Gravidanza

Modificazioni funzionali in gravidanza

La gravidanza è un fenomeno biologico che interessa tutto l’organismo e comporta una serie di modificazioni a carico dell’organismo della donna che interessano:

1. L’aspetto generale ed il il peso corporeo

2. il sistema cardiocircolatorio

3. il sistema emocoagulatorio

4. l’apparato respiratorio

5. Il sistema urinario 

6. l’apparato genitale

7. l’apparato gastrointestinale

8. il sistema endocrino

9. il sistema nervoso centrale

10. La cute

11. Apparato muscolo-scheletrico

1. AUMENTO DI PESO

In gravidanza l’aumento di peso è di 2 Kg nelle prime 20 settimane e poi di 500 grammi circa ogni settimana fino a termine l’aumento di peso raggiunge i 12-15 Kg. Circa 1/3 dell’aumento ponderale è da attribuire al peso del feto ed annessi: 

  • Alla nascita, il bambino pesa circa 3KG 3 kg
  • La placenta  pesa 700 gr .
  • Il liquido amniotico pesa 800 gr


Gli altri due terzi del peso supplementare è dovuto ai cambiamenti che avvengono nell’organismo della gestante. In media:

  • Lo strato muscolare dell’utero a termine pesa 900 gr
  • Il volume del sangue aumenta di 1,2 Kg
  • Il liquido interstiziale aumenta di 1,3 Kg
  • Le mammelle aumentano di 400 gr ognuna
  • Il grasso cutaneo aumenta di circa 4 Kg

 

l’incremento dei singoli componenti non è omogeneo durante le varie fasi della gravidanza: spicca l’accelerazione nel 3° trimestre dei liquidi interstiziali e del peso fetale a cui è  correlato l’aumento di volume e peso dell’utero.

  

 

2. SISTEMA CARDIO-CIRCOLATORIO:

Maggiori prestazioni sono richieste all’attività cardiaca per far fronte alle esigenze del feto e ciò determina un progressivo aumento   della gittata sistolica (da 4.3 l/min a 6.2 l/min) e della frequenza cardiaca che aumenta in media di 10-15 battiti/minuto raggiungendo gli 80-100 bpm. Tale incremento inizia dalla 6w e raggiunge il massimo alla 24w circa; quindi si mantiene costante fino alla 32w circa quando subisce un lieve decremento a causa della compressione dell’utero gravido sulla vena cava. Al termine della gravidanza il flusso ematico che giunge all’utero è pari a circa 1 l/min, con aumento del 20% rispetto alla normale gittata cardiaca in conseguenza dello shunt artero-venoso intervilloso. Durante il travaglio aumenta ulteriormente del 30%.

L’aumento della gittata cardiaca e della frequenza, insieme all’alcalosi respiratoria, contribuiscono ad incrementare l’efficienza degli scambi gassosi. Frequentemente compaiono aritmie o, più raramente, tachicardia. . I battiti prematuri di origine atriale o ventricolare sono di comune riscontro durante la gravidanza e non hanno significato patologico. Tuttavia, la tachicardia atriale parossistica si verifica con maggior frequenza nelle donne gravide e può richiedere una digitalizzazione profilattica.

L’aumento di volume dell’utero fa innalzare  il diaframma facendo ruotare il cuore in avanti e a sinistra con modificazioni all’ECG (deviazione a sx dell’asse, modificazioni reversibili dell’onda T, Q e del tratto ST).

.La pressione arteriosa dalla 12alla 36settimana si abbassa leggermente (-10 mm Hg per la massima e -20 mm Hg per la pressione diastolica) a causa della vasodilatazione periferica  che favorisce l’irrorazione placentare; questo può talvolta causare lipotimie soprattutto in caso di prolungata stazione eretta o decubito dorsale e nel III° trimestre.

3. SISTEMA EMOCOAGULATORIO La massa sanguigna, pur con ampie variabilità individuali,  aumenta sensibilmente durante la gravidanza, in particolare si ha un incremento di circa il 50% (da 2500 ml a 4000 ml circa) del plasma mentre la parte corpuscolata del sangue aumenta solo del 30%.   I globuli rossi aumentano per fornire la maggior quantità di ossigeno richiesta dai tessuti materni e placentari, ma il maggior incremento del plasma ne determina agli esami di laboratorio una “apparente diminuzione”, con valori di emoglobina che da circa 12 g/dl possono scendere a un minimo normale in gravidanza di 10,5 g/dl (anemia fisiologica da emodiluizione). Ciò può provocare diminuzione delle proteine plasmatiche con diminuzione del rapporto albumina/globuline, soffi cardiaci funzionali modesti (<1/3),  accentuazione dei toni cardiaci,  facile affaticamento e lipotimie specialmente in posizione eretta prolungata o in posizione supina.

I globuli bianchi aumentano leggermente in gravidanza mentre una marcata leucocitosi (20.000/ml) si verifica in corso di travaglio e nei primi giorni del post-partum. Non si conosce l’etiologia di tale leucocitosi.

Le piastrine rimangono stabili o lievemente diminuite. I fattori della coagulazione aumentano, determinando una riduzione del tempo di coagulazione, con effetto protettivo nei riguardi delle emorragie, ma con un lieve aumento del rischio trombotico.

Aumento di sintesi dei fattori della coagulazione: V, VII, VIII, IX, X, fibrinogeno e protrombina, con massime concentrazioni a termine gravidanza

• Inalterati valori di ATIII e proteina S

Amento del D-Dimero, incremento del fibrinogeno: determina ipercoagulabilità in gravidanza che avrebbe il vantaggio di prevenire le emorragie ma con rischio di trombosi.

Nel corso del travaglio le contrazioni uterine provocano un’autotrasfusione di circa 500 ml che permetterà poi di compensare la perdita emorragica fisiologica di 300-500 ml che accompagna il parto normale.

La necessità di ferro aumenta fino a un totale di circa 1 g durante l’intera gravidanza ed è più elevata durante la seconda metà della gestazione (6-7 mg/die). Il feto e la placenta usano circa 300 mg di ferro e l’aumentata concentrazione materna di GR richiede un ulteriore apporto di 500 mg. L’escrezione incide in ragione di 200 mg. È necessario un apporto supplementare di ferro  perché la quantità assorbita con la dieta più quella prelevata dalle riserve (in media, 300-500 mg) risulta, in genere, insufficiente a soddisfare il fabbisogno della gravidanza.

4. APPARATO RESPIRATORIO Nella seconda metà della gravidanza l’utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più difficili. L’organismo materno reagisce con un aumento della circonferenza toracica di circa 10 cm, aumento della frequenza e  della profondità dei singoli atti respiratori. Il tipo di respirazione diventa  costale, per cui sono più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo. Il normale aumento della ventilazione/minuto du­rante la gravidanza comporta un aumento della pressio­ne arteriosa di ossigeno con il conseguente aumento della captazione dell’ossigeno.  L’aumentata ventilazione della gestante comporta un sensibile abbassamento della pCO2 alveolare ed arteriosa che passa dal valore pre-gravidico di circa 40 mm Hg a valori di circa 30 mm Hg. Nonostante l’abbassamento della pCO2 il pH arterioso rimane stabile a valori intorno a 7.4; questo dipende dal fatto che l’abbassamento della pCO2 è accompagnato dalla riduzione dei bicarbonati plasmatici per aumentata escrezione renale: ciò significa che l’alcalosi di tipo respiratorio causata dall’iperventilazione è compensata da una condizione di acidosi di tipo metabolico.

A carico della mucosa delle vie respiratorie e del canale uditivo si verificano una considerevole iperemia e un considerevole edema. Ciò provoca congestione ed ostruzione nasofaringea asintomatica, diminuzione del diametro delle trombe di Eustachio, diminuzione della pressione dell’aria sul lato interno del timpano e quindi offuscamento dell’udito, modificazione del tono e della qualità della voce (barotrauma). Questo disturbo si può attenuare masticando chewing-gum, sbadigliando o provando ad espirare delicatamente con bocca chiusa  e naso bloccato (manovra di Valsalva): in tal modo l’aria penetra nella tromba di Eustachio e ristabilisce  una pressione interna uguale a quella esterna al timpano, Alternativamente si può ricorrere alla manovra di Toynbee: inghiottire mantenendo le narici chiuse; inghiottire tende ad aprire le trombe di Eustachio, mentre il movimento della lingua forza l’aria all’interno di esse quando le narici sono chiuse  (1-3).

5. APPARATO URINARIO Si ha riduzione del tono e della peristalsi ureterale e vescicale per effetto del progesterone che aumenta in gravidanza. Sotto l’azione del progesterone e per effetto della compressione dell’utero gravido e del plesso venoso ovarico congestionato gli ureteri si dilatano, specialmente il destro.  Gli ureteri, specie quello di destra, vengono dislocati lateralmente mentre la vescica è spinta anteriormente ed in alto. La compressione della vescica da parte dell’utero provoca difficoltà allo svuotamento, pollachiuria e aumentato rischio di infezioni o coliche renali. La filtrazione glomerulare aumenta  dalla 15a settimana fino a raggiungere un massimo del 50-70%; dopo il parto decresce progressivamente per tornare ai livelli normali alla terza settimana dopo il parto. L’aumentata filtrazione glomerulare comporta:

  • aumentata escrezione urinaria di glucosio, aminoacidi, vitamine idrosolubili e farmaci,
  • caduta dell’azotemia a valori, di solito, <10 mg/dl,
  • diminuzione della creatininemia a 0,7 mg/dl
  • diminuzione dell’uricemia
  • aumentato riassorbimento tubulare di acqua e sodio particolarmente favorito dagli estrogeni
  • attivazione del sistema renina-angiotensina anche 10 volte maggiore rispetto al periodo pre-gravidico con conseguente iperincrezione di aldosterone

L’aumento della glicosuria è, come detto, fisiologico anche se un incremento eccessivo impone uno screening per escludere una possibile infezione urinaria o diabete.

Si verifica una attivazione del sistema renina-angiotensina per:

  • riduzione della pressione di perfusione del rene, secondaria alla compressione dei grossi vasi da parte dell’utero
  • per ostacolo al deflusso urinario lungo gli ureteri
  • per riduzione della sodiemia.

Si verifica una inibizione del sistema renina-angiotensina per:

  • aumento del volume plasmatico
  • aumento dei liquidi interstiziali.

La funzionalità renale, come quella cardiaca, è molto influenzata dalla postura in corso di gravidanza. Diminuisce nella posizione eretta ed aumenta nella posizione eretta ed ancor di più nel decubito laterale perché questa ultima posizione elimina la compressione dell’utero gravido sui grossi vasi.

6. APPARATO GENITALE L’utero aumenta di volume e peso (970 gr) soprattutto a livello del fondo. La cervice si ispessisce per aumento della vascolarizzazione e del contenuto di acqua, costituendo una barriera contro le infezioni grazie anche al muco denso che ne ostruisce il canale (tappo mucoso). A gravidanza avanzata, in risposta alle aumentate contrazioni preparatorie indolori (contrazioni di Braxton Hicks), la cervice va incontro ad un processo di “maturazione”, diventando più molle e di consistenza pastosa. La vagina, per effetto degli estrogeni, è più elastica, quindi più facilmente dilatabile durante il parto e più vascolarizzata. Inoltre l’epitelio di rivestimento vaginale si ispessisce, con un cambiamento dell’ecosistema e un abbassamento del pH. Una leucorrea è quasi sempre presente dal 2° trimestre di gravidanza e, se non associata a sintomi fastidiosi, non deve destare preoccupazione. Il prurito è spesso correlato alla vasodilatazione con aumento della temperatura locale. E’ consigliabile indossare indumenti ampi e di cotone non colorato.

7. APPARATO GASTROINTESTINALE La crescita dell’utero verso destra spinge lo stomaco e le anse intestinali in alto e a sinistra. Per effetto del progesterone vi è una riduzione del tono muscolare di stomaco, esofago, colecisti e di tutto l’intestino. Questo comporta un rallentamento dello svuotamento gastrico e intestinale che se da un lato massimizza l’assorbimento di nutrienti dall’altro è responsabile di disturbi come difficoltà digestiva, pirosi gastrica, reflusso gastro-esofageo, nausea o stipsi.
Le gengive talora si presentano edematose, con facile tendenza a infiammazioni e al sanguinamento.
La salivazione è normale; ciononostante, viene riferita da molte donne la sensazione soggettiva di ipersalivazione (scialorrea), dovuta in realtà ad una maggiore difficoltà a deglutire.

La pirosi gastrica e le eruttazioni sono di riscontro comune in gravidanza dopo il 5° mese. Esse sono dovute alla compressione meccanica dell’utero gravido sullo stomaco e  al ritardato svuotamento gastrico e al reflusso gastroesofageo a sua volta causato dal rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico provocati dall’aumentata concentrazione sierica del progesterone.

  • Evitare alcolici, caffè, cioccolato, agrumi  e spezie; 
  • Masticare lentamente e a lungo il cibo;
  • Fare piccoli bocconi;
  • Mangiare poco e spesso;
  • Evitare di bere molta acqua, o altri liquidi, durante i pasti. Meglio assumere la giusta quantità di liquidi nell’arco della giornata;
  • Lasciar passare almeno un’ora tra il pasto e il riposo notturno o la siesta pomeridiana;
  • Dormire adagiate su due o tre cuscini in modo che la schiena rimanga leggermente alzata; in tal modo si ostacola la risalita dei succhi gastrici.

Se il problema persiste si può assumere un antiacido.

L’ulcera peptica è poco frequente in gravidanza e le ulcere preesistenti spesso migliorano perchè la produzione di HCl diminuisce.

8. SISTEMA ENDOCRINO La tiroide e le paratiroidi, il surrene e l’Ipofisi aumentano di volume e risultano modicamente iperfunzionanti. La funzione tiroidea in gravidanza  in genere non si modifica perchè ad un aumento dei livelli plasmatici di T3 e T4 corrisponde un parallelo aumento della TBG (thyroid binding globulin) per azione degli elevati livelli di estrogeni. Raramente possono  presentarsi sintomi da ipertiroidismo come tachicardia, palpitazioni, eccessiva traspirazione e instabilità emotiva.

Il volume della tiroide in gravidanza può essere aumentato per:

  • aumento dell’escrezione urinaria di iodio
  • ipervascolarizzazione della ghiandola
  • stimolazione della tireotropina corionica placentare

I livelli sierici di ACTH diminuiscono e quelli degli ormoni surrenalici aumentano. Questi ultimi sono quasi sempre bilanciati da  un contemporaneo aumento della transcortina per effetto degli alti livelli di estrogeni cosicchè i livelli di cortisolo libero, attivo, sono immodificati. L’eccesso di cortisolo, non sufficientemente bilanciato, è causa delle smagliature e uno dei fattori che contribuiscono all’aumento della sofficità cutanea. Gli aumentati livelli di glicocorticoidi, di estrogeni e di progesterone alterano il metabolismo del glucosio e aumentano il fabbisogno di insulina sommandosi allo stress derivante dalla gravidanza e, verosimilmente, all’aumentata increzione di lattogeno placentare umano. L’insulinasi prodotta dalla placenta può anche aumentare il fabbisogno di insulina, cosicché le pazienti affette da una condizione prediabetica sviluppano spesso forme manifeste di malattia diabetica.

In gravidanza si realizza una ipertrofia ed una iperplasia delle cellule lattotrope che secernono la prolattina, per effetto dei livelli aumentati degli estrogeni. I livelli più elevati di prolattina in gravidanza si ritrovano nel liquido amniotico e nella decidua: la PRL avrebbe un ruolo nel metabolismo delle prostaglandine e nel mantenimento della osmolarità del liquido amniotico.

Nella seconda metà della gravidanza si verifica un aumento dei livelli plasmatici di paratormone ed un aumento dei livelli plasmatici di calcitonina.

L’hCG, prodotto dalla placenta previene l’ovulazione.

9. SISTEMA NERVOSO Il cervello è più ricettivo in gravidanza ed è influenzato anche dell’ambiente circostante: paura, preoccupazione e senso di colpa sono malesseri diffusi nella maggior parte delle donne, in particolare nei primi tre mesi e nelle ultime settimane di gravidanza. La labilità emozionale (effetto del progesterone), può associarsi a uno stato di ansia e ambivalenza affettiva, amore/rifiuto, nei riguardi del bambino. Il secondo trimestre è caratterizzato da una stabilizzazione emozionale: la donna dimostra fiducia in se stessa e attivismo. Nel terzo trimestre compare spesso un certo grado di apatia, svogliatezza, affaticamento.

10. CUTE  A livello cutaneo aumenta la pigmentazione. Alcune gravide sviluppano macchie sul volto, il cosiddetto cloasma sulla fronte e sugli zigomi e una linea pigmentata addominale (linea nigra) che dal pube va all’ombelico. Anche l’areola del capezzolo è coinvolta: in preparazione all’allattamento la deposizione di melanina la irrobustisce. Man mano che la gravidanza procede si verifica lo stiramento dello strato di collagene della cute a livello mammario e addominale. In alcune donne le aree di massimo stiramento si assottigliano ed appaiono delle linee rosse, le “smagliature”. Spesso si sente più caldo per effetto del progesterone che aumenta la temperatura corporea di circa 0.5°C, la vasodilatazione, la comparsa di telengectasie e l’aggravamento di patologia varicosa.

La placenta produce un ormone stimolante i melanociti che aumenta la pigmentazione cutanea.

Capelli: La fase di riposo fra la fase di crescita  (fase anagenica) e la caduta (fase catagenica) aumenta in gravidanza per tornare ai livelli normali nel post-partum, per cui sembra che in puerperio ci sia una maggiore fragilità e caduta dei capelli.

11. APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO IFrequento sono gli episodi di lombosciatalgia resistenti a terapia e riposo. Ciò è giustificato dalla aumentata lassità dei legamenti, dal peso dell’utero gravido e dal cambiamento del centro di gravità con alterazione della postura. Inoltre possono comparire dolori intercostali e pubalgia. Un’attività fisica regolare, il cambiamento frequente della posizione, l’uso di scarpe comode con tacco basso e il controllo dell’aumento di peso migliorano o prevengono questi disturbi.

References list:

  1. Balloon dilatation of the Eustachian tube, NICE Interventional Procedure Guideline (November 2011)
  2. McDonald MH, Hoffman MR, Gentry LR, et al; New insights into mechanism of Eustachian tube ventilation based on cine computed Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Nov 27.
  3. Tewfik T et al, Eustachian Tube Function, Medscape, Jul 2011

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