Gravidanza

Taglio Cesareo Indicazioni ed epidemiologia

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La pratica del taglio cesareo vien fatta risalire al 715 a. C. anno in cui fu emanata da Numa Pompilio la Lex  Cesarea che imponeva l’estrazione chirurgica del feto da gravide morte in travaglio di parto. Rarissimamente si riusciva ad estrarre un feto vivo. La legge cesarea era piuttosto dettata dal divieto di seppellire una donna morta con il feto in grembo. Il nome cesareo deriva dal verbo caedere (tagliare) e non dal nome di Giulio Cesare che secondo una leggenda raccontata da Plinio il Vecchio sarebbe nato da taglio cesareo. E’ un clamoroso falso storico. Infatti la madre di Cesare morì molti anni dopo la nascita di Giulio Cesare.

 La Cina, l’America Latina e i Caraibi registrano il tasso di TC più elevato  nel mondo (40,5%), seguito da Nord America (32,3%), Oceania (31,1%) ed Europa (25%). Le percentuali più basse sono state notate tra i paesi africani, con un tasso medio del 7,3%. Il ricorso al TC sembra quindi essere abusato in alcune regioni e sottoutilizzato in altre (1,2). 

In Italia la percentuale del T. C. rispetto al parto vaginale è la più alto di tutta Europa: 38% vs. 20% rispettivamente. Le percentuali più alte si registrano nelle case di cura private e nelle regioni del Centro-Sud come il Lazio (42%), la Campania (60%), la Sicilia (50.8) e la Puglia (49.5)  contro il 20% della Val d’Aosta e il 23% di Toscana, Friuli e provincia di Trento. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la percentuale di parti cesarei non dovrebbe oltrepassare la soglia del 15%. Quando possibile, optare per il parto naturale è una scelta positiva sia per la madre che per il bambino.  

Il ricorso al parto cesareo dovrebbe essere riservato esclusivamente a quei casi in cui è impossibile effettuare un parto per via vaginale oppure in quelli in cui il parto vaginale, pur essendo possibile, presenta rischi maggiori (per la madre o il nascituro) rispetto al T.C.

Le indicazioni al parto cesareo raramente sono assolute e molto spesso sono affidate all’esperienza del ginecologo. Possono essere date da problematiche materne, fetali, materno-fetali o su richiesta materna.

Indicazioni materne:

  • Pregresso parto cesareo –  dopo un primo TC si tende a sconsigliare il parto per via vaginale che assolutamente è da evitare in caso di ≥2 T.C. T.C. pregresso e VBAC (Vaginal Birth After Cesarean):  è pari al 14% dei parti; è praticabile in mani esperte e ambienti protetti sotto continuo monitoraggio materno-fetale ed equipe operatoria in pre-allarme. In presenza di 2 T.C. pregressi si procede con intervento di elezione (3).
  • Spasmo uterino zonale: evento raro spontaneamente, quasi sempre dovuto a somministrazione di ossitocici in dosi eccessive. Spasmo della muscolatura dell’utero che più spesso riguarda il cercine di Brandl posto tra corpo dell’utero ipertonico e segmento inferiore ipotonico. Provoca distocia delle spalle e rottura d’utero. Si associa a forte dolore e a sofferenza fetale acuta. Trattamento: Taglio Cesareo e tocolisi.
  • Tetania uterina o ipersistolia:  aumento di frequenza e intensità dell’intero miometrio (ampiezza delle contrazioni > 50 mm Hg e frequenza >5 in 10 minuti) in cui non è presente la pausa tra le contrazioni. L’eziologia è da ricercare in distocie meccaniche, ipersomministrazione di ossitocici e distacco intempestivo di placenta normalmente inserita. Il rischio maggiore è la rottura d’utero. Il trattamento consiste nell’espletamento del parto vaginale se possibile in tempi rapidi, altrimenti infusione di tocolitici e TC di urgenza. 
    ipocinesia uterina (distocia di tipo dinamico)
  • miomectomia,
  • isterotomia,
  • fibromatosi uterina del segmento inferiore (distocia meccanica)
  • distacco intempestivo di placenta,
  • placenta previa
  • insufficienza aortica,
  • recente distacco della retina,
  • diabete,
  •  eclampsia,
  • nefropatie,
  • colectomia

Indicazioni materno-fetali: 

– distocie di tipo meccanico come la sproporzione feto-pelvica e la distocia alta di spalla, lesioni ostruttive nel tratto genitale inferiore inclusi tumori maligni e leiomiomi del segmento uterino inferiore, placenta previa

INDICAZIONI FETALI: PRESENTAZIONI ANOMALE, PATOLOGIE DEL FUNICOLO e SOFFERENZA FETALE 

Presentazioni anomale – Nei parti a termine, il feto si presenta quasi sempre (95%) in presentazione cefalica e nel 3% in presentazione podalica. Molto rari sono i casi di presentazione di spalla, faccia, fronte, bregma, trasversa

La presentazione di spalla è una delle indicazioni di tipo assoluto per il parto cesareo dal momento che, se si verifica tale condizione, il parto vaginale è impossibile.

Presentazione podalica – 

Il punto di repere è rappresentato dal sacro fetale per cui si possono avere le seguenti posizioni:

  • sacro-sinistra anteriore
  • sacro-sinistra posteriore
  • sacro-destra anteriore
    • sacro-destra posteriore

Il problema principale delle presentazioni podaliche è che la parte presentata non ha un peso ottimale per ottenere la dilatazione completa rendendo difficile il passaggio della testa mentre il resto del corpo fetale è già stato  espulso e quindi  vi sono aumentati rischi per il feto e  si preferisce optare per il parto cesareo di elezione che francamente presenta un minor numero di rischi.

Nella presentazione di fronte il diametro della testa fetale è l’occipito-mentoniero che misura 13.5 cm, è il massimo dei diametri cefalici ed troppo ampio per impegnarsi nello scavo pelvico. Pertanto l’impegno risulta possibile soltanto a condizione di utilizzare modificazioni plastiche tese  a creare una notevole compressione e riduzione dei diametri cefalici  con elevati rischi di danni soprattutto fetali ma anche materni (gravi lacerazioni vulvo-vaginali). Unica eccezione è rappresentata dai parti prematuri in cui la testa ha ancora dimensioni ridotte o una pelvi materna estremamente larga.

Presentazione di faccia – Indice di presentazione: mento; diametro di presentazione: sottomento-bregmatico che misura 9.5 cm. In caso di parto vaginale con presentazione facciale si ha un’altissima probabilità che si verifichi un trauma fetale e vaginale e quindi è indicato il ricorso al T.C.

Presentazione di bregma – Il parto nella presentazione di bregma si verifica quando, in travaglio di parto, la flessione della testa fetale è incompleta (2/3) e quindi la parte presentata  non è il vertice (indice di presentazione: occipite) ma il bregma. Questa condizione si verifica nell’1% dei parti vaginali.  L’indice di presentazione è rappresentato dalla fontanella anteriore (o fontanella quadrangolare o bregmatica), punto di incrocio fra la sutura sagittale, la sutura coronale e la sutura frontale. E’ una presentazione che si realizza e dunque si diagnostica durante il travaglio e richiede una valutazione rapida ed un monitoraggio costante delle condizioni fetali e materne  in primis mediante Cardiotocografia e valutazione distensione del segmento uterino inferiore per prevenire la rottura d’utero. Infatti il diametro di presentazione occipito-frontale è 12 cm, molto superiore al biparietale (9,5 cm) della presentazione di vertice.

E’ preferibile evitare l’induzione farmacologica del parto nella presentazione bregmatica ed optare per il taglio cesareo appena iniziano a manifestarsi segni di sofferenza fetale (7,8).

Presentazione trasversa –   la posizione trasversa del feto può essere accertata facilmente dal ginecologo attraverso la palpazione dell’addome materno (manovre di Leopold) anche senza l’ausilio della USGLa diagnosi per via vaginale va effettuata dopo che l’ecografia ha escluso una placenta previa

Due gravi complicanze possono sopravvenire in caso di presentazione trasversa: il prolasso del funicolo e la rottura di utero.  Nella quasi totalità dei casi di presentazioni trasverse si impone il parto cesareo di elezione. (1-6)

PATOLOGIE DEL CORDONE OMBELICALE

Brevità di cordone: se eccessiva (<30 cm), impedisce  l’impegno e la progressione della parte fetale presentata e in presenza di forti contrazioni può lacerarsi (1). E’ indicato TC di elezione prima dell’insorgenza del travaglio.

Il prolasso di cordone, se non ridotto, può condurre a morte fetale per asfissia da compressione effettuata dall’impegno e progressione fetale.  Se la parte presentata non è ancora impegnata, è opportuno il ricorso al TC.

I nodi veri possono essere associati occasionalmente ad occlusioni dei vasi sanguigni, evidenziando una tipica ostruzione del flusso sanguigno. Quasi sempre la diagnosi (USG) è effettuata nel post-partum dall’esame degli annessi. In caso di diagnosi tempestiva si pone una non facile scelta fra il parto normale e la soluzione chirurgica considerando la scarsa morbilità di tale patologia ma anche il gravissimo rischio possibile per il feto.

Sofferenza fetale – In corso di travaglio lo stato di benessere del feto viene controllato attraverso il cosiddetto monitoraggio cardiotocografico; se tale monitoraggio fornisce informazioni secondo le quali è consigliabile un’accelerazione dei tempi del parto, a seconda dei casi, potrebbe esserci l’indicazione all’espletamento del parto per via addominale.

Gravidanza gemellare – se la presentazione dei gemelli è di tipo cefalico e si sono raggiunte almeno 34 settimane di gestazione, di norma il parto per via vaginale è considerato sicuro. Quando il primo gemello si trova in posizione podalica l’indicazione è per il parto cesareo. Se invece il primo gemello è in posizione cefalica, ma il secondo ha una presentazione anomala (podalica o di spalla) si preferisce generalmente ricorrere al parto cesareo, ma l’indicazione non è assoluta. Comunque, in linea generale, se entrambi i gemelli non sono in posizione cefalica si ricorre solitamente al TC.  

Taglio Cesareo su Richiesta Materna in assenza di indicazioni mediche
Tale richiesta si presenta in gravidanza con una frequenza del 4-7%, in aumento. Le ragioni appaiono molteplici, tra cui: rischio minore di lesioni fetali, possibilità di evitare un incerto travaglio di parto e il dolore, desiderio di proteggere il pavimento pelvico, convenienza, pregressa infertilità.

Nel 2006 il National Institutes of Health (NIH) dopo attenta valutazione  dei dati della letteratura scientifica disponibili sugli esiti materni e neonatali  concluse che tale richiesta era ingiustificata. Ad analoghe conclusioni giungevano FIGO e ACOG nel 2013 e ad esse si adeguava il Ministero della Salute.

Il ginecologo può rifiutarsi di praticare il TC in assenza di indicazioni esponendosi però al rischio di un procedimento giudiziario. 

Attualmente si concede il cesareo su richiesta materna in caso di infertilità pregressa di lungo periodo: “bambino prezioso” 

Per il resto ci si affida ad un’interpretazione giuridica complessa ([1] Ex art. 19 Cod. deontologia medica. [2] Art. 5 cod. civ. [3] Artt. 2, 13 e 32 Costituzione italiana. [4] Artt. 328 e 593 cod. pen. [5] Art. 50 cod. pen.) che ricorda la querelle non ancora dissolta sulla legalità o meno della sterilizzazione tubarica che costringe gli operatori a non trascrivere l’intervento in cartella o a motivarlo con esigenze mediche fasulle!!!!

Oggi si propende a prediligere  le garanzie costituzionali per il diritto a tutelare la propria salute fisica e mentale dimenticandosi delle disposizioni contrarie presenti nel codice civile e penale.

Comunque la gravida deve comunque essere informata sui rischi e sulla convenienza di scegliere il parto cesareo anziché quello vaginale. Occorre far presente alla partoriente che, di fronte ad una gravidanza non complicata e ad un parto che si presenta senza problemi particolari, la scelta del parto spontaneo è quella maggiormente consigliabile, nonostante il dolore. Si lascia quindi alla donna la possibilità di decidere in piena consapevolezza (12-18).

Taglio cesareo –  tecnica chirurgica 

Extraperitoneal Cesarean Section (ECS)

Taglio cesareo complicazioni e fattori di rischio

Parto vaginale dopo taglio cesareo (VBAC)

Isterectomia post-cesareo

Cesarean Scar Pregnancy (CSP) 

Taglio cesareo vaginale

ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome) – sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore 

References:

  1. Betrán AP, Temmerman M, Kingdon C, et al. Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies. Lancet. 2018;392(10155):1358–1368. doi:10.1016/S0140-6736(18)31927-5

  2. Betran AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gulmezoglu AM, Torloni MR. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990–2014. PLoS One. 2016;11(2):e0148343. doi:10.1371/journal.pone.0148343PONE-D-15-47913[pii]

  3. Guise JM., Denman MA., Emeis C.: Vaginal birth after cesarean : new insights on maternal and neonatal outcomes: Obstet Gynecol 115 (6) :1267 ,2010
  4. Vokaer R. Traité d’obstétrique, la grossesse pathologique et l’accouchement dystocique, tome2 ; édition Masson
  5. Diab AE (2005). “Uterine ruptures in Yemen”. Saudi Medical journal 26 (2): 264–9.
  6. Chamiso B (October 1995). “Rupture of pregnant uterus in Shashemene Hospital, south Shoa, Ethiopia (a three year study of 57 cases).”. Ethiop. Med. J. 33 (4): 251–7. 
  7. Speert H. Iconographia Gyniatrica. F. A. Davis (1973) ISBN 0-8036-8070-8. p. 257. 
  8. Mann RM (1856-04-14). “Case of Arm and Shoulder Presentation in Which Evisceration was Performed.”. Association Medical Journal4 (172): 308. PMC 2439677. Retrieved 2008-12-19.
  9. Enkin, Keirse, Nilson, Crowther, Duley, Hodnett and Hofmeyr. A guide to effective care in pregnancy and childbirth Third Edition. 2000. Oxford: Oxford University Press
  10. Thomas Frere Kramer, Thomas W. Skalley Transverse fetal presentation  AJOG August 1960 Volume 80, Issue 2, Pages 291–295 
  11. Calkins LA, Pearce EW: Bregma presentation. Am J Obst Gynecol 1957;73(2):288-295
  12. D’AGATI, M.C. TEODORO, T. TOMASELLI, N. BARBERA, D’AGATI, G. ZARBO Taglio cesareo su richiesta materna: aspetti clinici, etici e medico-legali Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXIII – n. 1 Gennaio-Febbraio 2011
  13. ISS LINEA GUIDA 22 Taglio Cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Gennaio 2012
  14. National Institute for Clinical Excellence (NICE): Cesarean section clinical guidelines. RCOG Press, London, 2004
  15. National Institutes of Health : State of the Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request . NIH Consens Sci Statements 2006 , Mar 27-29 ; 23 (1) : 1,2006
  16. American College of Obstetricians and Gynecologists: Cesarean delivery on maternal request : Committee Opinion N. 559, April 2013 
  17. Esposito E, Guarino C, Correa R, Sansone M. Taglio cesareo su richiesta materna. Atti della società Italiana di Ginecologia e Ostetricia- Vol. LXXXIV 2008. 
  18. Donati S. Do Italian mothers prefer cesarean delivery? Birth 2003 Jun;30(2):89-93.


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