Gravidanza

Stipsi in gravidanza

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La stipsi è un distuEarly pregnancy symptom: cramp, backache and bloatingrbo caratterizzato da emissione di feci di consistenza dura e con una frequenza inferiore a 2-3 volte la settimana. La consistenza delle feci dipende dal contenuto di acqua:   dure se il contenuto di acqua è <60%, cremose 60-70% di acqua, liquide se >70% di acqua.

E’  il più comune sintomo intestinale che colpisce  la popolazione dei paesi occidentali (10-25%), è tre volte più frequente nelle donne ed aumenta con l’età (35% negli over 65).  La frequenza è sottostimata perché la maggior parte delle persone che soffrono di stipsi assume lassativi senza ricorrere al medico. Si riscontra molto frequentemente in gravidanza con notevole fastidio (1-3).

 Fisiologia dell’evacuazione: al momento opportuno la contrazione del muscolo pubo-rettale produce un aumento dell’angolo ano-rettale che da 90° passa a 140° “rettilineizzando” la via di eiezione delle feci. L’evacuazione avviene per il rilasciamento dello sfintere anale esterno, dei mm. elevatori dell’ano, del mm. pubo-rettali  e per la pressione dei muscoli del torchio addominale (diaframma in particolare) che volontariamente si contraggono.

 Classificazione della stipsi: 

 1.    Stipsi da ostruzione meccanica (di pertinenza specialistica): lesioni ostruttive neoplastiche e lesioni ostruttive non neoplastiche (diverticoli, colite ischemica cronica, ernia inguinale sx con sigma incarcerato, esiti cicatriziali chirurgici)

2.    Stipsi funzionale:  non c’è alcun ostacolo meccanico, solo disfunzione del sistema nervoso autonomo ed  enterico (SNE). Appartiene a questa categoria la stipsi che insorge frequentemente (20%) in gravidanza.  Per la diagnosi di stipsi funzionale occorre rilevare  la presenza di almeno 2 dei seguenti disturbi per  almeno 3 mesi:

       sforzo eccessivo alla evacuazione

      feci dure o caprine

      sensazione di evacuazione incompleta

      sensazione di ostruzione o blocco ano-rettale

 Etiologia della stipsi funzionale in gravidanza: nel 1° trimestre  l’etiologia della stipsi è da ricercare in alterazioni ormonali (iperconcentrazione sierica  di progesterone e ipoconcentrazione estrogenica) e nei disturbi  psicologici  tipici della gravidanza iniziale. Questi fattori provocano ipotonia intestinale e attenuazione del “riflesso gastro-colico”  e  sono interessati anche nella fisiopatologia della nausea, vomito e diarrea. Nel II-III° trimestre prevalgono i fattori meccanico-compressivi da parte dell’utero gravido sul colon-retto (4,5).

Altre cause di stipsi funzionale:

  • Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, feocromocitoma
  • Neurologiche: neuropatia diabetica, lesioni del midollo, Parkinson, sclerosi multipla
  • Iatrogene: antispastici, oppiacei, FANS, antidepressivi, diuretici (ipopotassiemia), supplemento di ferro, calcio, calcio antagonisti (Adalat, Isoptin, Norvasc), antistaminici
  • Disinergia pelvica: contrazione paradossa del m. sfintere esterno e/o del m. pubo-rettale (“fionda pubo-rettale”) durante l’evacuazione
  • M. di Hirschsprung (deficit mioenterico del retto-sigma)

 

Complicanze: la stipsi cronica può essere la causa di numerosi disturbi: ragadi anali, emorroidi e diverticoli.

 Esame obiettivo: nella gravida con stipsi occorre valutare la presenza di:

    •  emorroidi
    • ragadi
    • prolasso rettale
    • fistole
    • proctite
    • fecaloma
    • colpocele
    • tono sfintere anale esterno (ipertonia di base, ridotta sensibilità rettale alla distensione)
    • contrazione paradossa dello sfintere anale esterno durante ponzamento
    • disinergia pelvica
    • sindrome del perineo discendente (abbassamento della muscolatura del pavimento pelvico con il ponzamento)
    • neoplasie ano-rettali 

 TERAPIA:

 Prevenzione e rimedi non farmacologici: costituiscono la terapia “gold standard” per le gravide e le mamme in allattamento.

  1. applicazione di borsa di acqua calda
  2. aumentare l’attività fisica quotidiana; dopo i pasti sarebbe opportuno non sostare davanti al televisore ma fare una passeggiata per favorire la digestione e la peristalsi intestinale.
  3. aumentare l’apporto di fibre che sono presenti in maniera particolare in  alcuni cibi:
  4. esercizi perineali di Kegel (o Morris):  gli esercizi di attivazione e potenziamento dei muscoli del pavimento pelvico, che sostengono utero, vescica, retto e intestino tenue, noti anche come “muscoli Kegel”, sono stati descritti per la prima volta dalla fisiatra William F. Morris e, nel 1948  riproposti e diffusi dal ginecologo Arnold Kegel, come trattamento non chirurgico contro il rilassamento genitale.Gli esercizi perineali aiutano a migliorare una lunga serie di problematiche connesse alle pelvi, dalla contenzione urinaria, alla stipsi,  al piacere sessuale. Il muscolo pubo-coccigeo  (fascio medio del m. elevatore dell’ano) è il principale muscolo regolatore dell’emissione dell’urina e delle contrazioni dovute alla stimolazione sessuale e all’orgasmo.  La tecnica base prevede l’intero svuotamento della vescica. Il primo passo è quello di individuare correttamente il muscolo pubococcigeo.   Per farlo, basta immaginare di urinare e di interrompere improvvisamente il flusso: la contrazione naturale che si proverà indica appunto Per identificare il muscolo pubococcigeopuò essere utile poggiare le dita nell’area perineale fra la rima vulvare  e l’ano (centro tendineo perineale) mentre si compie l’operazione. L’esercizio consiste nel  contrarre i muscoli individuati per 5-10  secondi, proprio come se si volesse trattenere l’urina, quindi li si rilascia per altri 5-10 secondi. Durante la contrazione, il centro tendineo deve risalire in alto, verso l’addome a conferma della corretta esecuzione dell’esercizio.  Ogni sessione d’esercizio prevede 10 ripetizioni, distribuite per circa tre esercitazioni durante la giornata.      

Gli esercizi perineali possono essere eseguiti in qualsiasi posizione – sdraiati, in piedi o seduti – e senza particolari precauzioni, se non il preliminare svuotamento della vescica. Non bisogna esagerare, però, per non affaticare la muscolatura. Gli esercizi di Kegel dovrebbero focalizzarsi solo sui muscoli perineali, evitando gli altri, come i glutei, le cosce o l’addome, al fine di ottenere i migliori risultati. Espirare e di inspirare mentre si svolgono gli esercizi, invece di trattenere il respiro.  Un modo per mantenere i muscoli rilassati è posizionare una mano sulla pancia per assicurarsi che anche la zona dell’addome sia rilassata.

  •  Pane e pasta integrali, pane di segale
  • Verdura cotta e cruda (carciofi, spinaci).
  • Legumi (piselli, fagioli).
  • Finocchio
  • Cavolfiore lesso e condito con olio di oliva crudo
  • Frutta in abbondanza ed in particolare prugne e kiwi, fichi secchi, mandorle, nocciole, arachidi, albicocche secche
  • succo di prugne, succo di kiwi
  • Si può integrare la quantità di fibra introdotta con l’alimentazione aggiungendo 2-3 cucchiai (25 gr) di crusca in polvere al latte, minestra, yogurt.
  • H2O  non gasata: >2 litri/die
  • Condire con olio di oliva crudo
  • attività fisica quotidiana,
  • evacuare ad orari prestabiliti, possibilmente dopo il pasto principale per sfruttare l’effetto del riflesso “gastro-colico”; assumere, dove è possibile, una posizione accovacciata.
  • Evitare di ignorare ripetutamente lo stimolo ad evacuare
  • evitare l’abuso di lassativi
  • limitare l’assunzione di caffè, tè e alcolici.

 LASSATIVI: in gravidanza l’olio di ricino è assolutamente da evitare senza alcuna eccezione; gli altri lassativi,  sono  da assumere con cautela, in caso di necessità e solo per il tempo indispensabile; molti lassativi contengono farmaci ad attività utero-tonica, capaci di indurre minaccia di aborto, distacco di placenta e morte fetale, e perciò  non rientranti nella categoria “A” della classificazione FDA  per i farmaci in gravidanza e allattamento (5-6).

1.    Malvaè impiegata per le sue proprietà idratanti, antinfiammatorie e per la dolce azione lassativa, dovuta alla capacità delle mucillaggini di trattenere l’acqua. Il trattamento della stipsi con la malva risulta non irritante e non violento, per cui è indicato oltre che in gravidanza, per bambini e per gli anziani.

Riedulax bustine (Mannitolo, Glucomannano, Malva, Bacillus coagulans)

Stipoff sciroppo (Vit B5, Vit B6, PP, Lattulosio, Inulina, Succo concentrato di prugna, Tamarindo, Malva, Finocchio)

Decotto di malva:

1 cucchiaio raso foglie e fiori di malva, 1 tazza d’acqua. Versare le foglie e i fiori nell’acqua fredda. Accendere il fuoco e portare a ebollizione. Far bollire ancora qualche minuto, spegnere il fuoco, coprire e lasciare in infusione per 10 min. Filtrare l’infuso e berlo al momento del bisogno per stipsi, colon irritabile e tosse.

 2. Lattulosio:Il lattulosio è un disaccaride sintetico scarsamente assorbibile perché non esiste nell’intestino tenue un enzima capace di idrolizzarlo e quindi raggiunge immodificato il colon dove viene scisso in acido lattico ad opera della flora intestinale saccarolitica. L’acido lattico favorisce la peristalsi intestinale, l’assorbimento intestinale dell’ammoniaca (NH3) che viene trasformata in (NH4+) ione ammonio non assorbibile. Inoltre l’ac. lattico favorisce la crescita dei Lactobacilli e dei Bifidobatteri a scapito dei batteri “coliformi” putrefattivi quali il clostridium e l’Escherichi Coli. Gli effetti biochimici esplicati dal lattulosio concorrono a formare  feci soffici e voluminose,  aumentare la peristalsi intestinale e favorire l’evacuazione. In gravidanza e allattamento si può assumere alle dosi indicate e solo in caso di necessità non essendoci studi di certezza sulla sua assoluta innocuità (7,8). Il farmaco deve essere diluito in almeno 2 bicchieri di acqua, assumere lontano dai pasti (>60’) e mai prima di addormentarsi.

Prodotti commerciali:

  • Laevolac scir, granulare (lattulosio)
  • Manlass bustine (fibre + lattulosio + Inulina + Glucomannano);
  • Stellax sciroppo (lattulosio + prugne + mannite + altea + finocchio);
  • Lactomannan bustine (glucomannano + lattulosio);
  • Stipoff sciroppo (Vit B5, Vit B6, PP, Lattulosio, Inulina, Succo concentrato di prugna, Tamarindo, Malva, Finocchio)

 3.    Mannitolo

Riedulax bustine (Mannitolo, Glucomannano, Malva, Bacillus coagulans)

4. Macrogol (Molaxolo, Agpeg): miscela di polimeri non assorbibili ad azione osmotica, della famiglia dei polietilenglicoli, derivato inerte dell’ossido di etilene. Lassativo di volume e quindi attivo non subito ma dopo alcuni giorni, indicato in pazienti che assumono scarse quantità di fibre. Osmoticamente attivo è in grado di trattenere l’acqua nel lume intestinale. Rispetto al lattulosio ha un costo maggiore ma anche una maggiore efficacia lassativa, non fermenta (no meteorismo). La somministrazione prolungata di piccole quantità quotidiane mantiene nel tempo la sua efficacia (a differenza degli altri lassativi in cui bisogna aumentare la dose). Non è assorbita che in piccolissime quantità che poi viene escreta immodificata nelle urine, e quindi, con cautela, può essere somministrata in gravidanza (7).

4. Psillium (Mollinax bustine): psillio, lattulosio, inulina, fibra di acacia; Nostip complex bustine: glicole polietilenico (PEG) e Psillio.

3.    Olio di ricino: lassativo di contatto, assolutamente controindicato in gravidanza perché può indurre l’insorgenza di contrazioni uterine, parto prematuro, aborto, morte fetale intrauterina.

4.    Olio di semi di lino: Laxacol sciroppo o compresse (olio di semi di lino + fibre prebiotiche di Bambolo + malva + radici di altea); lassativo prevalentemente di contatto e quindi agisce prevalentemente stimolando i plessi mioenterici e quindi la peristalsi intestinale. Effetti irritativi sulla mucosa intestinale. Controindicato in gravidanza.

5.    Senna: Miracolon Med caps, Pursennid cpr, X Prep soluzione, Fibrolax complex  bustine effervescenti (Hispagula husk + senna); lassativo di contatto, agisce stimolando la peristalsi intestinale e  i muscoli perineali; ha come effetto negativo la comparsa di crampi addominali ed è perciò controindicato in gravidanza. Come tutti i lassativi, deve essere usato il meno frequentemente possibile  e per non più di 7 giorni. Una dieta ricca di liquidi favorisce l’effetto del medicinale. Si consiglia di assumere X-Prep® la sera, perché l’effetto lassativo si manifesta dopo 8-10 ore dall’assunzione. Controindicata in gravidanza.

6.    Glicerina (Verolax, Glicerina San Pellegrino supp. e clisma): possiede un’azione igroscopica e stimolante la muscolatura perineale.

7.    Anticolinesterasici (o para-simpaticomimetici): questi farmaci contro la stitichezza sono chiamati così perché aumentano l’attività del sistema parasimpatico nell’apparato digerente, favorendo di conseguenza la peristalsi. Non rappresentano i farmaci di prima linea per trattare la stitichezza, dato che comportano numerosi effetti collaterali di tipo gastro-intestinale (Neostigmina fl im/ev in soluzione lenta o compresse).

8.    Lassativi salini: indicati per uso occasionale nel trattamento della stitichezza o prima di un intervento chirurgico intestinale. Stimolano la peristalsi intestinale e la muscolatura perineale.

  • Idrossido di mg + idrossido di Al:  Maalox sospensione orale, scir
  • Solfato di mg: Magnesia San Pellegrino
  • Sodio citrato: Biochetasi supposte (citrato di Na + citrato di K + vit B1, B2 e B6)
  • Sodio bicarbonato e ac. citrico: Citrosodina granulare efferev

 9.   Clisteri: Agiscono in pochi minuti Possono beneficiarne i pazienti refrattari ai lassativi con grave stipsi. I clisteri a base di acqua sono più sicuri (quelli a base di fosfato aumentano l’azione lassativa ma possono provocare iperfofatemia ed ipocalcemia se ritenuti). Possono provocare irritazioni anorettali. Non dovrebbero essere usati quotidianamente.

       Macrolax prontoclisma, Sorboclis:  associazione di sorbitolo al 70% non cristallizzabile 30 g e dioctilsodio-sulfosuccinato 0,2 g.

      Agpeg con applicatori rettali,

      Verolax clistere: Nella composizione del microclisma è presente, oltre alla glicerina che ha, anche l’amido di frumento che ha un’ azione emolliente e protettiva sulle mucose e l’estratto di malva e camomilla contribuisce a migliorare la tollerabilità locale.

      Clean 4 bustine da diluire in 4 litri di acqua da utilizzare in preparazione di colonscopia ed in casi estremi di stipsi

      Olio di arachidi o di oliva o di mandorle in emulsione: lubrifica ed ammorbidisce il contenuto intestinale

 10. Integratori contenenti fibre: lassativi di volume che assorbono acqua  nell’intestino  aumentando la massa (“bulking”) e il contenuto di acqua delle feci facilitando l’evacuazione; tutti di classe A FDA (assolutamente innocui in gravidanza e allattamento).

  •   Kiwi  Norm Plus compresse masticabili: 1-2 cpr prima del pasto serale. Contiene estratto di kiwi. ananas, Psyllium e fibre di acacia; 
  • Benefibra bustine: fibra vegetale PHGG (gomma guar parzialmente idrolizzata): 5 gr di fibre per bustine in soluzione liquida pronta da bere (Novartis)
  • Mollinax bustine: (Psillio, lattulosio, inulina, fibra di acacia) 
  • Cotifibra liquida bustine 60 ml (7 gr di fibre vegetali + maltodestrina + fruttoglicosaccaridi + estratto concentrato di kiwi): una bustina  al mattino da bere anche diluita in acqua, latte, yoghurt
  • Dicoplus crakers (glucomannano): 4-5 cakers al dì, lontano dai pasti
  • Ecomannan cps (glucomannano): 2 bustine disciolte in acqua al mattino
  • Duofibra bustine  (psyllium + acacia): 2 bustine disciolte in molta acqua tre volte al dì dopo i pasti per 2-3 giorni. Lassativo di volume, agisce dopo 2-3 giorni.
  • Ispaghula:  mucillagine lassativa igroscopica; diluire in almeno 2 bicchieri di acqua, lontano dai pasti >60 minuti e mai prima di addormentarsi

– Lassativi in gravidanza e allattamento                                  –   Classe FDA

Prugne o Sunsweet succo                                                                  –    A1

Maltodestrina, fruttoglicosaccaridi, fibre vegetali                            –  A1 

succo di kiwi                                                                                           – A1

Cotifibra  liquida bustine. da bere al mattino anche diluito               – A1

gomma guar                                                                                              – A2

Vaccinium Vitis Idaea 1 DH: 60 gocce  2 volte al dì                             –  A1 

malva                                                                                                         –    A1 

Alvonorm cps (Finocchio, cassia, rabarbaro, melissa, liquirizia e anice)              –    A1 

X-prep (Senna)  flac 50 ml                                                                                                 –  B3 

Fitolinea cps (fucus   + senna + lattulosio + amido + silice)                                                 – B3

Pursennid   complex cpr (Estratto di senna +    polycarbophilo)                                         –  B3

Agiolax granulare   (Senna + Plantago)                                                                                –   B2

 

LATTULOSIO:                                                                                   Classificazione FDA

  • Epalfen   bustine e sciroppo                                                                                     – B1
  • Laevolac   sciroppo e bustine                                                                                   – B1
  • Duphalac   sciroppo                                                                                                – B1
  • Dimalosio bustine   (Lattulosio + glucomannano)                                             – B1
  • Portolac  cpr mastic., bustine, granulare (Lattitolo)

 

Ispaghula  

  • Fibrolax  20 bustine  granulare effervescente          A1 
  • Fibrolax complex  14 bustine effervescenti al gusto di arancia e mandarino (senza zucchero) (Ispaghula Husk + estratto di senna)                       B3
  • Mucivital aromatizzato bustine 

Laxacol sciroppo: Olio di semi di lino + galattani + fruttoglicosaccaridi + fibre di bamboo  A1  

Macrogol Molaxole:    

  • Agpeg bustine                                                             A1 
  • Isocolan bust  (macrogol + ione solfato)                 B3  

Olio di ricino   ctg FDA ……………………………………………..X

 

SUPPORTO PSICOLOGICO: necessario nei pazienti con disordini del comportamento alimentare e utile nei pazienti che:

– negano le evacuazioni

– riferiscono sintomi sproporzionati rispetto all’obiettività e ai riscontri dei test funzionali

– lamentano dolore e gonfiore addominali o disturbi della defecazione continui e che non migliorano con la terapia

 

TERAPIA CHIRURGICA: limitata a casi selezionati e accuratamente valutati dallo specialista chirurgo.

 

References list:

  1. Constipation. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/constipation. Accessed April 22, 2011.
  2. Problems of the digestive system. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp120.cfm. Accessed April 22, 2011.
  3. You and your baby: Prenatal care, labor and delivery and postpartum care. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/ab005.cfm. Accessed April 22, 2011.
  4. Bianco A. Maternal gastrointestinal tract adaptation to pregnancy. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed April 22, 2011.
  5. Iron. Natural Medicines Comprehensive Database. http://naturaldatabase.com. Accessed April 22, 2011.
  6. Harms RW (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. April 22, 2011.
  7. Roy PK et al.: “Gastrointestinal Disease and Pregnancy”. Medscape, Mar 2011
  8. Jewell DJ, Young G; Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001142.
  9. Christie      et all:  “Economic impact of low dose PEG 3350 plus electrolytes compared      with lactulose in the management of idiopathic constipation in the UH”.      Pharmacoeconomics 2002; 20:49-60

 


6 Comments

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