Gravidanza

Applicazione di forcipe

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Il forcipe fu inventato nel 1680 da alcuni componenti della famiglia Chamberlen, chirurghi originari di Francia emigrati in Inghilterra a causa della persecuzione

forcipe di Camberlen

contro gli Ugonotti. I Chamberlen custodirono gelosamente il segreto del forcipe per anni.   

Molti anni più tardi vennero ritrovati casualmente alcuni forcipi nell’armadio di una

Forcipe di Smellie

casa a suo tempo abitata dai Chamberlen e da quel momento il forcipe si diffuse velocemente in tutti i paesi occidentali.

André Levret (Francia) e William Smellie (Inghilterra) nel 1750 introdussero alcune variazioni dello strumento rendendolo più efficace e maneggevole. 

Il forcipe è costituito da due branche simili a cucchiai che presentano alla loro estremità una concavità più o meno accentuata. I due componenti del forcipe sono complementari, uno cioè si adatta e viene montato incastrandolo sull’altro (1-3).

I forcipi ad una prima osservazione possono essere classificati in forcipi classici e forcipi rotazionali. I primi hanno una curvatura cefalica, una curvatura pelvica ed un’articolazione fissa. Ad essi appartengono i forcipi di Simpson, Tucker-McLane, Naegele, Tarnier ed Elliot.   I forcipi rotazionali hanno una buona curvatura cefalica mentre quella pelvica è appena accennata o addirittura assente per limitare i traumi del canale del parto durante la manovra di rotazione; inoltre l’articolazione possiede un fermo scorrevole che permette l’applicazione ottimale alla testa fetale in caso di asinclitismo.    A questi ultimi appartengono i forcipi di Kielland e Burton.

Il forcipe Levret è molto lungo, un perno chiude le due branche e i manici terminano ad uncino per una miglior trazione, quello di Smellie è invece molto corto e tozzo con una chiusura ad incastro. 

Un’evoluzione semplice ed efficace dell’articolazione ad incastro fu progettata da Naegele. Non vi è nulla da stringere e le due branche si innestano con facilità. E’ molto usata nei forcipi tedeschi.

Kielland apportò un’ulteriore modifica all’articolazione rendendola scorrevole così da  facilitare l’apposizione del forcipe nei casi di asinclitismo.

TECNICA DI APPLICAZIONE:

La paziente è posta in posizione litotomica e sedata; la vescica è svuotata con catetere di Foley e viene praticata un’ampia episiotomia medio-laterale o mediana.
La mano sinistra impugna la branca sinistra che viene applicata al lato sinistro della pelvi materna. La cucchiaia, mantenuta parallela al legamento inguinale destro, viene inserita tra l’estremo cefalico fetale e le dita della mano destra dell’operatore, posizionate sul lato postero-laterale sinistro della vagina a proteggere i tessuti materni dal movimento circolare che la cucchiaia compie per situarsi nel canale vaginale in posizione corretta. Viene quindi analogamente applicata la branca destra. A questo punto colletto e manici devono trovarsi su un piano orizzontale. Se una delle due branche risulta angolata o giace superiormente all’altra è possibile sospettare la presenza di asinclitismo o malposizione. Piccoli movimenti dei manici possono far scivolare le cucchiaie nella posizione corretta (4-11). L’appropriatezza dell’applicazione (bimalare o biparietale) va a questo punto controllata. I “check point” da verificare sono i seguenti:
  • Il piano del colletto e dei manici deve passare attraverso il punto di flessione dell’estremo cefalico.
  • La sutura sagittale deve trovarsi sulla linea mediana delle cucchiaie.
  • Le cucchiaie devono essere simmetricamente applicate al cranio fetale.
La trazione verso l’esterno ed in asse con il bacino della partoriente è esercitata dalla mano dominante e viene integrata da una pressione continua verso il basso da parte dell’altra mano (manovra di Pajot). Il vettore risultante sarà diretto lungo il piano adeguato (12-16).
La discesa deve essere continua e cominciare con la prima trazione, a meno che questa non sia impedita da difficoltà tecniche con lo strumento o da problemi nel dirigere correttamente la trazione. Se ciò non si verifica, la situazione andrà prontamente rivalutata ed esclusa la presenza di una sproporzione feto-pelvica.
Quando la testa discende a livello del pavimento pelvico ed inizia a rendersi visibile all’introito, la direzione della trazione piega verso l’alto per consentire la fuoriuscita della testa e della faccia fetale (17-25).

 Indicazioni:

  • Eccessivo prolungamento della seconda fase del parto
  • Arresto delle contrazioni uterine in prossimità dell’espulsione del feto
  • Ipercontrattilità uterina,
  • Discinesia
  • Sofferenza fetale acuta e Impossibilità di ricorrere a taglio cesareo di urgenza 
  • estrazione della testa fetale nella presentazione podalica (After-coming head in breech delivery)

Condizioni permittenti:

  • dilatazione completa,
  • rottura del sacco amniotico,
  • rotazione occipito-anteriore completa o <45°
  • testa fetale a +3/4: “midforceps”: solo in casi eccezionalmente gravi ed impossibilità di ricorrere al taglio cesareo di urgenza
  • testa fetale a +2: “forcipe basso”
  • testa fetale al piano perineale: forcipe “outlet”
  • il forcipe “alto” non è più accettato nella moderna ostetricia

Complicanze:

  • Emorragie intraventricolari: se le branche del forcipe non sono applicate in modo uniforme potrebbero causare compressione cranica con conseguente possibilità di: emorragie intraventricolari, cecità corticale, tetraparesi spastica, distonia (se interessati i nuclei della base), epilessia, ritardo mentale
  • distorsioni delle ossa facciali 
  • lesioni vaginali di 1°, 2° e 3° grado
  • lesione della membrana di Descemet
al fine di evitare tali evenienze è fondamentale non ricorrere all’operatività vaginale quando la probabilità di successo sia scarsa. Il “trial” di parto strumentale è una procedura accettabile solo nelle mani di operatori di alta esperienza, qualora la probabilità di successo sia giudicata elevata e non sia possibile ricorrere al taglio cesareo.  Nel caso in cui venga utilizzato uno strumento per il parto assistito (forcipe o ventosa) è, inoltre, responsabilità dei medici informare la madre dei rischi, assicurarsi che gli strumenti vengano utilizzati in modo appropriato e che la madre e il bambino siano monitorati costantemente durante e dopo il parto (26-33).

Odon device:

Deve il nome al suo inventore, Jorge Odon, un meccanico argentino che ne ebbe l’intuizione studiando un metodo per estrarre i tappi dalle bottiglie vuote. L’Odon Device, approvato dalla WHO, è costituito da una sorta di sacchetto di plastica con doppia intercapedine, collegato ad un applicatore del medesimo materiale, avvolge in maniera molto delicata la testa del feto che si presenta nel canale del parto aiutandola a scivolare più agevolmente lungo le pareti vaginali sfruttando l’effetto scorrimento delle due superfici del manicotto. La lubrificazione delle superfici facilita ulteriormente il processo di estrazione. Se necessario, una trazione può essere applicata fino a 19 kg, equivalente della forza applicata con la ventosa ostetrica (34-36).

Enjoy this exciting new issue and stay tuned for more!  

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Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

References list:

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  36. Dispositivo , Odón dispositivo. ACCEDE 14 Novembre 2013.

1 Commento

  1. Abnormal bone growth in babies at the level of tibia can also lead to bowed legs.

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