Proteinuria in gravidanza

 Proteinuria in gravidanza

Il tasso di proteine nelle urine di donne non gravide  è molto basso, <10 mg/dl su un campione di urine oppure <50 mg nelle 24 ore. La proteinuria è patologica se si superano i 150 mg/L  di urina su test singolo o se si superano i 300 mg/L nella raccolta giornaliera delle urine.

In base al valore registrati, analizzando le urine raccolte nell’arco delle 24 ore, si parla di: 

• valori normali di albuminuria: 5-15 mg/24 ore.
• Microalbuminuria (30-150 mg)
• Proteinuria lieve (150-500 mg)
• Proteinuria moderata (500-1000 mg)
• Proteinuria grave (1000-3000 mg)
• Proteinuria della sindrome nefrotica (> 3500 mg)

In gravidanza possono comparire nelle urine  tracce di albumina senza che ciò costituisca una situazione patologica. L’albumina, infatti, è di dimensioni tali da riuscire a passare attraverso le membrane glomerulari dotate di pori del diametro di 10 Angstrom circa; inoltre, il passaggio è favorito dall’aumentata filtrazione glomerulare, dall’incremento della permeabilità della membrana basale glomerulare e dalla fisiologica compressione esercitata sui tubuli renali dall’utero gravido (1).

Invece la presenza di albuminuria in gravidanza oltre i livelli di guardia e/o la presenza di emoglobinuria  è da interpretare con  attenzione  e necessita di attento monitoraggio del benessere materno-fetale. 

La proteinuria può essere classificata in 3 categorie: transitoria (o intermittente), ortostatica, e persistente. 

Proteinuria transitoria. La proteinuria transitoria è di gran lunga la forma più comune. Si riscontra nel 4 % degli uomini e nel 7 % delle donne ad un singolo esame scompare pressoché in tutti i pazienti alle successive valutazioni. Lo stress, come in caso di febbre o l’esercizio fisico, può essere responsabile di un incremento transitorio dell’escrezione di proteine. Per esempio, con l’esercizio intenso l’escrezione proteica può superare i 2 g/die).

Proteinuria ortostatica.  La proteinuria ortostatica si riscontra principalmente negli adolescenti. L’escrezione proteica di un individuo aumenta in posizione eretta, ma è normale quando è disteso (inferiore a 50 mg per 8 ore). La proteinuria ortostatica è presente nel 2 – 5% degli adolescenti ma è insolita in individui al di sopra dei 30 anni. Non si sa il motivo per cui si verifichi questo tipo di proteinuria, ma si pensa possa essere dovuta a delle normali risposte dell’organismo ai cambiamenti di posizione, ad una lieve anormalità dei glomeruli o ad un’esagerata risposta del sistema circolatorio ai cambiamenti di posizione.
La proteinuria ortostatica viene diagnosticata attraverso una raccolta delle urine divisa in 2 campioni: uno ottenuto mentre il paziente è in posizione eretta e uno ottenuto di notte mentre è disteso da alcune ore ed ha vuotato la vescica prima di distendersi.

Proteinuria persistente. Indica in genere la presenza di una malattia renale o generale. Ad esempio, l’insufficienza cardiaca è spesso associata a moderata proteinuria. Altri pazienti con proteinuria possono avere una malattia glomerulare  che può essere una malattia primitiva dei glomeruli come la nefropatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi focale e la nefropatia membranosa od una malattia secondaria dei glomeruli causata da una malattia generale come ad esempio il diabete.

La proteinuria cosiddetta transitoria è comune e, in quasi tutti i casi, i successivi controlli urinari sono normali. La proteinuria persistente può essere valutata con una raccolta delle urine delle 24 ore o calcolando il rapporto proteine totali /creatinina in un campione urinario. Una proteinuria persistente >300 mg/24 ore  è considerata segno iniziale di gestosi o inizio di episodio acuto di eclampsia oppure una glomerulonefrite senza alcun rapporto con la patologia gestosica.  Inoltre la proteinuria può essere determinata da:

• Pielonefrite batterica
• Malattia renale cronica
• Glomerulonefrite iatrogena: l’assunzione di alcuni farmaci può provocare una degradazione renale con la conseguente apparizione di proteine nelle urine;
• Nefropatia diabetica: in questo caso piccole quantità di albumina nelle urine sono il primo sintomo di degradazione renale;
• Lupus eritematoso sistemico
• Mieloma multiplo: in questo caso è la proteina di Bence-Jonce che si può incontrare nelle urine
• Leucemia
• Disidratazione
• Insufficienza cardiaca
• Ipertensione arteriosa di lunga durata
• Artrite reumatoide
• Anemia falciforme (o drepanocitosi); emazie a forma di falce; anomalia genetica dell’emoglobina costituita da 2 catene alfa e 2 catene S invece che 2 alfa e 2 beta come di norma. Le emazie falciformi tendono a trombizzare i capillari periferici con formazione di gonfiore ed edemi periferici e proteinuria.
• Iperpiressia: provoca sudorazione eccessiva, perdita di sali e proteinuria
• Sindrome di Stevens-Johnson
• Amiloidosi
• Sarcoidosi

Sintomatologia

• Malessere
• vomito
• edemi a viso, mani, caviglie e piedi
• Visione offuscata, tipica della cataratta  
• Miodesopsie, note anche come “mosche volanti”,
• Cefalea provocata da ipertensione arteriosa e/o edema cerebrale

Fisiopatologia – La proteinuria è causata da alterazione dei capillari glomerulari renali ad opera di accumulo di  profibrina o altre sostanze tossiche liberate dalla placenta danneggiata (1). Tali lesioni sono evidenziate dalla biopsia renale (rigonfiamento delle cellule endoteliali che occludono il lume capillare, endoteliosi glomerulare) che peraltro non viene utilizzata ai fini diagnostici ma è documentata solo da reperti autoptici. In queste gravide, a causa della occlusione glomerulare, c’è una diminuzione della filtrazione glomerulare; nelle gravide normali invece c’è un aumento notevole della filtrazione glomerulare (25).

Diagnostica – 

1. Dipstick urinario – Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall’inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull’utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l’esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche.

2. Esame urine 24 ore – Quando la diagnosi viene confermata, o allo stick urinario si apprezzano proteinurie severe, si procede alla raccolta delle urine nell’arco delle 24 ore;

3. Elettroforesi urinaria – è inoltre possibile valutare le proporzioni e le concentrazioni delle varie proteine plasmatiche mediante elettroforesi urinaria (particolarmente importante quando si sospetta che la proteinuria sia legata a un’aumentata sintesi di proteine plasmatiche, come succede nel mieloma multiplo).

4. ACR (Albumin-to-creatinine ratio) – tecnica basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina  e creatinina. Questo esame considera meritevole di approfondimenti diagnostici quando si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg). Anche in questo caso, di fronte ad una positività dei valori, l’esame viene ripetuto dopo una o due settimane e – nel caso in cui il soggetto risultasse nuovamente positivo – viene seguito da altri esami di approfondimento per valutare la funzionalità renale.

Complicazioni –

• La proteinuria induce ipertensione arteriosa ed edemi: infatti la proteinuria causa ipoproteinemia  e caduta della pressione oncotica; quest’ultima provoca fuoriuscita di liquidi nello spazio interstiziale (edemi) e stimolazione del sistema juxta-glomerulare che secerne la renina che trasforma l’angiotensinogeno in angiotensina I ed avvia così il sistema R.A.A. (sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone) con produzione finale di angiotensina II (1).

Terapia –

• Alcuni farmaci antiipertensivi – appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril (Triatec® cpr), lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) – possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.
• Dieta iperproteica, iposodica
• Jogging e life style

References:

1. Higby K, Suiter CR, Phelps JY, Siler-Khodr T, Langer O Normal values of urinary albumin and total protein excretion during pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 1994;171(4):984. 
2. F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia, Malattie dei reni e delle vie urinarie, 4ª ed., Milano, McGraw-Hill, 2008, pp. 389-390
3. Jürgen Floege, Richard F. Johnson, John Feehally, 29, in Comprehensive Clinical Nephrology, 4ª ed., Elsevier, 2010, p. 372, ISBN 978-0-323-05876-6.
4. Donald A. Molony, Jonathan C. Craig, 3, in Giovanni FM Strippoli (a cura di), Evidence-based Nephrology, Medical Communications S.r.l. (edizione italiana), 2010, p. 32, ISBN 978-88-97836-04-9.
5. F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia, Malattie del rene e delle vie urinarie, 4ª ed., McGraw-Hill, 2008, ISBN 978-88-386-2397-4. 
6. ACOG Educational Bulletin. Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients. Number 245, March 1998 (Replaces No. 117, June 1988). American College of Obstetricians and Gynecologists. Intern Gynecol Obstet  1998 Jun;61(3):299-308.