Gravidanza

Cesarean Scar Pregnancy (CSP)

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Cesarean Scar Pregnancy (CSP):  la CSP è una gravidanza a sede di impianto sulla superficie interna di cicatrice di un pregresso cesareo. Si presenta in 1/2.000 gravidanze con T.C. pregresso, la frequenza è correlata al numero di T.C. pregressi ed è in costante aumento (1).  

Eziologia: difetti di cicatrizzazione (CSD). La gravidanza va ad annidarsi in un difetto della cicatrice isterotomica non ben consolidata. I difetti di cicatrizzazione possono essere sospettati in donne con Taglio Cesareo pregresso che presentano spotting, dismenorrea, dolore pelvico, infertilità. I CSD possono essere visualizzati mediante isterosalpingografia, ecografia transvaginale, sonoisterografia (HSG), isteroscopia e RMN.

La terapia della CSD prevede la rimozione della cicatrice e la resintesi della breccia uterina. La terapia ormonale per i CSD è consigliata come un trattamento sintomatico nelle donne che non desiderano più concepire e non hanno controindicazioni ai contraccettivi orali

COMPLICAZIONI CSP – Se non trattata, la CSP può provocare la rottura d’utero improvvisa che può essere silente o, più spesso, complicata da addome acuto, gravissima emorragia, shock ipovolemico e morte materna.

DIAGNOSTICA CSP –  La diagnosi e terapia precoce possono evitare le gravi complicazioni suddescritte. La diagnostica si avvale della valutazione dei livelli sierici di ß-HCG (lievemente inferiori al periodo di amenorrea), ecografia transvaginale e RMN (che evidenziano la presenza di camera gestazionale); spesso sono presenti spotting, e dolenzia addomino-pelvica.

L’ecografia transvaginale è lo  strumento gold standard per la diagnosi di CSP.  I criteri diagnostici sono i seguenti: cavità uterina vuota e, a livello della pregressa cicatrice isterotomica, sacco gestazionale circondato da un alone vascolare ben visibile al color doppler.  

TERAPIA – Prevede essenzialmente l’interruzione della gravidanza che spesso si osserva spontaneamente nel corso di un programma di attesa vigile. In caso di progressione oltre l’8a settimana, il trattamento deve essere effettuato il più precocemente possibile (2) per evitare rottura d’utero, emorragia e isterectomia. Il trattamento prevede diverse metodiche spesso utilizzate in associazione:

  1. Metotrexate –  im/ev e/o locale. MTX è un antagonista dell’acido folico che inibisce l’enzima diidrofolato reduttasi, interferendo così con la sintesi del DNA in cellule in rapida divisione come i trofoblasti. Il MTX è stato utilizzato nella gestione conservativa o nel trattamento preliminare della CSP prima del curetage. In genere si associa la somministrazione  ecoguidata intramniotica di 25 mg MTX mediante ago 16 G a doppia via che potrà anche essere utilizzato anche per embrioaspirazione, a quella sistemica di MTX (50 mg/m2 per 2 volte al dì per 5 gg). si osserverà subito l’arresto del BCF ma occorrono 4-5 giorni di trattamento per osservare l’arresto di crescita del sacco gestazionale e spesso occorre comunque ricorrere all’isterosuzione per considerare concluso l’atto terapeutico. Dopo l’inizione intramniotica potrà verificarsi una modesta perdita ematica vaginale. Una singola dose di 1 500 mg di cefuroxime e 500 mg di metronidazole come profilassi antibiotica è proposta da molti AA. E’ opportuna inoltre la supplementazione con acido folico im.
  2. Revisione cavitaria  o isterosuzione ecoguidata con cannule di Karman con o senza pre-trattamento con MTX. Diversi studi hanno contribuito a concludere che la revisione cavitaria non dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta, ma riservata ai casi di fallimento della terapia con MTX. I tempi di ricovero della semplice isterosuzione sono significativamente più brevi rispetto agli altri trattamenti.
  3. Isteroscopia operativa: sotto controllo laparoscopico si asporta il tessuto ectopico con pinze o mediante resettoscopio.
  4. Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità
  5. embolizzazione delle aa. uterine

MONITORAGGIO – Isteroscopia, laparoscopia, ecografia vaginale, RMN e dosaggio sierico della ß-HCG si effettuano nei 3 giorni seguenti l’intervento prima della dimissione e a intervalli di 15 giorni per 3 mesi.

PROGNOSI

Rarissimi i casi di CSP  che superano il 1° trimestre; in tal caso  ci sarebbe un aumentato rischio di rottura uterina con emorragia massiccia, con un alto rischio di isterectomia, grave morbilità materna e infertilità.

Bibliografia

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