Frattura clavicolare fetale

La frattura della clavicola è un evento traumatico considerato piuttosto frequente; essa rappresenta da sola poco meno della metà delle fratture che interessano la spalla e circa il 5% delle fratture in generale. Sono i soggetti di sesso maschile quelli maggiormente interessati dal problema (rapporto maschi-femmine 3:1). La clavicola risulta essere l’osso più frequentemente fratturato al momento della nascita; la frattura della clavicola, infatti, si registra in poco meno del 2% dei parti vaginali e in poco meno dell’1% dei bambini nati vivi; in questi casi il problema interessa in egual misura sia i maschi che le femmine (1-5).

Classificazione: esistono vari tipi di classificazione della frattura della clavicola;:

A. Classificazione di Almann; essa prevede la distinzione delle fratture clavicolari in tre gradi:

• I° grado: frattura del terzo medio della clavicola
• II° grado: frattura del terzo laterale
• III° grado: frattura del terzo mediale.

 Le fratture del I° grado sono quelle più frequenti; quelle di II° grado sono frequentemente associate a pseudoartrosi e a ritardi del consolidamento osseo, mentre quelle di III° grado sono le più rare (6-9).

B. Classificazione di Neer-Craig: prende in considerazione solo le rotture clavicolari del terzo distale e l’interessamento o meno del ligamento conoide (lig. coraco-clavicolare):

1. frattura del terzo distale senza interessamento del lig. conoide
2. frattura del terzo distale con lacerazione del lig. conoide
3. frattura intrarticolare acromion-claveare senza interessamento del lig. conoide

 Etiologia: In ambito neonatale sono stati individuati alcuni fattori di rischio; i più comuni sono:

• travaglio prolungato
• elevata lunghezza fetale
• macrosomia fetale
• sproporzione feto-pelvica
• distocia di spalla (shoulder dystocia)
• parto operativo
• briglie aderenziali delle membrane amnio-coriali
  

La frattura della clavicola può anche essere necessaria e provocata in modo volontario dal ginecologo in caso di distocia di spalla  quando non si riesce con altre manovre a disimpegnare le spalle.

Diagnosi: i sintomi tipici della frattura della clavicola sono crepitio, edema e una protuberanza dell’osso apprezzabile sia visibilmente sia alla pressopalpazione. I movimenti dell’arto interessato dal trauma possono essere ridotti o addirittura assenti e comunque suscitano dolore e pianto nel neonato. In questi casi è opportuno valutare eventuali complicazioni; una delle più importanti, e che riguarda circa il 12% dei casi, è la cosiddetta paralisi di Erb (10-12). L’esame Rx diretto evidenzia con chiarezza la frattura come soluzione di continuità dell’osso clavicolare. In alternativa all’esame r-x si può ricorrere all’esame USG.

Terapia: Nel caso di fratture della clavicola senza complicazioni il trattamento è particolarmente semplice; l’arto viene immobilizzato per una o due settimane con il bendaggio speciale a “otto” (B.S.O.) o il bendaggio funzionale di immobilizzazione. nel corso di questo periodo si formerà un callo osseo che consentirà un celere recupero.    Tuttavia la completa guarigione può essere lenta e può richiedere fino a 3-6 mesi. Dopo 6 mesi circa il 15% delle fratture della clavicola non presenta la guarigione completa ciò  è noto come “non-union” o “mal-union”.

L’opzione chirurgica viene scelta in caso di determinate condizioni quali frattura esposta, frattura del terzo distale associata a compromissione dell’articolazione acromion-clavicolare (“spalla mobile”), associta a lesione della scapola (“floating shoulder”),  frattura multipla o comminuta (frattura in cui l’osso è rotto in vari punti, con formazione di piccoli frammenti), soggetto con varie lesioni traumatiche, presenza di pneumotorace, lesioni vascolari. Nel trattamento della frattura della clavicola possono essere utilizzati i fili di Kirschner, i chiodi intramidollari, placche specifiche per la clavicola e viti, fissatori esterni ecc.  attualmente la tecnica maggiormente utilizzata è quella di placca e viti (13-15) che viene rimossa dopo 40 gg circa.

La terapia chirurgica delle fratture clavicola presenta alcuni vantaggi, quali: precoce ritorno all’attività lavorativa, minore sintomatologia dolorosa, migliore possibilità di guarigione, minor rischio di deformità (mal-union).  

Tuttavia, ci sono potenziali complicazioni, che includono rischio di infezione, rischio di insensibilità cutanea al di sotto della cicatrice, inestetismo cutaneo cicatriziale. fallimento della fissazione (“non-union) o cattiva fissazione (“mal-union”) (21-23).

Per la formulazione della prognosi ci si può avvalere di valori di riferimento elaborati mediante l’apposita calcolatrice di Robinson (“The non-union prediction calculator”). Di norma, se non insorgono complicazioni, la frattura della clavicola guarisce in 3-4 settimane e fino a un massimo di 12 settimane nei casi più gravi.   La tumefazione del callo osseo si riassorbe in pochi mesi, con una perfetta ripresa della motilità (16-18). 

Se non si interviene tempestivamente possono insorgere ulteriori complicazioni come le lesioni del plesso brachiale e  conseguente paralisi ostetrica (19, 20).

References:

1. Ali Kanik, Sumer Sutcuoglu, Halil Aydinlioglu, Aydin Erdemir, and Esra Arun Ozer: Bilateral Clavicle Fracture in Two Newborn Infants.  Iran J Pediatr. 2011 Dec; 21(4): 553–555.
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