Gravidanza

Dolore in travaglio di parto – fisiopatologia (Physiology of pain in labour)

Hits: 76

Il dolore del parto è un’esperienza emotivamente molto coinvolgente soprattuto per le giovani primipare. La paziente però dimentica facilmente e dopo poco tempo. Questa memoria del dolore a breve termine può essere correlata al risultato finale positivo dell’evento e al supporto psico-affettivo intra-partum continuo (1,2). Sembra esserci una variazione circadiana nella percezione del dolore del travaglio con un punteggio medio inferiore del dolore analogico visivo diurno rispetto ai punteggi notturni.

Il dolore da parto presenta due componenti (dolore viscerale e somatico) e si può dividere in due fasi (dilatante ed espulsiva); la cervice uterina ha un ruolo centrale in ogni momento.

A) Dolore viscerale – Inizialmente prevalgono la componente affettiva e sensoriale nocicettiva  (viscerale) provocata, quest’ultima, dalla dilatazione cervicale e dalle contrazioni uterine e trasmessa ai segmenti T10-S1 dalle fibre afferenti amieliniche “C”. 

B) Dolore somatico – Nello stadio espulsivo al dolore viscerale si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dalle fibre “Aδ” e riferito alla pressione, stiramento, distensione, ischemia e lesioni provocati dalla parte presentata sulle strutture pelviche e perineali (pavimento pelvico, segmento inferiore, cervice, vagina, perineo, coccige).

 

 

Vie del dolore 

Conoscenze fisiologiche ben documentate forniscono la base per spiegare le due componenti del dolore del travaglio:

Dolore viscerale – Il dolore viscerale viene trasmesso da piccole fibre “C” non mielinizzate che viaggiano con le fibre simpatiche e passano attraverso i plessi cervicale e ipogastrico nella catena simpatica principale. Le fibre del dolore della catena simpatica entrano nei rami comunicanti bianchi associati ai nervi spinali da T10 a L1 e passano attraverso le loro radici nervose posteriori per sinapsi nel corno dorsale del midollo spinale. Alcune fibre si incrociano a livello del corno dorsale con un’estesa estensione rostrale e caudale. I mediatori chimici coinvolti includono bradichinina, leucotrieni, prostaglandine, serotonina, sostanza P e acido lattico.

Il dolore del travaglio precoce è riferito ai dermatomi T10-T12 in modo tale che il dolore si avverta nella parte inferiore dell’addome, nell’osso sacro e nella schiena. Questo dolore ha un carattere sordo e non è sempre sensibile ai farmaci oppioidi; la risposta agli oppioidi dipende dalla via di somministrazione.

Dolore somatico – Il dolore somatico è trasmesso da fibre “Aδ” sottili e mielinizzate che trasmettono rapidamente. La trasmissione avviene attraverso i nervi pudendo e i rami perineali del nervo cutaneo posteriore della coscia alle radici nervose S2 – S4. Le fibre somatiche dai rami cutanei dei nervi ilioinguinali e genitofemorali portano anche fibre afferenti a L1 e L2.

Il dolore somatico si presenta nelle fasi avanzate  del travaglio, presenta un carattere acuto ed è facilmente localizzabile nella vagina, nel retto e nel perineo. Si irradia ai dermatomi adiacenti T10 e L1 e rispetto al dolore viscerale, è più resistente ai farmaci oppioidi.

Tutti gli impulsi nervosi viscerali e somatici passano alle cellule del corno dorsale del midollo e quindi trasmessi al cervello attraverso il tratto spino-talamico. Giunti al talamo vengono smistati principalmente alla corteccia somato-estesica primaria (pre-silviana) dove avviene la percezione cosciente del dolore. Secondariamente dal talamo partono le fibre che conducono gli stimoli dolorosi al sistema limbico.

Nel sistema limbico distinguiamo l’ippocampo dove avviene un’elaborazione della memoria breve del dolore; l’ipotalamo che stimola l’ipofisi a risposte di tipo ormonale ed infine l’amigdala dove vengono elaborate risposte di tipo umorale, di aggressività e di comportamento sociale.    La trasmissione al sistema limbico spiega le risposte emotive e autonome associate al dolore; tali risposte vengono quindi trasmesse alla corteccia pre-frontale per una definitiva risposta emotiva.

 

Nullipare/multipare: nelle nullipare è maggiore il coinvolgimento iniziale e sensoriale del dolore mentre nelle pluripare prevale la percezione del dolore somatico della fase espulsiva (3,4).

L’intensità del dolore è espressa dalla stessa paziente aiutandosi  con il questionario di McGill e misurabile oggettivamente,  all’apice di una contrazione uterina, dall’analogo visivo dolore  conosciuto con la sigla VAPS (Visual Analogue Pain Scale) I valori sono misurati da 1 a 100; un valore VAPS >30 necessita sicuramente di analgesia (5-8).

Il dolore in travaglio oltre ad essere spiacevole per la madre, può avere effetti deleteri sul feto. L’alcalosi respiratoria indotta dall’iperventilazione, a sua volta stimolata dallo stress, sposta a sinistra la curva di dissociazione dell’ossiemoglobina. A ciò si aggiunge la vasocostrizione utero-placentare ed insieme queste due catene patologiche concorrono all’instaurarsi di una sofferenza fetale. 

References:

  1. Shelley Rowlands, Michael Permezel: Physiology of pain in labour. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. Volume 12, Issue 3, September 1998, Pages 347-362

  2. Sheiner E, Sheiner EK, Shoham-Vardi I. The relationship between parity and labour painInt J Gynaecol Obstet 1998; 63: 287–8

  3. Simona Labor and Simon Maguire  The Pain of Labour  Rev Pain. 2008 Dec; 2(2): 15–19.
  4. Lowe NK. Differences in first and second stage labour pain between nulliparous and multiparous womenJ Psychosom Obstet Gynecol 1992; 13: 243–53. 
  5. Ranta P, Jouppila R. The intensity of labour pain in grand multiparasActa Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 250–4.
  6. LAWRENCE LEEMAN et al: The Nature and Management of Labor Pain: Part I. Nonpharmacologic Pain Relief. Am Fam Physician 2003;68(6):1109-1113
  7. Posadzki P, Lewandowski W, Terry R, et al. Guided imagery for non-musculoskeletal pain: a systematic review of randomized clinical trials. Journal of Pain and Symptom Management. 2012;44(1):95–104.
  8. Smith CA, Levett KM, Collins CT, et al. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(12):CD009514. Accessed at www.thecochranelibrary.com on May 1, 2014.
  9. Bonnel AM, Boureau F. Labor pain assessment: validity of a behavioral index. Pain. 1985;22:81–90.


Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Captcha loading...