Ginecologia, Oncologia

HPV (Human Papilloma Virus)

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Nell’ambito delle infezioni ginecologiche, quelle da virus del papilloma (HPV) rivestono particolare importanza, per l’aumentata frequenza (incremento del 700% negli anni 60-80), per i loro stretti rapporti con i tumori del basso tratto della sfera genitale femminile, per la multifocalità delle lesioni genitali indotte, per la latenza subclinica e infine per le modalità di contagio. Il tessuto epiteliale squamoso, che ricopre la cute e le cavità comunicanti con l’esterno, è l’ospite naturale per l’attecchimento e la replicazione del virus HPV in particolare nella zona  di confine fra l’epitelio squamoso e l’epitelio colonnare che ricopre la parte interna della cavità: zona di giunzione squamo-colonnare che è particolarmente sensibile all’infezione da HPV perchè sprovvisto di uno strato di cellule inattive; inoltre l’epitelio colonnare endocervicale è composto da un singolo strato cellulare.

Gli HPV sono virus nudi (senza pericapside), possiedono un capside icosaedrico con un diametro attorno a 50 nm, formato da 72 capsomeri ostituiti da proteine denominate “proteine L1”. Ciascun capsomero dà origine a una protuberanza che ha una forma simile a una stella a cinque punte con un canale al centro. Il capside contiene un genoma costituito da DNA circolare a doppio filamento lungo 8 Kb che codifica per otto geni precoci (early, da E1 a E8) e due geni tardivi (Late, L1 e L2). A monte dei geni precoci c’è una regione regolatrice contenente l’origine della replicazione, alcune sequenze regolanti la trascrizione e una sequenza N-terminale comune a tutte le proteine precoci. Le proteine precoci servono a modificare il metabolismo della cellula infettata per metterlo al servizio dell’HPV, mentre le tardive sono le proteine strutturali, che associandosi tra loro formano la struttura icosaedrica del capside virale. Tutti i geni di HPV sono collocati sul filamento positivo.

Gli Human papilloma virus sono un gruppo di circa 200 ceppi, parecchi dei quali con una predilezione per la trasmissione sessuale, e una dozzina ad alto rischio oncogeno, cioè in grado di trasformare nel tempo cellule sane in tumorali. A danno non solo del collo dell’utero, contrariamente a quanto si ritenga in genere. E non solo delle donne. L’infezione da HPV può provocare il cancro del pene, ano, orofaringe ed altri.

L’infezione genitale da Papilloma virus umano si trasmette essenzialmente attraverso i rapporti sessuali: è infatti una delle più frequenti malattie sessualmente trasmesse. È ammesso che la trasmissione possa avvenire anche con un contatto fisico, se ci sono cellule virali attive e se sono presenti lacerazioni, tagli o abrasioni nella pelle e/o mucose. Le persone che hanno un sistema immunitario particolarmente vulnerabile sono più esposte al rischio di contagio. Con frequenza decisamente inferiore, l’infezione può essere provocata, in alcuni luoghi ove si crei promiscuità (come docce pubbliche, piscine, caserme), dal contatto con superfici in precedenza utilizzate da portatori dell’infezione prevalentemente sessuale.

Particolare attenzione va posta per le infezioni da HPV in gravidanza.

Sono stati individuati differenti circa 100 tipi di HPV, ciascuno dei quali possiede un sito specifico di infezione (11).  In particolare alcuni tipi di HPV dimostrano maggior attività oncogena a livello degli epiteli genitali: così, per esempio, i tipi 16, 18, 31 e 33,35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59   si osservano soprattutto in CIN 3, VIN 3 e in carcinomi invasivi dell’epitelio pavimentoso (4), mentre altri, come il 6. e l’11, sono a basso rischio.

Proteine virali

Il DNA di HPV codifica per proteine precoci (early, nomenclate con la lettera E seguita da un numero) e tardive (late, nomenclate con la lettera L seguita da un numero) (15). Le funzioni di queste proteine sono:

  • Le proteine L1 ed L2 codificano per proteine capsidiche
  • La proteina E1 consente la replicazione episomale, con attività di elicasi
  • La proteina E2 partecipa alla trascrizione del promoter di E6, attiva E1 e possiede capacità transattivatrice. In particolare la trascrizione di E2 inibisce E6 ed E7; quando il DNA di HPV si integra con il genoma umano si ha la rottura delle sequenze geniche di E2, con soppressione dell’inibizione nei confronti di E6 ed E7.
  • La proteina E4 è espressa nelle fasi tardive dell’infezione ed è molto importante nella maturazione e proliferazione virale. È in grado di legarsi alle proteine citoscheletriche, provocando la deformazione delle cellule infettate (coilocitosi).
  • La proteina E5 blocca l’esposizione dei complessi di istocompatibilità di tipo I e II, evitando la risposta cellulare T mediata. La proteina E5 inibisce inoltre l’apoptosi e altera i segnali promossi dal legame di EGF e di PDGF con i rispettivi recettori.
  • La proteina E6 si lega a p53, interferendo con la riparazione del DNA e con l’innesco dell’apoptosi.
  • La proteina E7 si lega alla proteina del retinoblastoma (Rb), impedendo il blocco del ciclo cellulare.

Proteine oncogene

In virtù delle loro proprietà leganti ed inattivanti gli oncosoppressori come p53 e Rb, le proteine codificate dal genoma virale promuovono un’intensa replicazione cellulare che esita verso la formazione di papillomi, condilomi, iperplasia epiteliale focale, verruche e carcinomi. Tuttavia, non tutti i Papilloma Virus sono responsabili di forme carcinomatose;  i carcinomi cervicali sono innescati dai genotipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (16) I virus tipo 16 e 18 sono i più frequenti HPV interessati nei processi neoplastici (17), mentre le verruche e condilomi semplici sono generati dai genotipi 2, 7 (verruche comuni), 1, 2, 4 (verruche plantari) e 3, 10 (verruche piane).

Una volta che l’HPV è entrato dentro la cellula fa sintetizzare alla cellula infettata due proteine chiamate E6 e E7, che si legano e inibiscono le proteine oncosoppressive RB e p53.  La RB protein controlla la mitosi nella fase di transizione G1-S mentre la p53 protein  favoisce la riparazione del DNA o l’apoptosi in caso di danni irreparabili del DNA. L’inibizione delle proteine oncosoppressive  causa mitosi cellulari incontrollate che superano ampiamente il “limite di Hayflick” di 60-120 mitosi prima della senescenza della cellula (20). Inoltre l’HPV nella sua azione oncogena stimola la proliferazione della PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) che contibuisce al disordine mitotico insieme alle proteine E6 ed E7 (21).  I processi flogistici  sono funzionali alla diffusione delle cellule infettate.

Proteine immunogeniche

L’oncoproteina E7 è una piccola proteina idrosolubile costituita soltanto da 98 amminoacidi, scarsamente immunogenica. Per questo, non può essere usata singolarmente come aptene e deve essere “fusa” con complessi proteici più immunogenici. La stimolazione di una risposta immunitaria polarizzata da un vaccino contenente frammenti o proteine complessate con E6 ed E7 può essere in grado di eliminare il rischio di cancro connesso con l’infezione da HPV (18). 

 

La capacìtà oncogena del virus è inoltre condizionata dalla risposta immunitaria dell’ospite che da sola può indurre guarigione spontanea senza alcuna terapia. Secondo MC Ardle  l’HPV, riducendo la densità delle cellule di Langherans epiteliali, può diminuire la sorveglianza immunitaria locale e avere così un effetto promotore nello sviluppo del cancro cervicale.

Epidemiologia:  Le infezioni da HPV che causano verruche genitali, displasia (CIN) e/o il tumore del collo dell’utero sono trasmesse da persona a persona per via sessuale o contatto intimo pelle contro pelle. Sebbene i profilattici forniscano una certa protezione, non proteggono sempre dalla trasmissione di infezioni perché non coprono tutte le zone genitali.

È inoltre importante ricordare che anche le donne che hanno lo stesso partner da anni devono sottoporsi a controlli per la prevenzione del tumore del collo dell’utero. Questo perché l’HPV può “nascondersi” nelle cellule cervicali per lunghi periodi di tempo senza essere rilevato. È impossibile determinare esattamente quando si abbia contratto un’infezione da HPV o da quanto tempo se ne sia affetti.

La maggior parte delle persone viene a contatto con l’HPV ad un certo momento nella vita e solitamente il loro organismo si libera spontaneamente del virus nell’arco di alcuni mesi (come avviene con altri virus come quelli che provocano il raffreddore o l’influenza). Tuttavia, una piccola  percentuale di donne non elimina il virus e corre pertanto un maggior rischio di sviluppare anomalie del collo dell’utero. Un’infezione da HPV persistente può provocare alterazioni cellulari che, se non curate, possono evolvere in un tumore della cervice uterina.

Sintomatologia: I sintomi variano in base al tipo di infezione. Generalmente, i segni più comuni dell’infezione sono le verruche (verruche comuni, verruche plantari, verruche genitali) da riferire ad infezioni da parte di HPV a basso rischio (6 e 11). Le verruche a localizzazione genitale vengono definite condilomi e possono riscontrarsi sui genitali esterni, sulla mucosa vaginale, anale e perineale. Queste lesioni si manifestano come piccole escrescenze, a volte disposte a grappolo, dalla forma che ricorda quella di un cavolfiore (condilomi acuminati). In altri casi le lesioni sono piatte (condilomi piani) e tendono a sovrapporsi (9-11). La maggior parte delle lesioni causate da HPV sono asintomatiche, ma in alcuni casi, le verruche possono provocare fastidio, prurito o disagio.

I ceppi di HPV ad alto rischio 16 e 18 che provocano il cancro della cervice, non si manifestano invece attraverso i condilomi, ma con modificazioni displasiche che possono evolvere in cancro  a livello della mucosa vaginale, della portio, dell’ano e, nel maschio, dell’ano e del pene. L’integrazione del genoma HPV nella cellula ospite comporta la perdita del gene virale E2 che normalmente reprime l’espressione degli oncogeni E6 e E7 che stimolano la proliferazione cellulare e la perdita della capacità di riparare i danni del DNA e di andare in apoptosi.

Diagnostica HPV: I mezzi diagnostici a disposizione per accertare la presenza di un’infezione  HPV sono: l’esame obiettivo, la citologia (pap-test, HPV DNA test), la colposcopia, l’istologia, l’immuno-istochimica, la microscopia elettronica e la identificazione del DNA virale mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) e  ISH (in situ hybridization) indicata con il termine di PCR-ISH (3,4) che è in grado di combinare l’estrema sensibilità della PCR con la capacità di localizzazione topografica dell’ibridazione in situ. Il virus va ricercato sulle cellule raccolte con un normale striscio vaginale e della portio come per pap-test o meglio thin-prep.

Il grado di precisione diagnostica nell’esame citologico cervico-vaginale non è sufficiente per individuare tutti i casi di infezione (percentuale di falsi negativi non eliminabile del tutto).  E’ sempre opportuno, soprattutto in caso di ASCUS o LSIL,  associare alla citologia la colposcopia e il controllo bioptico mirato delle lesioni sospette. Associando tali metodiche la quota di falsi negativi scende al di sotto del 5%.  Dunque, attualmente Ia diagnosi routinaria di infezione da HPV è affidata alla combinazione ispezione-citologia-colposcopia-biopsia.  Utile associare l’esame di lembi endocervicali, prelevati mediante curettage del canale, laddove lo striscio citologico di donne affette da condiloma acuminato o piatto della portio e/o CIN, indichi anche la presenza di cellule ghiandolari atipiche.  L’indagine può essere completata dall’effettuazione, in sede colposcopica, di una vulvoscopia, rivelatasi preziosa nel riscontro di lesioni subcliniche da HPV a livello vulvare. 

Sebbene LSIL (comprendente infezione da HPV, displasi lieve, CIN1) sembra essere un’espressione benigna dell’infezione da papillomavirus, i fattori di rischio per lo sviluppo di questa lesione squamosa, sembrano essere distinti da quelli associati all’infezione da HPV, il che suggerisce che lo sviluppo della LSIL non corrisponda ad una semplice infezione da papillomavirus.
Recenti studi, effettuati su donne adulte, hanno dimostrato che una percentuale compresa tra il 20% ed il 40%  per cento di queste LSIL, potevano evolvere verso lesioni di alto grado (HSIL termine in cui sono compresi displasia moderata e grave, CIS, CIN2, Cin3, Carcinoma in situ), con solo il 50-60% di regressione spontanea in relazione al grado di immunocompetenza individuale (19).

Recidive: La frequenza delle recidive è strettamente connessa con lo stato immunitario delle pazienti. La percentuale di recidive nella popolazione trattata per lesioni da HPV è di circa il 20%, tale percentuale sale al 65% se valutiamo un gruppo di pazienti immunocompromesse.
Esame colposcopico  per il maschio: i 2/3 dei partners di pazienti HPV-positive sono portatori di infezione subclinica HPV. Si pratica esame penescopico e  prelievo solo sulle zone di lesione più significative; Molte volte le lesioni si mettono in evidenza solo dopo trattamento con ac. acetico. Gli uomini con infezione sub-clinica rappresentano un serbatoio di riserva per reinfezioni successive alla terapia.

Non è più ritenuto valido il cytobrush endouretrale.

  Tab. 1 – Presidi diagnostici per HPV

Test

Sensibilità

Specificità

Vantaggi

Svantaggi

Ispezione visiva

– – – –

+ + + +

Semplice e rapida

Identificazione delle
  sole lesioni visibili

Colposcopia/

Vulvoscopia

+ + – –

– – – –

Identifica lesioni non
  visibili

Non tipizza l’HPV

Tests sierologici

– – – –

– – – –

Si può correlare con la progressione della malattia

Inadatto per lo screening

Citologia (Pap-test)

– – – –

+ + + +

Poco costoso

Non tipizza l’HPV

Citologia (Thinprep)

Istologia

Pap  DNA

Test Hybrid capture

+ + + + + +

+ + + + + +

Elevato costo
  dell’indagine

 

  Tab. 2 – tests diagnostici molecolari per HPV
Test Sensibilità Specificità
Southern blot +++ +++
Dot blot + +++
Ibridizzazione in situ (ISH) + +++
PCR-ISH Ibridizzazione in situ del DNA mediante PCR ++++++ +++
Ibridizzazione in soluzione +++ +++

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2 Comments

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