Gravidanza

Aumento ponderale in gravidanza

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L’aumento ponderale in gravidanza (GWG, Gestational Weight Gain) così come l’alimentazione e lo stato nutrizionale prima e durante la gravidanza influenzano profondamente il decorso della gravidanza e la salute della gravida e del feto (1-5). L’aumento ponderale in gravidanza infatti,  non  solo determina l’entità della crescita fetale  ma modula addirittura il rischio di malformazioni fetali (gastroschisi e labiopalatoschisi in particolare)malattie e mortalità del feto. Questo rapporto  non si limita al solo periodo gestazionale o neonatale, ma si estende anche alla fanciullezza e all’età adulta (6-8). Ad esempio, i feti IUGR (Intra Uterine Growth Restriction”), così come i bambini  denutriti, si adattano a tali condizioni avverse tramite modificazioni dell’apparato cardiovascolare (stenosi arteriose) e del  metabolismo (insulino-resistenza e diabete) e tali particolari modificazioni tendono a persistere per tutta la vita (9,10).

Prendendo in considerazione i recenti dati demografici della donna fertile, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization’s, WHO)  ha presentato nuove linee guida (67) per la valutazione del GWG utilizzando come parametro base l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), valore ottenuto dividendo il numero di Kg del peso per l’altezza in metri elevata al quadrato, Kg/m2) (11) Le gravide sono state classificate e suddivise in base al BMI  pre-gravidico e per ogni gruppo è stato calcolato il GWG ideale (12-15). Per le donne che hanno un peso normale prima della gravidanza con BMI di 18,5-24,9 l’aumento di peso dovrebbe essere di 13-20 Kg. Le donne sottopeso prima  dell’inizio di gravidanza con un BMI <18,5 dovrebbero aumentare di 15-25 Kg. Le donne che ad inizio di gravidanza sono in sovrappeso, con un BMI di 25-29, dovrebbero guadagnare non oltre i 12 Kg. Le donne con grave obesità pre-gravidanza, BMI 30, dovrebbero cercare di contenere  l’aumento ponderale entro i 10-11 Kg. Un incremento ponderale maggiorato del 10-20% rispetto a quanto raccomandato è consentito  alle gravidanze gemellari, alle adolescenti, alle primipare ed alle gravide che svolgono un’intensa attività fisica (16).

Aumento ponderale medio in gravidanza:

  • Primo trimestre: 1-2 Kg
  • Secondo trimestre: 1 Kg a settimana
  • Terzo trimestre: 0.5-1 Kg a settimana

Distribuzione percentuale media dell’aumento di peso in gravidanza: Il peso mediamente acquisito da una gravida a termine, normopeso pre-gravidica,  dovrebbe essere  di 14.3 Kg, così suddiviso:

A)  6 Kg:  feto, liquido amniotico e placenta
B)  8.3 Kg: utero, liquidi extracellulari, plasma, sangue e tessuto adiposo.

E precisamente:

  • 3.400 gr il peso del feto a termine
  • 2.000 gr grasso sottocutaneo
  • 2.500 gr aumento  del volume plasmatico
  • 2.500 gr aumento del liquido extra-cellulare
  • 600 gr aumento del volume del sangue.
  • 800 gr  aumento di peso del tessuto mammario.
  •  900 gr liquido amniotico
  • 800 gr  placenta
  • 800 gr  utero

per un totale, in media, di 14.3  Kg a termine di gravidanza.

MANCATO o RIDOTTO INCREMENTO PONDERALE

Le cause di mancato incremento ponderale in gravidanza sono:

  1. quasi esclusivamente da attribuire ad uno scarso apporto calorico: dieta <1800 KCal/die. Le restrizioni alimentari sono una causa dello scarso incremento ponderale materno in gravidanza e si associano ad anemia e depressione postpartum. Inoltre si associano ad iperemesi gravidica che a volte è espressione di una bulimia latente e sembra correlarsi ad una maggiore incidenza di labiopalatoschisi (17-19).
  2. IUGR
  3. L’abitudine al fumoIn gravidanza il fumo di sigaretta può interferire con la normale crescita ed il corretto sviluppo del feto. La nicotina ed il monossido di carbonio infatti interagiscono con l’ossigenazione fetale e ne limitano lo sviluppo. Meglio quindi non fumare ed in ogni caso non superare le 5 sigarette al giorno. Il fumo aumenta in modo significativo il rischio di aborto, parto prematuro e ridotto sviluppo del feto.
  4.  adolescenti: Le adolescenti gravide hanno un rischio particolarmente aumentato di avere un basso peso pregravidico e uno scarso incremento di peso in gravidanza. Esse inoltre possono presentare con maggior frequenza: anemia, infezioni e complicanze ostetriche conseguenti anche ad un eventuale basso livello economico-culturale (19).
  5. età avanzata 
  6. caffè: la caffeina è in grado di attraversare la placenta. Un eccesso di caffeina in gravidanza induce scarso aumento ponderale e può portare aborti spontanei e basso peso neonatale (SGA, Small for Gestational Age). Il caffè tostato contiene alte percentuali di ferro (96,97).
  7. malassorbimento intestinale
  8. celiachia
  9. iperemesi
  10. sport agonistico
  11. tireopatie
  12. diabete mellitoridotto aumento ponderale in gravidanza:
  13. basso livello socio-economico e culturale
  14. patologie cardiache
  15. uso di farmaci

Complicanze da ridotto incremento ponderale in gravidanza: Il mancato aumento ponderale in gravidanza comporta un maggior rischio di patologie ostetriche e condiziona particolari esigenze nutrizionali, come ad esempio un maggior fabbisogno di cibi contenenti sostanze antiossidanti naturaliConseguenze di scarso aumento ponderale nel I° trimestre sono costituite anche da un’aumentata percentuali di malformazioni fetali ed aumentato rischio di minaccia di aborto, aborto e morte improvvisa fetale. Nel II° e III° trimestre inevitabilmente il feto va incontro ad episodi di ipossia e a  rallentato accrescimento intrauterino (IUGR) e basso peso alla nascita in rapporto all’epoca gestazionale (15). Il peso del feto è direttamente correlato al BMI materno pregravidico, ma anche all’incremento di peso materno in gravidanza, oltre che al potenziale di crescita del feto, determinato geneticamente, e alla funzionalità della placenta. Uno studio effettuato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità su 110.000 nati in 20 Paesi ha confermato che il ridotto peso neonatale ha come cause principali il basso peso materno prima della gravidanza, che aumenta il rischio di 2.38 volte, ed il lieve incremento di peso alla 36a settimana di gestazione, che lo incrementa di 2.59 volte. L’iponutrizione e/o l’ipossia durante determinati periodi critici della vita intrauterina possono causare alterazione della “programmazione” della struttura e funzione cardiovascolare e metabolica. Si verifica nel feto, in caso di ritardo di crescita, una vasocostrizione di tutti i vasi sanguigni periferici che orienta preferenzialmente il flusso ematico verso gli organi vitali nobili (cervello e cuore), con finalità di compenso e protezione (centralizzazione del circolo), ma talora con conseguenze non del tutto reversibili sulla distensibilità delle grandi arterie. Il basso peso fetale aumenta il rischio di sviluppare da adulto insulino resistenza, ovvero resistenza all’effetto dell’insulina, o diabete non insulino dipendente, detto anche dell’adulto o di tipo 2, ed obesità centrale, ovvero disposta prevalentemente nell’addome (14-16).

ECCESSIVO INCREMENTO PONDERALE IN GRAVIDANZA (EGWG):

Cause di un eccessivo GWG:

  • Obesità pre-gravidica (BMI >29): è notevolmente aumentata negli ultimi 20 anni (20)
  • Fattori costituzionali, familiari e culturali (21,22)
  • elevata concentrazione plasmatica di leptina (23-26)
  • dieta ipercalorica (>2800 KCal/die): nella errata convinzione popolare che in gravidanza occorre mangiare “per due”, le gravide soprattutto giovani (27), di estrazione popolare (26) e alla prima gravidanza sono invogliate da parenti ed amici a mangiare di tutto e di a più (28-31).
  • stress (fame da stress) e insonnia (29-33)
  • Astinenza dal fumo: La nicotina aumenta il metabolismo basale, aiutando a bruciare più calorie. Fumare fa anche diminuire l’appetito e altera il senso del gusto, facendo sembrare meno buoni i cibi che mangiamo. C’è soprattutto un fattore psicologico che interviene quando si rinuncia alla sigaretta: si sente il desiderio di doverla sostituire in qualche modo. In questo  il cibo si rivela il sostituto più ricercato, soprattutto cioccolato, patatine e caramelle.
  • Vita sedentaria: Secondo i dati del Censis 2013, il 40% degli Italiani sono teledipendenti da bambini e sedentari da adulti. Se a ciò si aggiunge l’abbandono delle normali attività lavorative in gravidanza, il metabolismo ne risente con aumento di peso (22). Infatti, l’attività fisica e lo sport, non  bruciano solo calorie ma anche i grassi e  anche a riposo, dopo lo sport.

 

 

Le conseguenze dell’eccessivo incremento ponderale sono costituite principalmente da alterazioni metaboliche materno-fetali a breve e lungo termine (40-48) e aumentata incidenza di malformazioni fetali (48,49):

  • aumentato rischio di taglio cesareo (35-37)
  • intolleranza al glucosio e diabete gestazionale (38-40)
  • Mancata riduzione del peso post-partum e/o obesità (BMI >25) post-partum  con aumentato rischio di varicosità e  trombosi venosa profonda (41-49)
  • fallimento dell’allattamento al seno o ridotto periodo di allattamento al seno. Lo stesso rischio è presente in caso di ridotto GWG (50-60). Le cause sono molteplici: difficoltà a posizionare correttamente il lattante durante l’allattamento per l’eccessiva grassezza e la ridotta sintesi di prolattina post-partum sia basale che durante lo stimolo della suzione (59).
  • gestosi ipertensiva (61,62)
  • patologie cardio-vascolari (63)
  • parto prematuro (64-69)
  • Aumentato rischio di lacerazioni durante il parto (70)
  • macrosomia fetale: La macrosomia fetale ha come conseguenze la maggiore durata del travaglio, il rischio di parto cesareo (35-37), di distocia di spalla, ipossia fetale (35-37,71-73), morte fetale intrauterina (74-82); le percentuali di macrosomia fetale sono decisamente aumentate negli ultimi decenni e conseguentemente  il diabete infantile, obesità neonatale, sindrome metabolica, asma e cancro (83-87).
  • obesità neonatale ed in età adulta:  ogni chilogrammo acquisito dalla madre porta a un aumento di 7,35 grammi nel peso del figlio (83-87).
  • Alterazioni del tubo neurale fetale (88,89)
  • Predisposizione a fenomeni flogistici, in particolare dell’apparato odontostomatologico (90)

INTERVENTI TERAPEUTICI PER RIDURRE L’ECCESSIVO GWG: si concentrano soprattutto in accorgimenti dietetici e stile di vita adeguato.

  1. Life style:   abolizione di fumo, alcol, droghe, limitazione di farmaci non indispensabili influiscono positivamente nell’evitare sia l’eccessivo aumento che il mancato aumento ponderale in gravidanza  (91-101). Per contrastare l’eventuale astinenza dal fumo, tenere impegnata la bocca si possono scegliere caramelle e gomme senza zucchero oppure, masticare radici di liquirizia.
  2. Dieta: La Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) ha elaborato criteri e linee guida (LARN Livelli di Assunzione Raccomandata di Nutrienti)  ispirati in gran parte ai dati USA raccolti e aggiornati come RDA (Recommended Dietary Allowances)Occorre seguire un regime dietetico  equilibrato con cereali, latticini, proteine, frutta e  verdure fresche (>400 gr/die)  possibilmente di produzione locale (a Km zero), acidi grassi essenziali e olio di oliva. L’apporto calorico, secondo il Congresso Americano degli Ostetrici e Ginecologi, dovrebbe essere in media  di 1800 Kcal durante il primo trimestre, 2.200 Kcal  durante il secondo trimestre e 2.400 nel III° trimestre per una gravida normopeso. Evitare gli alimenti di importazione, quelli trasformati, conservati, insaccati e scatolami, limitare il caffè (97) ed abolire gli alcoolici (98) Evitare cibi eccessivamente elaborati, i grassi saturi e i carboidrati ad alto indice glicemico (IG). Tra i carboidrati ad alto IG si inseriscono tutti i prodotti da forno (pane, torte, biscotti, etc.) fatti con farine bianche, il pane, la pasta e il riso normali e tutti i dolci.  Viceversa, i carboidrati a basso IG sono tutti i cereali integrali (102). l’attenzione dietetica contrasta l’eccessivo aumento ponderale in gravidanza e favorisce il recupero del peso forma post-partum e contrasta gli effetti indesiderati dell’eccessivo GVC ma non si hanno adeguati riscontri sugli eventuali benefici fetali.  Il digiuno invece è un errore:  abbassa il  metabolismo e fa perdere massa magra, quella che dà tonicità all’organismo (103-133). 
  3. Sport: 30-40 minuti al giorno di attività fisica a bassa intensità e di tipo aerobico, come  per esempio le passeggiate, il nuoto e la ginnastica dolce, evitano un eccessivo aumento di peso nel corso della gestazione. Fino alla 8a settimana di gestazione, l’utero si trova protetto dai traumatismi diretti. Dall’inizio del 3° mese fino alla fine del 7° mese, si può ancora svolgere un’attività fisica moderata che, a partire dall’8° mese, dovrà essere sostituita da esercizi per la respirazione e di rilassamento. Dopo il 4° mese di gravidanza bisogna evitare esercizi a terra in posizione supina, che provocano la compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero e ostacolano il ritorno del sangue al cuore. Ciò può condurre, in casi estremi, alla “sindrome ipotensiva supina”, caratterizzata dal rallentamento del battito cardiaco della madre e da sofferenza fetale. Un’altra eventualità da considerare è la ridotta dispersione termica in caso d’esercizio prolungato in ambienti troppo caldi, con conseguente ipertermia fetale, una condizione in grado di influire negativamente sullo sviluppo del sistema nervoso del feto. Pertanto si consiglia, soprattutto nel primo trimestre di gestazione, di effettuare attività fisica nei momenti freschi della giornata, cercando di reintegrare bevendo molta acqua che si espelle con la traspirazione. Un vantaggio da non sottovalutare è invece il fatto che l’attività fisica svolta in gravidanza riduce la percezione del dolore durante il travaglio grazie alla secrezione costante, per tutto il periodo della gestazione, di beta-endorfine, sostanze in grado di innalzare la soglia personale di tolleranza al dolore (134-137).

Schema alimentare da 2.200 KCal/die:

COLAZIONE

  • una tazza di latte parzialmente scremato oppure cappuccino oppure un vasetto di yogurt
  • biscotti secchi oppure fette biscottate con un velo di marmellata oppure 1 piccolo panino integrale con un velo di marmellata

SPUNTINO

  • 1 mela o 1 banana

PRANZO

  • 1 porzione di risotto agli asparagi oppure gnocchi piselli e zafferano 
  • insalata di trevisana e rucola
  • 1 cucchiaio di olio di oliva
  • 1 panino integrale

MERENDA

  • 1 yogurt oppure un piccolo gelato al fior di latte con le fragole

CENA

  • petto di pollo alla piastra condito con 1 cucchiaio di olio di oliva oppure una bistecca di vitello magro 
  • spinaci al burro oppure minestra di fave e cicoria (preparata con una patata, fave, cicoria catalogna, cipolla, sedano, 1 cucchiaio di olio di oliva)
  • fragole zucchero e limone oppure 3 fette biscottate e 1 mela

Micronutrienti: il controllo del peso inoltre deve abbinarsi all’assunzione di quantità appropriate di alcuni micronutrienti fondamentali per il benessere di mamma e bambino (116)

CALCIOfondamentale per il metabolismo delle ossa. Fattore favorente l’assorbimento intestinale di calcio è la vitamina D.
FERROindispensabile per il trasporto dell’ossigeno in tutto l’organismo. In gravidanza il fabbisogno di ferro cresce anche per costituire le riserve utilizzate dal neonato nei primi 3-6 mesi di vita. fattore favorente l’assorbimento di ferro: vitamina C
MAGNESIO: contribuisce alla normale conduzione dell’impulso nervoso e al mantenimento di un’adeguata mineralizzazione dell’osso. Il Mg è largamente diffuso in natura, gli alimenti più ricchi di magnesio sono gli ortaggi a foglia verde, i legumi, le banane, la frutta secca e i cereali interi.
ZINCO: bassi livelli di zinco aumento il rischio di basso peso alla nascita e parto pretermine se la carenza riguarda le fasi iniziali della gravidanza. Le migliori fonti di zinco sono le carni, in particolare il manzo.
VITAMINA C: durante la gravidanza lo sviluppo delle ossa e dei denti nonchè la formazione dei tessuti connettivi del feto aumentano il fabbisogno di vitamina C. le migliori fonti di vitamina C sono agrumi, cavoli, pomodori, patate.

OMEGA 3: Gli omega 3 sono elementi essenziali delle membrane neuronali e retiniche e si accumula rapidamente nel cervello e nella retina nella seconda metà della gravidanza, e possono influire rapidamente sullo sviluppo neurologico e sulla funzione retinica del neonato. Uno studio statunitense ha confermato che bambini, nati da mamme che avevano avuto un buon apporto di omega 3 durante la gestazione, hanno maggiori capacità motorie e cognitive. Fonte importanti di omega 3 sono sardine, sgombro, tonno e salmone freschi, così come le noci.

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