Gravidanza

Parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo (PVDC)

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Le più recenti linee guida nazionali per il management del parto tendono a conseguire due obiettivi: l’umanizzazione del parto e la riduzione delle percentuali di tagli cesarei. In quest’ottica grande attenzione è riservata al management del parto in gravide con pregresso cesareo con l’obiettivo di aumentare, in sicurezza, le percentuali di parto vaginale dopo cesareo (PVDC) (78-103). 

Nei Paesi Occidentali il cesareo pregresso rappresenta attualmente circa il 15-20% delle indicazioni al TC. Questa percentua­le è destinata ad aumentare dato il progressivo incre­mento dei TC primari (1-3). In Italia, negli ultimi decenni,  la percentuale di TC iterativi sul totale di TC era pari al 24%; fra le donne con un pregresso cesareo il tasso di parti vagi­nali (PVDC) era solo del 5%. Al contrario, negli Stati Uniti, nonostante la percen­tuale di parti cesarei sia aumentata dal 5,5% del 1970 al 21% del 1995, la percentuale dei PVDC è salita dal 2,2% al 28%  (4-14); ma nel’ultimo decennio tale percentuale si è abbassata al 10% negli USA ed in tutti i paesi occidentali  (106).

 

 Rischi e benefici associati ad un parto vaginale dopo cesareo (PVDC):

Né un TC ripetuto né un parto di prova sono esen­ti da rischi. Numerose evidenze dimostrano che, se il travaglio di prova, in donna con pregresso cesareo, esita in parto vaginale, la morbilità e mortalità, sia materna che perinatale, sono basse. Al contrario, se il travaglio di prova non ha succes­so, la percentuale di complicazioni intra- e post-operatorie (rottura d’utero, isterectomia, emorragia, atonia uterina post-operatoria, fistole vescico-vaginaliuretero-vaginali e retto-vaginali) è doppia rispetto a quella del taglio cesareo di elezione (68-73). D’altra parte il taglio cesareo elettivo iterativo non è privo di conseguenze negative a breve e a lungo termine sul feto e neonato (75,76) e sulla madre. Infatti nel post-partum di un cesareo iterativo aumenta l’inci­denza di febbre, emorragia, e ricorso all’isterectomia aumentano in modo lineare con il numero di pregressi TC. Il rischio di placenta previa e placenta accreta aumenta di quasi 5 volte tra le pre-cesarizzate rispetto alla popolazione generale (21% vs 5%) (31,53,54). La rottura d’utero è la complicazione più frequente (!/5.00  secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (104) nelle pazienti con precedente taglio cesareo, anche se le morti fetali o materne da rottura d’utero sono molto rare (15-26).  

Rottura d’utero e tipo di incisione: il tipo di incisione sull’utero condiziona la frequen­za di rottura e la severità dei sintomi (74).

 

Tab. 1 – Rischio di rottura di utero in rapporto al tipo di incisione
• incisione bassa trasversale 0,2-0.8%
• incisione longitudinale corporale 4,3-8.8%
• incisione a T 4,3-8.8%
• incisione bassa verticale 0,5-6.5%

Probabilità di successo di un travaglio di prova in donne con cesareo pregresso (tab. 2): La percentuale di successo di parto vaginale in donne con travaglio di prova è compresa fra il 60 e l’80%. Nonostante vari tentativi di identificare elementi con i quali creare uno “score” in grado di predire l’outcome positivo, nessuno di questi dati si è rivelato affidabile nel predire le probabilità di suc­cesso del travaglio di prova (25-26). 

I fattori che maggiormente si associano al successo di travaglio di prova sono la presentazione podalica come indicazione al precedente cesareo ed un precedente parto vaginale (97-103).

Al contrario, la presenza di alterazioni del battito cardiaco fetale, l’induzione del travaglio, la diagnosi di sproporzione feto-pelvica, il ritardo di crescita intrauterino ed un precedente taglio cesareo per distocia sono invece considerati fattori associati al fallimento di un PVDC.

 

Tab.  2  –  Fattori di successo di un PVDC
Favorenti Contrari
presentazione podalica come indicazione al precedente cesareo alterazioni del battito cardiaco fetale
sproporzione feto-pelvica
precedente parto vaginale ritardo di crescita intrauterino
  precedente taglio cesareo per distocia
  desiderio della donna di evitare un travaglio doloroso
  desiderio della donna di di pianificare la data del parto
  timore per i rischi di un parto vaginale

 Un ruolo importante nella decisione di affrontare un travaglio di prova è svolto dall’atteggiamento della donna e dal suo desiderio di evitare un travaglio doloroso, di pianificare la data del parto ed il timore per i rischi di un parto vaginale. 

 Indicazioni al travaglio di prova

Sono candidate al travaglio di prova dopo taglio cesareo tutte le donne che non presentino una controindicazione al parto vaginale e nelle quali l’inci­sione sull’utero nel precedente cesareo sia stata tra­sversale bassa.

nelle donne con 2  precedenti cesarei:  contrariamente ai dati riferiti da alcuni AA che riportano una percentuale di successo di parto vaginale del 68% (40-52), riteniamo improponibile anche solo un accenno ad un travaglio di prova in una bicesarizzata. Eventuali complicazioni e danni costituiranno sicuramente capi di accusa molto difficilmente scusabili in un’aula di tribunale considerando anche l’astio dei colleghi CTU sempre bravissimi dietro una scrivania e prontissimi a crocifiggere i colleghi operatori con estrema superficialità ed altrettanta ferocia.

Controindicazioni al travaglio di prova

  1. presenza di incisione uterina longitudinale corporale (Leung AS, 1993). Sebbene ci siano alcu­ne evidenze a favore del travaglio di prova in donne con incisione uterina verticale bassa (Stoval TG, 1987; Pickhardt MG, 1992), queste non sono anco­ra sufficienti a raccomandare tale pratica; se il tipo di incisione  precedente sull’utero non è nota: costituisce controindicazione al travaglio di prova. 
  2. anamnesi di pregressa deiscenza o rottura d’u­tero: essa ha una probabilità di ripetersi del 6,4% in presenza di una precedente incisione trasversale bassa, del 32% se l’incisione non era sul segmento inferiore (Ritchie EH, 1971).
  3. macrosomia fetale (>4.000 gr): rappresenta un’altra controindicazione ad un travaglio di prova considerata anche l’imprecisione diagnostica della stima ecografica del peso fetale a termine di gravidanza (32-35,66).
  4. Herpes virus: la presenza di  lesioni vaginali da herpes virus è una controindicazione al PVDC, ma  se queste non sono evidenti clinicamente esse non controindicano un PVDC secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (105)

Controindicazioni relative:

    1. gravidanza gemellare: anche se non sono state riportate differenze né di successo, né di mortalità materna e neonatale fra gravidanze multiple e gravi­danze singole (Gilbert L, 1988, Strong TH Jr, 1989; Miller DA, 1996; Odeh M, 1997), l’esperienza rac­colta fino ad ora si riferisce a popolazioni troppo piccole per poter raccomandare il parto vaginale nella gravidanza plurima;
    2. presentazione di podice (Cruikshank DP, 1986): anche se le piccole serie di casi pubblicate documen­tano tassi di successo di parto vaginale accettabili ed una bassa frequenza di complicazioni (Paul RH, 1985; Clark S, 1984; Han HG 1993; Sarno AP Jr, 1989; Ophir E, 1989).

 Considerazioni sull’assistenza al travaglio

Molti studi su serie di casi e di tipo controllato documen­tano la sicurezza e l’efficacia dell’uso di prostaglan­dine per la maturazione della cervice e l’induzione del travaglio. In uno studio di tipo prospettico si evidenzia come il rischio di rottura d’utero sia uguale sia per le pazienti che hanno usato prostaglandine che per quelle che non ne hanno fatto uso. Il rischio di rottura d’utero è risultato quintu­plicato nelle donne il cui travaglio di prova era indotto con le prostaglandine rispetto alle donne con insor­genza spontanea del travaglio. Numerosi studi riportano che l’uso del misoprostolo (Cytotec® cpr vaginali) per indurre il travaglio sia gravato da un maggior rischio di rottura d’utero rispetto alla prostaglandina PGE2 (Prepidil® 0.5 mg/3 gr gel, Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2)  (27,28,39,40,54-62,74,75).

L’uso dell’ossitocina, come induttore o acceleratore del travaglio, rappresenta un’opzione assistenziale. Numerosi studi, così come le raccomandazioni del­1’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999) indicano che l’ossitocina può essere usata con sicurezza senza aumentare il rischio di complicazioni materne, soprattutto deiescenza e rottura d’utero, e fetali. In un unico studio di tipo caso-controllo è stato riferito un mag­gior rischio di rottura d’utero per somministrazione del farmaco ad alte dosi (35)

Analgesia epidurale: Il timore che una analgesia epidurale potesse mascherare i segni precoci di una rottura d’utero ha fatto sì che questa pratica fosse considerata una con­troindicazione al parto vaginale. La gran parte dei casi di rottura d’utero si presenta con anomalie del­l’attività cardiaca fetale o con l’arresto del travaglio piuttosto che con la comparsa di dolore addomina­le, pertanto il timore che una analgesia epidurale possa interferire con la diagnosi di rottura d’utero appare infondata (29). 


Assistenza al travaglio

Durante la fase attiva del travaglio è opportu­no valutare il battito cardiaco fetale e l’attività con­trattile con monitoraggio elettronico continuo. Durante il periodo espulsivo il battito cardiaco feta­le deve essere valutato, come di routine, ogni 2 con­trazioni in caso di auscultazione intermittente o registrato con monitoraggio elettronico continuo, mantenendo sotto stretto controllo l’attività contrat­tile 

Contrariamente a quanto specificato nel foglietto illustrativo che ne controindica l’uso nella paziente precesarizzata, non è controindicato l’uso dell’ossitocina per indurre o accelerare il travaglio purché siano presenti gli elementi favorevoli ad un parto vaginale (36). E comunque raccomandabile limita­re il dosaggio massimo a 20 mU.I./minuto.

Particolare attenzione deve essere prestata alla comparsa di segni/sintomi di rottura d’utero: alterazioni del battito cardiaco fetale, dolore uterino che non regredisce nella pausa fra le contrazioni, perdite ematiche anomale vaginali o urinarie, riduzione/scomparsa improvvisa delle contrazioni, risalita del livello della parte presentata, shock.

L’uso dell’analgesia epidurale non è controin­dicato; è raccomandabile l’uso di bassi dosaggi di anestetico.

L’uso della manovra di Kristeller deve essere proscritto. Per accelerare o facilitare il periodo espul­sivo, è consentito l’uso di strumenti vaginali ade­guati (anche in accordo all’esperienza dell’operatore) quando la parte presentata è al medio scavo.

Dopo l’espletamento del parto non è oppor­tuno effettuare un controllo digitale dell’integrità della cicatrice in assenza di sanguinamento anomalo o di segni di ipovolemia.

La sala operatoria deve poter essere allestita per un cesareo entro 30 minuti.

Contrariamente a quanto specificato nel foglietto illustrativo che ne controindica l’uso nel pregresso cesareo e nella PROM, l’uso delle prosta­glandine non è controindicato nell’induzione del travaglio di prova. Poiché questa procedura è grava­ta da un aumentato rischio di rottura d’utero se ne consiglia l’uso qualora esistano buone possibilità di parto vaginale e negli ospedali in cui si utilizzi in generale il farmaco con una buona efficacia (37-39). 

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