Gravidanza

Parto nella presentazione di bregma

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Il parto nella presentazione di bregma si verifica quando, in travaglio di parto, la flessione della testa fetale è incompleta (2/3) e quindi la parte presentata  non è il vertice (indice di presentazione: occipite) ma il bregma. Questa condizione si verifica nell’1% dei parti vaginali.  L’indice di presentazione è rappresentato dalla fontanella anteriore (o fontanella quadrangolare o bregmatica), punto di incrocio fra la sutura sagittale, la sutura coronale e la sutura frontale (1-3). 

Bregma: zona del cranio in cui si incontrano le due ossa temporali del cranio e l’osso frontale.

Presentazione: Prima grossa parte fetale (testa, podice, tronco) che si confronta con l’ingresso pelvico (stretto superiore). In funzione dei meccanismi del parto si distinguono 6 presentazioni: 4 cefaliche, 1 podalica, 1 di spalla. In relazione alla flessione della testa fetale possiamo avere presentazione di vertice, bregma, fronte e faccia.

Situazione: rapporto fra il maggior asse del corpo fetale e il maggior asse della cavità uterina.

Diagnosi: il repere è costituito dalla fontanella quadrangolare (o bregmatica o anteriore). La fontanella triangolare (o piccola fontanella  o fontanella posteriore) non si apprezza. Possibilità di apprezzare, a dilatazione completa, le arcate sopraciliari e la radice del naso, senza mai palpare il naso per intero. 

E’ una presentazione che si realizza e dunque si diagnostica durante il travaglio e richiede una valutazione rapida ed un monitoraggio costante delle condizioni fetali e materne  in primis mediante Cardiotocografia e valutazione distensione del segmento uterino inferiore.

Etiologia: 

  1. primiparità: ipotrofia uterina
  2. multiparità: ipotonia uterina e lassità dei muscoli addominali
  3. bacino stretto (pelvi androide), viziature pelviche
  4. BMI materno elevato: favorisce l’ingresso della parte fetale  in posizione sagittale occipito posteriore  a livello dello stretto superiore. L’ingaggio in posizione occipito-posteriore favorisce la deflessione della testa fetale.
  5. Placenta previa
  6. giri di cordone attorno al collo
  7. Feto large for gestational age (LGA)
  8. prematurità, IUGR
  9. gravidanza multipla
  10. idrocefalia
  11. anencefalia
  12. polidramnios

Stretto superiore (o ingresso pelvico) – posteriormente è delimitato dal promontorio sacrale (L5-S1), lateralmente dall’eminenza ileo-pettinea, anteriormente dal ramo ascendente del pube e dal margine superiore dell’arcata pubica.

Stretto medio (o scavo pelvico) – Lo stretto medio è delimitato anteriormente dalla sezione mediana della sinfisi pubica, posteriormente dall’estremità caudale del sacro e tratto iniziale del coccige e lateralmente dai legamenti sacro-ischiatici, dalle spine ischiatiche e dai forami otturatori. I diametri dello scavo pelvico sono il diametro antero-posteriore (o sagittale) ed il diametro trasverso. È la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore dello stretto medio è quello sagittale o pubico-coccigeo che misura 12 cm mentre il diametro trasverso o bis-ischiatico misura 10-11 cm.

La testa fetale, nel parto fisiologico, “ruota” su stessa (rotazione interna)  di 45° nelle posizioni anteriori e di 135° nelle posizioni posteriori per impegnare il suo diametro maggiore nel diametro sagittale dello stretto medio onde poterlo attraversare. In caso di presentazione di bregma è indispensabile la  rotazione interna  e, nel caso questa non si verifica, per ottenerla è necessario ricorrere all’applicazione di forcipe.

La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma ovalo-circolare, che costituisce lo stretto inferiore che separa la piccola pelvi dal perineo.

Stretto inferiore –  ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la tuberosità ischiatica; quindi segue il margine inferiore delle branche ischio-pubiche per terminare sul margine inferiore dell’arcata pubica. Il diametro trasverso o bituberoso misura 11 cm mentre  il diametro sagittale o pubo-coccigeo misura 11-12 cm, ma raggiunge 13-14 cm grazie alla nutazione del bacino e al fenomeno della retropulsione del coccige.

Meccanica ostetrica e management del periodo espulsivo: Nella presentazione di bregma il parto per via vaginale è possibile a condizione che il feto non sia troppo grande e il bacino materno sia ampio e senza viziature. Rischi e complicanze sono  pressochè simili al parto di vertice (5-8); solo i tempi del periodo espulsivo sono dilatati perchè:

  1. nella presentazione bregmatica il diametro di riferimento è l’occipito-frontale che misura 11.75-12 cm  contro i 9,5 cm del diametro sottoccipito-bregmatico della presentazione di vertice (e circonferenza cranica di 32 cm); e ciò  rende più laborioso il movimento di rotazione interna specialmente nei casi di presentazione posteriore. Il diametro occipito-frontale è la distanza compresa fra la protuberanza occipitale esterna e il punto mediano più prominente dell’osso frontale alla radice del naso (glabella). 
  2. la parte presentata deve confrontare  esattamente il suo asse sagittale con i maggiori diametri del canale del parto: diametri obliqui dello stretto superiore, diametro sagittale dello stretto  medio (la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto) previa rotazione interna e diametro sagittale dello stretto  inferiore.

Il parto può essere espletato spontaneamente o indotto con prostaglandine e/o ossitocina. Nel parto indotto  è più alta la percentuale di neonati di basso peso alla nascita (LBW, Low Birth Weight)  e maggiore è la percentuale di neonati ricoverati in TIN (9).  Quindi è preferibile evitare l’induzione farmacologica del parto nella presentazione bregmatica ed optare per il taglio cesareo appena iniziano a manifestarsi segni di sofferenza fetale (7-10).

References:

  1. Calkins LA, Pearce EW: Bregma presentation. Am J Obst Gynecol 1957;73(2):288-295
  2. Vokaer R. Traité d’obstétrique, la grossesse pathologique et l’accouchement dystocique, tome2 ; édition Masson


2 Comments

  1. liliana sanzo

    Buon giorno
    ho partorito 15 giorni fa dopo una gravidanza splendida. Il travaglio è iniziato in modo anomalo con contrazioni da subito molto ravvicinate , ogni 2 minuti e duravano 30 secondi. Corsa in ospedale. L’ostetrica fa tracciato , contrazioni 80-90 dice che se ne parla l’indomani. Dopo 3 ore dilatazione 4 cm. Mi portano in sala parto , tutto procede bene ( cosi mi dicono) quando il bambino nel canale del parto a 2 dita dall’orifizio gira la testa dando l’osso temporale ( la tempia ), si incastra e non riesce a passare, Ci sono delle decelerazioni , Il ginecologo dice che ha pochi minuti di vita , usa diverse volte la ventosa ma il bimbo risale allora usa il forcipe. Tutto è finito bene , ma io ho molti dubbi . Intanto è normale che le contrazioni iniziano ogni 2 minuti? e il tracciato è perfetto? o c’era qualcosa che non andava e all’ostetrica è sfuggito? E poi può un bambino girarsi nel canale del parto e dare le tempia ? A me sembra strato e pur cercando su internet non ho trovato nulla di simile. Non vorrei che il ginecologo non avesse capito prima che il bambino si era girato . Le mi sa dare una spiegazione ?la ringrazio tanto

    • dottvolpicelli

      Cara Signora Liliana,
      Le rispondo volentieri premettendo che le mie osservazioni si baseranno sui dati soggettivi da lei forniti, raccolti in momenti particolari ricchi di emozioni e di stress. Seguirò la Sua descrizione commentando momento per momento.
      L’insorgenza rapida del travaglio lascia immaginare un’ipereccitabilità miometriale probabilmente accentuata da una posizione anomala fetale precedente all’inizio del travaglio che crea difficoltà alla progressione della parte fetale presentata già a livello dello stretto superiore del canale del parto. Una diagnosi pre-travaglio effettuata con esame ostetrico e scansione ecografica avrebbe orientato il ginecologo per una soluzione operativa del parto (Taglio cesareo).

      Al momento del ricovero, il riscontro cardiotocografico presenta contrazioni di 80 Unità Montevideo: ciò è compatibile con un travaglio iniziale da parto. Per una diagnosi predittiva del timing occorreva aggiungere l’indice di Bishop e cioè l’altezza della parte presentata e lo stato della cervice uterina. Questi dati non mi sono pervenuti e probabilmente sono stati sottovalutati dall’ostetrica se dopo appena 3 ore, la dilatazione è già 4 cm.

      La difficoltà di progressione fetale come da Lei descritta indica un sopravvenuto asinclitismo della testa fetale che blocca l’egresso pelvico e necessita spesso dell’applicazione di forcipe. Dobbiamo ritenere per vera questa ipotesi non avendo prove contrarie.
      Potremmo sospettare (solo sospettare) che in realtà si tratta di mancata rotazione interna da presentazione anomala e non di rotazione anomala, come riferito, poco credibile in quel momento del parto.
      In ogni caso, prima di applicare il forcipe, si può effettuare la manovra di Roberts (l’iperflessione delle cosce) che riesce a guadagnare una maggiore dilatazione dei diametri pelvici ed in particolare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) aumenta di 2 cm facilitando l’espulsione della parte fetale presentata.
      Arresto della progressione e/o espulsione fetale in presenza di valide contrazioni uterine (“blocked labor”):

      Altra causa più frequente di blocked labor è la distocia di spalle che si presenta con il classico “segno della tartaruga“: la testa appena disimpegnata viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina. Inoltre, la distocia di spalle, pur permettendo la rotazione esterna della testa già disimpegnata, ostacola la liberazione della spalla anteriore nonostante la trazione verso il basso della testa. Quasi sempre la distocia di spalle si osserva nel parto di feti macrosomici (>4.500 gr) o in caso di sproporzione feto-pelvica o malformazioni del bacino ed ha come principale conseguenza lo stiramento o lacerazione del plesso brachiale. Ma di tutto ciò non ho elementi di riscontro e perciò resta un’ipotesi investigativa che andrebbe suffragata da parametri anatomici e biologici.
      Mi auguro di aver fornito considerazioni utili a dirimere le sue perplessità. Sempre a disposizione per ulteriori chiarimenti.
      Auguri a Lei e al suo bimbo.
      dr. Vincenzo Volpicelli

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