicazioni, in particolare quando includono specifiche regioni genomiche associate a sequele cliniche. Non tutte le microdelezioni/duplicazioni sono associate a fenotipi clinici patologici ma in molti casi la loro presenza è senza conseguenze cliniche (15).
c) dosaggio dell’α-feto-proteina amniotica (sospetto di mielomeningocele, spina bifida, rene policistico, onfalocele, Down)
d) dosaggio del 17-OH-Progesterone amniotico per la diagnosi di CAH (iperplasia surrenalica congenita)
e) determinazione del gruppo sanguigno fetale
f) dosaggio della creatinina: un eventuale aumento di questa proteina denuncia una disfunzione del rene fetale;
g) dosaggio della bilirubina: aumenta in caso di anemia emolitica;
h) ricerca diretta nel liquido di agenti infettivi tramite l’amplificazione del genoma di virus batteri e protozoi (citomegalovirus,  parvovrus B19, toxoplasma, escherichia coli, etc.).

AMNIOCENTESI PRECOCE: si definisce precoce l’amniocentesi eseguita entro le 20 settimane di età gestazionale ossia all’inizio del II° trimestre. Sebbene si possa già effettuare alla 12a settimana, preferiamo attendere almeno 16a settimana, in quanto l’utero ha un volume adeguato, il rischio di aborto è minore e il numero di cellule desquamate dal feto o dalla membrana amniotica è adeguato.
Complicanze dell’amniocentesi precoce – L’epoca gestazionale ottimale per l’esecuzione dell’amniocentesi trans-addominale è quella che va dalla 16ª alla 18ª settimana.  Eseguirla prima non é opportuno per la difficoltà nel penetrare nel sacco amniotico, per la scarsità di liquido e la presenza di muco celomatico che può occludere il lume dell’ago. Inoltre prima della 16a settimana i falsi positivi e i falsi negativi sono più frequenti. ed ancora l’A. effettuata precocemente è gravata da una percentuale di aborti >2%. Alla 16-18a settimana l’utero ha un volume adeguato ed è facilmente palpabile al di sopra della sinfisi pubica, il volume del liquido amniotico supera i 100 ml e nello stesso liquido è sufficientemente elevato il numero delle cellule che si sfaldano dalla cute e dalle mucose fetali.

La villocentesi e l’amniocentesi sono le due tecniche invasive di prelievo che vengono utilizzate con successo da molti decenni sia per la diagnosi delle anomalie cromosomiche, attraverso l’analisi del cariotipo delle cellule fetali, che per la diagnosi delle malattie monogeniche, mediante lo studio del DNA estratto dalle cellule fetali. La villocentesi viene eseguita, intorno all’11a-13a settimana mentre l’amniocentesi si effettua a partire dalla 16a settimana di gestazione (8-11).

AMNIOCENTESI TARDIVA: viene eseguita dopo le 20 settimane di gestazione; in realtà il maggior numero di amniocentesi tardive viene eseguito tra la 26ª e la 28ª w.
Le indicazioni più importanti sono:
a) valutazione della maturità polmonare fetale (L/S)
b) valutazione delle condizioni fetali in caso di isoimmunizzazione materno-fetale (dosaggio della bilirubina amniotica, emocromo fetale ed in particolare la percentuale di reticolociti).
c) introduzione nel sacco amniotico di sostanze medicamentose o nutritive a scopo terapeutico
d) amnioinfusione:in caso di grave oligoamnios;  infusione di 10 cc di soluzione fisiologica/settimane di gravidanza
e) amnioriduzione: si effettua nelle situazioni di polidramnios grave, quando la sovradistensione dell’utero crea una situazione a rischio di parto pre-termine. Infatti l’utero, essendo un muscolo, quando si distende troppo inizia a contrarsi, analogamente a quanto succede a termine di gravidanza. I farmaci in questi casi tendono a dare un beneficio solo momentaneo, e la procedura di amnioriduzione può essere più efficace. La decisione di quando fare l’amnioriduzione dipende non solo dal livello di liquido amniotico, ma anche dalla rapidità di insorgenza del polidramnios
La tecnica è uguale a quella utilizzata per l’A. classica. In mancanza di attrezzature ultrasonografiche, si può procedere a mano libera, “open amnio”  La via d’accesso più facile è la zona sovrapubica nello spazio ottenuto spingendo delicatamente in alto la testa fetale. Altri punti di ingresso possono essere la zona in corrispondenza delle piccole parti fetali e la zona a ridosso del solco formato fra nuca e dorso del feto allargata da una lieve pressione della mano dell’operatore sul segmento superiore del dorso fetale.
Le possibili complicanze dell’amniocentesi tardiva sono le stesse descritte per l’amniocentesi classica.
  • Eccezionalmente vi può essere la formazione nella parete addominale o nella parete uterina di un ematoma che va trattato in modo conservativo;
  • processi infettivi  dovrebbero essere un evento eccezionale utilizzando una tecnica accurata.
  • Talvolta dopo l’amniocentesi si osserva un breve episodio di brivido, forse dovuto a penetrazione di liquido amniotico o sangue fetale nel torrente circolatorio materno.
  • Immunizzazione materna o accentuazione di uno stato di preesistente sensibilizzazione: questo rischio si concretizza soprattutto quando l’amniocentesi non é preceduta da localizzazione ecografica placentare e con l’ago si attraversano zone periferiche dell’inserzione placentare. Infatti, in tal caso, é possibile favorire il passaggio di sangue fetale nel circolo materno e provocare o aggravare fenomeni di immunizzazione. Per le donne Rh (D) negative non immunizzate vi é pertanto chi consiglia di somministrare profilatticamente una dose standard di immunoglobuline anti-D subito dopo l’amniocentesi (36-40).
  • Induzione di travaglio di parto pre-termine quando il feto non ha ancora raggiunto un sufficiente grado di maturità;
  • traumi fetali: in cui le reazioni del feto sono ritardate, abitualmente il feto si retrae vivacemente dalla punta dell’ago, motivo per cui la possibilità di una lesione diretta  è piuttosto remota,  denunciata solo dalla presenza di sangue fetale nel liquido amniotico e non è seguita da conseguenze di rilievo.
  • lesioni di un grosso vaso fetale a livello della placenta, lesioni che possono comportare anche la morte del feto per dissanguamento. Per fortuna, lesioni di tale gravità sono eccezionali.

Ultrascreen: il Consiglio Superiore della Sanità, su indicazione ministeriale, ha emanato una Direttiva per cui non è più consentita l’amniocentesi in Convenzione alle gravide di età >35 anni se non dopo aver effettuato la translucenza nucale (11-13 settimane di gestazione)  e il bi-test (free-HCG + PAPP-A). I risultati di questi due esami vengono combinati insieme in quello che viene chiamato ultrascreen (il risultato della combinazione tra questi valori e l’età materna offre un rischio probabilistico). Solo se il risultato dell’ultrascreen è positivo alla donna verrà accordata l’amniocentesi a totale carico del SSN.
 
References:
  1.   Locatelli A, Vergani P, Bellini P, et al. Amnioreduction in emergency cerclage with prolapsed membranes: comparison of two methods for reducing the membranes. Am J Perinatol 1999; 16:73.
  2. Gordon MC, Narula K, O’Shaughnessy R, Barth WH Jr. Complications of third-trimester amniocentesis using continuous ultrasound guidance. Obstet Gynecol 2002; 9:255.
  3. Eddleman KA, Malone FD, Sullivan L, Dukes K, Berkowitz RL, Kharbutli Y, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH, Saade GR, Klugman S, Dugoff L, Craigo SD, Timor-Tritsch IE, Carr SR, Wolfe HM, D’Alton ME.: “Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis”. Obstet Gynecol. 2006 Nov;108(5):1067-72
  4. Kappel B, Nielsen J, Brogaard Hansen K, et al. Spontaneous abortion following mid-trimester amniocentesis. Clinical significance of placental perforation and blood-stained amniotic fluid. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:50.
  5. Bombard AT, Powers JF, Carter S, et al. Procedure-related fetal losses in transplacental versus nontransplacental genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:868.
  6. Andreasen E, Kristoffersen K. Incidence of spontaneous abortion after amniocentesis: influence of placental localization and past obstetric and gynecologic history. Am J Perinatol 1989; 6:268.
  7. Reid KP, Gurrin LC, Dickinson JE, et al. Pregnancy loss rates following second trimester genetic amniocentesis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39:281.
  8. Stark CM, Smith RS, Lagrandeur RM, et al. Need for urgent delivery after third-trimester amniocentesis. Obstet Gynecol 2000; 95:48
  9. Odibo AO, Gray DL, Dicke JM, Stamilio DM, Macones GA, Crane JP. Revisiting the fetal loss rate after second-trimester genetic amniocentesis: a single center’s 16-year experience. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):589-95
  10. Marthin T, Liedgren S, Hammar M. Transplacental needle passage and other risk-factors associated with second trimester amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:728.
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  15. Levine D, Callen PW, Pender SG, et al. Chorioamniotic separation after second-trimester genetic amniocentesis: importance and frequency. Radiology 1998; 209:175.
  16. Isenberg SJ, Heckenlively JR. Traumatized eye with retinal damage from amniocentesis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1985; 22:65.
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5 Comments

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