Gravidanza

Gestosi ipertensiva: diagnosi precoce e sintomatologia

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DEFINIZIONIE:  la definizione della gestosi ipertensiva è tradizionalmente legata ai tre segni di semplice riscontro che interessano l’organismo materno: ipertensione, proteinuria ed edemi (EPH, Edema, Proteinuria, Hypertension), che compaiono in forma variamente associata dopo la 20ª  settimana di gravidanza.  I sinonimi di gestosi EPH, gestosi del III° trimestre e tossiemia gravidica sono molto diffusi, perché ben si prestano a definire le varianti cliniche di una malattia polimorfa (1). La preeclampsia rappresenta uno stadio di aggravamento della gestosi in cui compaiono, oltre all’aumento pressorio, all’edema ed alla proteinuria, anche dei disturbi soggettivi quali ad es. cefalea, dolore epigastrico, disturbi visivi e gastrointestinali (nausea e vomito) dovuti ad una situazione di vasospasmo generalizzato in vari distretti.

La eclampsia (dal greco εκλαμψία = lampo improvviso), si presenta come un vero e proprio attacco epilettico con  convulsioni tonico-cloniche e perdita di coscienza. La sindrome eclamptica rappresenta lo stadio più grave della gestosi con possibili complicanze sino alla morte.

I principali tipi di ipertensione arteriosa che si possono osservare in gravidanza sono:

  1. ipertensione cronica, o ipertensione essenziale, preesistente alla gravidanza;
  2. Ipertensione transitoria in gravidanza
  3. ipertensione gestazionale o ipertensione indotta dalla gravidanza, che è l’ipertensione senza proteinuria;
  4. ipertensione con proteinuria ed edemi (gestosi EPH o pre-eclampsia)
  5.  ipertensione cronica con sovrapposta pre-eclampsia.

FrequenzaL’incidenza dell’ipertensione in gravidanza varia molto da una popolazione all’altra: dal 3% al 24% (6-8% di media). Più frequente (10% di media) nella popolazione anglosassone, nelle donne <18  e >38 anni,  nelle primipare, nelle gravidanze multiple, nelle pazienti sottoposte a stress o grave affaticamento, eccessivo aumento ponderale, infezioni  e nelle donne con più partners.

Ipertensione cronica:   L’etiologia della ipertensione cronica nel 90% dei casi è sconosciuta (ipertensione essenziale) o può essere causata da feocromocitoma, glomerulonefrite, stenosi dell’a. renale, stenosi aortica, m. di Cushing.

Ipertensione transitoria: ipertensione arteriosa che insorge durante la gravidanza o nelle prime 24 ore dopo il parto e che scompare spontaneamente e senza complicanze.

Gestosi EPH: rappresenta il 15% di tutte le cause di morti in gravidanza.

E’ necessaria qualche precisazione circa  i classici segni diagnostici della gestosi:

1)    Ipertensione arteriosa.  Occorrono almeno tre misurazioni per definire uno stato ipertensivo.E’ caratteristica l’estrema instabilità dei valori pressori con discrepanze anche notevoli in misurazioni successive. Ed è consigliabile effettuare le misurazioni in posizione seduta e in piedi. Si utilizzano manicotti standard delle dimensioni di 12×35 cm e bracciali adeguati al diametro delle braccia delle pazienti.  Misurare la pressione ad entrambe le braccia alla prima visita, per valutare eventuali differenze da vasculopatie periferiche. In tal caso prendere come riferimento il valore più alto se si impiega il metodo ascultatorio (LINEE GUIDA ESH-ESC 2003)L’ipertensione diastolica è associata a cattiva prognosi materna e fetale anche quando la pressione sistolica è normale. In condizioni di elevata gettata cardiaca e diminuita resistenza periferica come si verifica durante la gravidanza o durante gli esercizi fisici, i toni di Korotkoff possono non scomparire del tutto e si possono commettere degli errori; la pressione arteriosa diastolica dovrebbe pertanto essere determinata alla fase 4 “smorzamento “ e non alla fase 5 “scomparsa” dei toni.

La soglia di pressione che per convenzione viene impiegata in campo ostetrico per definire l’ipertensione è 140/90 mm Hg (limiti stabiliti dall’OMS) misurata sui toni di Korotkoff non in fase V (scomparsa dei toni) ma in fase IV (attenuazione dei toni) (LINEE GUIDA ESH-ESC 2003).  Il valore considerato più affidabile è quello della diastolica.  Ancora più affidabile è il calcolo della pressione arteriosa media (PAM) che si calcola dividendo per 3 la somma della pressione sistolica + il doppio della pressione diastolica secondo la formula PAM = [PAS + (PAD x 2)] : 3; il valore normale deve essere <105

 La comparsa di ipertensione arteriosa è secondaria ad un aumento delle resistenze vascolari periferiche.  Può essere considerata come una risposta dell’organismo materno all’ischemia feto-placentare per il mantenimento di un flusso ematico adeguato: ma se un grado lieve di risposta ipertensiva può  essere utile, una risposta molto accentuata può portare a gradi estremi di ipertensione con gravi conseguenze sull’organismo materno e fetale.  Valori pressori molto elevati (diastolica pari a 120-150 mm Hg) comportano un danno diretto delle pareti arteriose e aumentano considerevolmente il rischio di emorragia cerebrale materna: la principale causa di mortalità materna in corso di preeclampsia (2/3 del totale dei decessi).

Il Roll-over test: semplice test per valutare precocemente il rischio di gestosi ipertensiva anche in condizioni di pressione arteriosa normale. Si esegue ponendo la paziente sdraiata sul fianco sinistro ed effettuando una prima misurazione della PA; poi si  pone la pz. in posizione supina e si rimisura la PA: si considera positivo un incremento diastolico >20 mm Hg (22).

 ABPM = Ambulatory blood pressure monitoring: valutazione della PA  ogni 120 minuti durante le 24 ore con sfigmanometro manuale (cutt-off diastolico 70 mm Hg in media) oppure registrazione nelle 24 ore  ogni 15 minuti mediante sfigmanometro automatico.  Successivamente I dati raccolti dallo sfigmanometro automatico vengono elaborati da un software che fornisce i più comuni parametri ABPM:
– Pressione sistolica media
– Pressione diastolica media
– Pulse pressure
– Deviazione standard sisto- diastolica

Anche il ciclo sonno-veglia della PA è alterato, con perdita del normale fisiologico decremento notturno (ipertensione non-Dipper).

Non è infrequente avere un primo riscontro di ipertensione in gravidanza già avanzata senza alcuna documentazione sui precedenti rilievi pressori: è difficile in tale caso distinguere fra «ipertensione indotta dalla gravidanza» e ipertensione preesistente.  Convenzionalmente si ritiene che se l’aumento della PA è presente già prima della 20ª settimana si tratta di ipertensione essenziale preesistente alla gravidanza. Anche la reattività vascolare è alterata: viene meno la refrattarietà, tipica della gravidanza, agli effetti dell’angiotensina Il (un potente vasocostrittore).

Tab. 1 – Classificazione dell’ipertensione arteriosa
Pressione minima massima
normale <90 <140
Ipertensione lieve 90-105 140-160
Ipertensione moderata 105-115 160-180
Ipertensione grave >115 >180

2)  Proteinuria.  Il tasso di proteine nelle urine di norma è molto basso, inferiore ai 50 mg nelle 24 ore che non può essere rilevato con i metodi di ricerca convenzionali. Questo perché le dimensioni delle proteine sieriche  (albumina e globuline) non ne consentono il passaggio attraverso le membrane glomerulari dotate di pori <10 Angstrom. In gravidanza spesso si riscontra proteinuria di modesta entità senza alcun significato patologico perchè attribuibili alla fisiologica compressione dei tubuli renali ad opera dell’utero gravido, all’aumentata quantità della filtrazione glomerulare e a un incremento della permeabilità della membrana basale glomerulare (25).

La proteinuria può essere classificata in 3 categorie: transitoria (o intermittente), ortostatica, e persistente. 

Proteinuria transitoria. La proteinuria transitoria è di gran lunga la forma più comune. Si riscontra nel 4 % degli uomini e nel 7 % delle donne ad un singolo esame scompare pressoché in tutti i pazienti alle successive valutazioni. Lo stress, come in caso di febbre o l’esercizio fisico, può essere responsabile di un incremento transitorio dell’escrezione di proteine. Per esempio, con l’esercizio intenso l’escrezione proteica può superare i 2 g/die).

Proteinuria ortostatica.  La proteinuria ortostatica si riscontra principalmente negli adolescenti. L’escrezione proteica di un individuo aumenta in posizione eretta, ma è normale quando è disteso (inferiore a 50 mg per 8 ore). La proteinuria ortostatica è presente nel 2 – 5% degli adolescenti ma è insolita in individui al di sopra dei 30 anni. Non si sa il motivo per cui si verifichi questo tipo di proteinuria, ma si pensa possa essere dovuta a delle normali risposte dell’organismo ai cambiamenti di posizione, ad una lieve anormalità dei glomeruli o ad un’esagerata risposta del sistema circolatorio ai cambiamenti di posizione.
La proteinuria ortostatica viene diagnosticata attraverso una raccolta delle urine divisa in 2 campioni: uno ottenuto mentre il paziente è in posizione eretta e uno ottenuto di notte mentre è disteso da alcune ore ed ha vuotato la vescica prima di distendersi.

Proteinuria persistente. Indica in genere la presenza di una malattia renale o generale Ad esempio, l’insufficienza cardiaca è spesso associata a moderata proteinuria. Altri pazienti con proteinuria possono avere una malattia glomerulare  che può essere una malattia primitiva dei glomeruli come la nefropatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi focale e la nefropatia membranosa od una malattia secondaria dei glomeruli causata da una malattia generale come ad esempio il diabete.

Valutazione. In caso di proteinuria viene effettuato un esame al MO del sedimento urinario per valutare la presenza di cellule, cristalli, batteri o  cilindri. Se non si trova nulla, si deve programmare una seconda o terza valutazione. Come detto sopra la proteinuria cosiddetta transitoria è comune e, in quasi tutti i casi, i successivi controlli urinari sono normali. La proteinuria persistente può essere valutata con una raccolta delle urine delle 24 ore o calcolando il rapporto proteine totali /creatinina in un campione urinario.

Una proteinuria persistente >300 mg/24 ore  è considerata segno iniziale di gestosi o inizio di episodio acuto di eclampsia oppure una glomerulonefrite senza alcun rapporto con la patologia gestosica. La proteinuria della gestosi  è conseguenza dei meccanismi ipertensivi ed è essa stessa causa di un aumento dell’ipertensione arteriosa. Oltre che dalla gestosi, la proteinuria può essere determinata da:

  • Pielonefrite batterica
  • Diabete: in questo caso piccole quantità di albumina nelle urine sono il primo sintomo di degradazione renale;
  • Lupus: provoca  albuminuria;
  • Glomerulonefrite iatrogena: l’assunzione di alcuni farmaci può provocare una degradazione renale con la conseguente apparizione di proteine nelle urine;
  • Mieloma multiplo: in questo caso è la proteina di Bence Jonce che si può incontrare nelle urine
  • non legata ad alcuna patologia conosciuta.

La proteinuria è causata da alterazione dei capillari glomerulari renali ad opera di accumulo di  profibrina e altre sostanze tossiche liberate dalla placenta danneggiata (1). Tali lesioni sono evidenziate dalla biopsia renale (rigonfiamento delle cellule endoteliali che occludono il lume capillare, endoteliosi glomerulare) che peraltro non viene utilizzata ai fini diagnostici ma è documentata da reperti autoptici. In queste gravide, a causa della occlusione glomerulare, c’è una diminuzione della filtrazione glomerulare; nelle gravide normali invece c’è un aumento notevole della filtrazione glomerulare (25).

CONSEGUENZE DELLA PROTEINURIA – La proteinuria induce ipertensione arteriosa ed edema: infatti la proteinuria causa ipoproteinemia  e caduta della pressione oncotica; quest’ultima provoca fuoriuscita di liquidi nello spazio interstiziale (edemi) e stimolazione del sistema juxta-glomerulare che secerne la renina che trasforma l’angiotensinogeno in angiotensina I ed avvia così il sistema R.A.A. (sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone) con produzione finale di angiotensina II (25).

I farmaci ACE inibitori, α-litici (Clonidina, Aldomet®), calcio-antagonisti, idralazina e antialdosteronici giocano un ruolo fondamentale nella terapia dell’ipertensione arteriosa in gravidanza interferendo con il sistema RAA.

 

3)    Edemi. 

L’edema periferico in corso di gestosi è da attribuire a:

1)     Riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma dovuta ad ipoproteinemia ed è questa la causa più frequente di edemi nella sindrome gestosica. Infatti circa l’80% circa delle gravide con proteinuria presenta edemi, ma la percentuale scende notevolmente nelle paz. non proteinuriche.  Inoltre il dato non è quantificabile e può modificarsi sensibilmente con variazioni della postura (per esempio degenza a letto).

2) aumento della pressione idrostatica capillare da ipertensione arteriosa

Ma l’etiologia degli edemi può anche essere dovuto ad altre cause estranee alla patologia gestosica

a) insufficienza cardiaca

b) ostacolo al deflusso venoso (patologia varicosa, trombosi venosa profonda).

c)       Difficoltà del drenaggio linfatico che normalmente ammonta a circa 3 litri di linfa al giorno. In situazioni anomale questa quantità può arrivare a crescere di 10 volte, rendendo impossibile, vista la limitata capacità di drenaggio, eliminare i liquidi accumulati. In questi casi si ha la formazione di un edema linfatico, o linfedema, che si manifesta con un aumento di volume dell’arto interessato e un ispessimento dei relativi tessuti. Il decorso del linfedema è correlato alla gravità della ipertensione, al grado di proteinuria, all’età della paziente, alla funzionalità del sistema linfatico e a concomitanti patologie locali. 

Generalmente si distinguono quattro stadi progressivi. Lo stadio I, asintomatico e reversibile, è caratterizzato da una limitata capacità di trasporto del sistema linfatico. Nello stadio II si verifica una tumefazione molle, che regredisce durante la notte o con l’ausilio di sistemi per mantenere le gambe in posizione superiore rispetto al corpo. Gli stadi III e IV sono irreversibili: si verifica una tumefazione dura con cute secca, che se non trattata nel tempo porta a fibrosi e a disturbi trofici a carico dell’intero arto, sebbene in assenza di dolore.

d) cirrosi ed altre epatopatie

La presenza di edemi non è una caratteristica costante della gestosi, anche se è presente nella maggioranza dei casi e qualche volta è il primo sintomo osservato. E’ un dato aspecifico: è presente spesso in gravidanze perfettamente normali, non è quantificabile e spesso è associato all’eccessivo incremento ponderale. Le gravidanze preeclamptiche senza edema – forme «asciutte» o «secche» – rappresentano una variante particolarmente pericolosa della sindrome gestosica: la mortalità perinatale è in effetti più elevata. Non eccezionale è il riscontro di ascite nelle forme gravi di pre-eclampsia.

 Questi tre segni (ipertensione, edemi, proteinuria) attualmente hanno ancora importanza ma presentano limitazioni perchè compaiono quando l’organismo materno ha già subito importanti alterazioni funzionali: le prime modificazioni patologiche precedono di parecchie settimane la comparsa dei sintomi suddetti. Occorre quindi ricercare altri segni più o meno precoci rispetto ai tre precedentemente descritti.

Sono segni relativamente precoci di gestosi:

a)    emoconcentrazione (segnalata in particolare da un aumento dell’ematocrito e dell’emoglobina): nella gravidanza fisiologica la volemia materna aumenta considerevolmente mentre nella preeclampsia la volemia è ridotta.  Questa riduzione del volume plasmatico può essere legata a fattori diversi: l’ipertensione, l’ipoalbuminemia che causa un ridotto potere oncotico intravasale ed un’alterata compartimentazione dei liquidi extracellulari che risultano in eccesso nello spazio interstiziale (da cui l’edema) e in difetto nel compartimento vascolare (6).

b)    Ipercoagulabilità: in gravidanza già normalmente si stabilisce uno stato di ipercoagulabilità per aumentata sintesi dei fattori della coagulazione. Nella preeclampsia subentra un ulteriore aumento dell’attivazione e dell’aggregazione piastrinica (con conseguente consumo di piastrine e piastrinopenia) (2), presumibilmente per effetto dello squilibrio fra sintesi di prostacicline (PGI2) e trombossani (TX). L’attivazione si estende anche ai fattori della coagulazione con consumo degli stessi, sia di quelli ad attività procoagulante (Fattore Vlll) (7), che di quelli ad attività anticoagulante (AT III); sia il fattore VIII che l’AT III presentano quindi valori plasmatici diminuiti nelle donne a rischio di pre-eclampsia  (8). Inoltre si osserva aumento sierico di fibronectina, glicoproteina dimerica prodotta da molti tessuti e presente nel connettivo dove si lega alla matrice extracellulare (MEC) favorendo l’attività recettoriale e la migrazione di particolari gruppi cellulari durante l’embriogenesi  rivestendo i canalicoli attraverso i quali migrano tali cellule, per esempio le cellule neuronali (9,10,15). Ma la predittività migliore sembra essere quella negativa (16).

c)    Trombocitopenia e diminuzione dei fattor di coagulazione  Fattore VIII e AT III. Per un certo periodo il consumo viene compensato dall’aumentata sintesi degli stessi fattori (1) e l’equilibrio viene mantenuto. In una IIª fase (pre-eclamptica) si ha uno scompenso fra produzione e consumo di questi fattori e allora si assiste ad una ipercoagulazione con  deposito di fibrina negli organi (CID, Coagulazione Intravascolare Disseminata) e quindi danno di organo e nello stesso tempo emorragie gravi per il consumo dei fattori coagulativi .>90% (2).

d)    Iperuricemia per diminuzione della filtrazione degli urati a causa dei danni tubulari. Sembra essere un indice superiore a quello della pressione arteriosa nel valutare la gravità della gestosi (1,21).

e)    Iperazotemia e ipercreatinemia da diminuzione della fltrazione glomerulare per rigonfiamento dei tubuli stessi (1).

f) Flussimetria a. uterina: L’esame va praticato fra la 20a e la 26a settimana di gestazione e cioè al momento della seconda invasione trofoblastica. In scansione longitudinale dell’utero gravido, con color doppler pulsato, si visualizzano le aa. uterine ai lati della cervice e contgue alle aa. ipogastriche. La sonda va posta parallelamente all’asse principale del flusso ematico in modo che l’angolo di incidenza (angolo di insonazione)  sia prossimo allo zero e comunque <30° e con un gate di 2 mm. Si misura l’indice di resistenza (IR), la morfologia dell’onda flussimetrica e la presenza o meno dell’incisura protodiastolica, “notch”. L’IR normale oscilla fra 0.45 e 0.55 con cutt-off di 0.65. L’onda flussimetrica con riduzione dell’onda diastolica e conseguente aumento del rapporto sisto-diastolico (RI, resistance Index) e la presenza di “notch” predicono con alta probabilità    (90%) il rischio di sviluppare la sindrome gestosica (5,20,21).

g) Proteina C: diminuita (14).

i) PAPP-A: diminuita (cutt-off 0.38-0.42) (23).

i) aumento di heparin-binding EGF-like growth factor (4).

l) NAG urinario aumentato: l’aumento dell’escrezione urinaria di N-acetil-beta-glucosaminidasi (NAG), indice di ischemia tessutale che precede l’endoteliosi glomerulare o delle lesioni tubulari causate dalla vasocostrizione arteriolare, è stato associato alla preeclampsia e ne è stato suggerito suggerito il possibile utilizzo in senso predittivo. (17,18).

m) diminuzione della leptina sierica ed aumento della adiponectina: la leptina agisce con effetto proliferativo  su sinciziotrofoblasto, placenta, endometrio, tessuto mammario. In tutti questi tessuti sono stati individuati i recettori della leptina. La stessa placenta ed il sinciziotrofoblasto producono leptina (3,11-13).

 

Tab.  2 – Variazioni dei fattori della coagulazione nella pre-eclampsia
Riduzione della conta piastrinica: riduzioni fino a 100.000 possono essere compatibili con una gravidanza normale.
Riduzione del livello di fibrinogeno: un calo può essere significativo anche con valori assoluti ancora normali
Riduzione AT III
Riduzione Fattore VIII
Riduzione del livello di AT III: è presente già nelle fasi precoci
Aumento del livello di PDF: si verifica nelle fasi tardive
Aumento D-Dimero: nelle fasi tardive
Aumento Fibrinogeno nelle fasi tardive
Presenza di schistociti  (emazie frammentate): indica il danno microvascolare

Invece segni e sintomi molto tardivi e pre-eclamptici sono:

a)      Cefalea occipitale, di tipo gravativo, intensa e continua.

b)     L’oliguria o l’anuria sono segni diagnostici molto tardivi e indicano la presenza di un grave danno renale (insufficienza renale acuta con necrosi tubulare o corticale, parziale o totale).  Anche la prognosi materna «quoad vitam» risulta aggravata (1).

c) Variazioni dei fattori della coagulazione nella fase pre-eclamptica (v. tabella 1). Se sono presenti segni di emolisi intravascolare e piastrinopenia (anemia, ittero, schistocitosi), si può configurare la sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet count).  La gravità dell’interessamento coagulativo (rapida anemizzazione da emolisi intravascolare o da emorragie) condiziona sfavorevolmente la prognosi materna e fetale. Indici di attivazione della coagulazione nella pre-eclampsia: piastrine <100.000, fibrinogeno diminuito, antitrombina III diminuita, FDP aumentati, D-Dimeri aumentati, schizociti (emazie frammentate) aumentate a causa dei danni microvascolari.

 d)    Danno epatico: Deve essere sospettato l’interessamento epatico quando, in una forma conclamata di preeclampsia, compaiono ittero, aumento degli enzimi epatici (SGOT, SGPT) anche consistente e segni di insufficienza epatica.  Clinicamente sono presenti vomito e dolore epigastrico. Il danno epatico risulta dalla deposizione di microtrombi di fibrina nei sinusoidi, da emorragie negli spazi portali per danneggiamento della parete arteriosa o da trombosi dei vasi afferenti alla vena porta. L’interessamento epatico può rappresentare un segno precoce di gestosi e  spesso è associato ad una coagulazione intravascolare diffusa (CID) (2).

e)      Dolori epigastrici a barra, con irradiazione dorsale o dolori localizzati all’ipocondrio destro (fegato) con irradiazioni scapolari per irritazione del nervo frenico.  

f)       Vomito da encefalopatia: persistente anche a digiuno e di una gravità tale da compromettere le condizioni generali di salute della paziente.

g)     Edema polmonare: la patogenesi dell’edema polmonare è legata a tre possibili meccanismi:

  1. insufficienza ventricolare sinistra in corso di crisi ipertensiva;
  2. lesione delle membrane alveolo-capillari (ARDS);
  3. grave proteinuria e riduzione del potere oncotico.

La formazione di microtrombi nel circolo polmonare può inoltre portare ad alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione.

h)    Disturbi visivi: complessivamente interessano una percentuale inferiore al 10% dei casi di preeclampsia e sono più frequenti nelle forme gravi.  Il quadro fundoscopico evidenzia uno spasmo arteriolare prima periferico poi generalizzato, congestione venosa, edema papillare o preretinico. In stadi avanzati possono comparire emorragie «a fiamma» ed essudati cotonosi.I sintomi, premonitori della crisi eclamptica imminente, sono caratterizzati da fosfeni, miodesopsie (mosche volanti), calo del visus, diplopia.

i)       Cloni: contrazioni rapide, aritmiche e involontarie e intermittenti di una porzione di muscolo (mioclonia parcellare), di un intero muscolo o di un gruppo di muscoli. Le scosse possono essere asimmetriche, ripetitive, a intervalli regolari o irregolari.

j)       convulsioni eclamptiche: l’eclampsia rappresenta a tutt’oggi una delle principali cause di mortalità materna: il decesso avviene per emorragia cerebrale (60 % dei casi). Clinicamente è caratterizzata da cefalea intensa, vomito, disturbi visivi (scotomi, fosfeni, miodesopsia, cecità corticale), iperreflessia, cloni, convulsioni, coma. E’ una forma di encefalopatia ipertensiva con insorgenza acuta nelle ultime settimane di gravidanza o nelle prime 48-72 ore dopo il parto.  Il danno cerebrale è sostenuto da edema, necrosi fibrinoide delle arteriole, trombosi, microinfarti, emorragie.  Vi può essere un danno funzionale legato a fenomeni di vasocostrizione riflessa da regimi pressori molto elevati.  Il coma post-convulsivo, che può durare parecchi giorni ed essere di grado severo, ha una prognosi migliore del coma di altra origine, posto che non vi siano lesioni focali. Non tutte le pre-eclampsie esitano in eclampsia: mediamente essa è più frequente nelle forme proteinuriche ed in quelle con valori pressori più elevati. La sua incidenza è complessivamente piuttosto bassa (dell’ordine di 1/1000 gravidanze) e per un medico generico è un evento di rara osservazione.  La prognosi della paziente può tuttavia dipendere in modo critico dal pronto riconoscimento dei sintomi premonitori (cefalea, vomito) associati all’ipertensione e dall’ospedalizzazione della paziente.

k)      Patologie fetali: Sono sempre coinvolti ma con un ampio spettro di variabilità: da un lato il problema principale può essere un ritardato accrescimento fetale (IUGR), la morte fetale endouterina in presenza di sintomi materni ancora trascurabili; all’estremo opposto i segni di sofferenza fetale possono essere ancora lievi quando l’organismo materno è già gravemente compromesso (5).

l)       Patologie placentari: l’interessamento del circolo utero-placentare altera la funzione della placenta.  Le lesioni anatomiche sono costituite da depositi di fibrina, lipidi e piastrine nelle arterie spirali uterine, il cui lume risulta obliterato; è frequente il riscontro di infarti placentari.  Si può verificare il distacco di placenta. L’ischemia placentare è un fattore preponderante nella genesi della patologia gestosica, insieme ad altri fattori.

 L’interessamento dell’organismo materno è sempre multisistemico (apparato cardiovascolare, rene, fegato, coagulazione, sistema nervoso). Nella preeclampsia vi è sempre un interessamento fetale (la gestosi ipertensivaè una patologia della gravidanza, non esclusiva della madre);

La diagnosi precoce consente una maggiore tempestività di intervento prevenendo i danni materni e fetali più gravi, ma non modifica l’evolutività della malattia.  Le forme precoci ad esordio clinico fra la 20ª e la 34ª w sono le più gravi; quelle tardive, che compaiono dopo la 35ª w hanno un decorso più favorevole.

Tab. 3 – Sintomi prodromici alla crisi eclamptica

Sintomo

%

Cefalea

83%

Iper-reflessia

80%

Proteinuria

80%

Edema

60%

Cloni

40%

Disturbi visivi

40%

Dolore epigastrico

20%

 

Tab. 4 –  QUADRO CLINICO DELLA PREECLAMPSIA:
Ipertensione (PA > 140/90) associata o meno a proteinuria (> 300 mg/24 ore) ed edema 
Apparato circolatorio:
  • Ipertensione
  • Estrema variabilità dei valori pressori

Rene:

  • Proteinuria
  • Alterazioni funzionali:
  1. ­ iperuricemia (precoce)
  2. ­  ipercreatinina e iperazotemia (tardiva)
  • Possibile evoluzione in insufficienza renale acuta

Distribuzione dei liquidi extracellulari:

  •     Volume plasmatico
  • ­     Liquidi extravascolari (edema)

Sangue – Sistema emostatico:

  • Attivazione piastrinica e coagulativa con consumo di fattori della coagulazione e

abbassamento delle piastrine.

  • Emolisi microangiopatica: schistociti circolanti

Iª fase (asintomatica): il consumo è compensato dall’aumentata sintesi.

IIª fase (emorragica): il consumo non è compensato.

Fegato:

  • Aumento degli enzimi epatici
  • Ittero
  • HELLP S: emolisi + aumento enzimi epoatici + piastrinopenia

Apparato respiratorio:

  • Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
  • Possibileinsufficienza respiratoria acuta (ARDS)

SNC:

  • Cefalea, vomito, scotomi, iperreflessia, cloni, convulsioni (eclampsia), coma, emorragia

cerebrale.

Placenta e feto:

  • Distacco di placenta
  • Iposviluppo fetale, IUGR, morte endouterina

beta-Neurokinina (NKB): marker precoce della pre-eclampsia

 

DD con:

·                    porpora trombotica piastrinopenica o malattia di Werlhof

·                    epatite acuta

·                    intossicazione da farmaci

 

 Conclusioni: il gold standard diagnostico è costituito dalla valutazione complessiva clinica strumentale e di laboratorio dalla 20a settimana circa al fine di iniziare precocemente una terapia che possa prevenirenon la patologia ma i suoi effetti dannosi sia materni (pre-eclampsia, eclampsia, morte) sia fetali (IUGR, aborto, morte fetale, parto pre-termine). Oltre la valutazione del clinico che resta sempre preminente, gli esami più affidabili restano la misurazione seriata della PA durante le diverse ore del giorno (cutt-off diastolico 70 mm Hg), la valutazione flussimetrica delle arterie uterine (IR, “notch”),  il dosaggio della proteinuria, PAPP-A, uricemia, fattori della coagulazione e fibronectina.

References:

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Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione con preghiera di citare la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

dottvolpicelli


101 Comments

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