Andrologia, Endocrinologia, Sessualità

Impotentia coeundi: terapia medica

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Terapia medica dell’impotenza

La terapia della disfunzione erettile varia in rapporto all’eziologia del disturbo. Nelle situazioni in cui il problema è relazionale cioè di un rapporto di coppia conflittuale, se la coppia è disponibile, vi è indicazione alla terapia comportamentale o sessuologica che dà in genere ottimi risultati.  Nelle malattie psichiatriche (depressione, schizofrenia) è indispensabile l’intervento di uno psichiatra. Per il trattamento delle forme più lievi di disfunzione erettile su base psicogena utile la somministrazione di afrodisiaci mentre nelle forme organiche la terapia si avvale vasodilatatori specifici o terapia chirurgica. Le risorse terapeutiche attualmente disponibili sono: 

  1. Stile di vita adeguato
  2. farmaci attivi per via sistemica
  3. farmaci attivi per somministrazione locale
  4. terapia genica
  5. terapia meccanica
  6. terapia chirurgica
  7. protesi

Lyfe stile: tenere il peso sotto controllo, evitare cibi sosfisticati, carne di importazione, limitare il consumo di carni bianche, privilegiare alimenti biologici e a chilometro zero,  evitare fumo, alcool e droghe. Sono tutti fattori che aiutano a mantenersi in forma ed aumentare le prestazioni sessuali a costi contenuti.

Farmaci:

  • Levitra® 5, 10, 20 mg (Vardenafil) cpr oro-dispersibili (si sciolgono in bocca),durata d’azione del Levitra: 30 ore circa
  • Viagra®  cpr  25, 50, 100 mg (Sidenafil): durata d’azione: 3 ore,
  • Cialis® cpr 20 mg (Tadafil); durata d’azione: 16 ore
  • Paroxetina (Paroxetina®, Daparox®, Dropaxin®Seroxat® cpr 20 mg): antidepressivo del gruppio SSRI: 10-20 mg/die, da associare al viagra
  • Fertiplus cpr: complesso di fattori essenzialmente antiossidanti (licopene, glutatione, octasanolo, proantocianidine, Zn, Se, Vitamine A,E,C)
  • Cantaridina® pomata: tossico.
  • Durasan®  prodotto a base di antiche erbe medicinali cinesi
  • Muira Puama (Muira Puama® cps 300 mg, gocce 2 gr 30 ml): pianta della foresta amazzonica; il suo estratto possiede effetti di afrodisiaco  e neurotonico.
  • Maca:  (cpr o polvere 3 gr/dì ai pasti) Il maca è stato tradizionalmente usato come afrodisiaco, per entrambi i sessi. I suoi principi attivi non alterano l’equilibrio ormonale, dunque non aumentano la produzione di testosterone o di estrogeni, Tuttavia, gli uomini che assumono maca sperimentano un aumento della produzione di sperma. Il maca sembra essere efficace anche per combattere l’ipertrofia prostatica, con efficacia simile al farmaco finasteride.
  • Yohimbina® cpr 10, 20 mg: Vasodilatatore, efficacia del 35%, in vendita in Italia solo come galenico; Farmacia del Vaticano.
  • Tribulus terrestris (Curcumina® cp 500 mg)

 Il Sildenafil (Viagra®) agisce aumentando l’azione del GMP ciclico presente solo nel pene con la funzione di rilasciare la muscolatura liscia dei corpi cavernosi. Precisamente il Sildenafil inibisce la 5-fosfodiesterasi, enzima deputato alla degradazione del GMP ciclico e dell’AMP-c. Nei soggetti di età superiore a 65 anni la clearance del sildenafil è ridotta con un conseguente incremento delle concentrazioni del farmaco per cui nell’anziano è consigliabile l’uso di dosi ridotte (25 mg). La molecola si rivela efficace in oltre l’80% dei pazienti  trattati; scarsi e sopportabili gli effetti collaterali (emicrania , bruciore di stomaco,vampate di calore al viso,).

Viagra femminile: Herturn o vacreme gel, da frizionare sulla clitoride.

 Cialis® (tadafil): durata di azione: fino a 16 ore contro le 3 ore del ViagraEffetti collaterali e rischi del Viagra: cefalea, vampate di calore, disturbi visivi e rinite. Controindicazione per i cardiopatici. Ha lo stesso meccanismo d’azione del Viagra (Sildenafil).   E’ infatti un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 ( PDE-5 ) a livello penieno.  Il principale vantaggio di Cialis rispetto al Viagra è dato dalla lunga emivita (circa 17 ore) contro le poche ore del Sildenafil. Questo si traduce in una capacità di risposta agli stimoli sessuali più lunga rispetto al Viagra (15 vs. 3 ore). L’FDA, Ente Federale Usa sul Controllo dei Farmaci, non ha ancora dato la sua approvazione alla vendita negli Usa del Tadalafil. Ha richiesto alla Eli Lilly di fornire ulteriori dati sul farmaco.

Per Cialis valgono le controindicazioni, le precauzioni d’uso e le avvertenze del Viagra.
Controindicazioni: E’ controindicato assumere il Tadalafil con i nitrati o i donatori di azoto ( es. nitrito di amile), farmaci questi utilizzati nel trattamento dell’angina pectoris. Non dovrebbero assumere il farmaco i pazienti con malattia cardiaca grave o con recente infarto miocardio, ictus.

Il farmaco è controindicato nei pazienti con bassa pressione arteriosa o con ipertensione non controllata.

I più comuni effetti indesiderati del Tadalafil sono : cefalea , disturbi digestivi. Possono anche presentarsi : mal di schiena , dolori muscolari , congestione nasale , vampate di calore al viso, vertigini.

Cialis verrà commercializzato in una confezione da 4 compresse, di colore giallo.  Il dosaggio di Cialis è di una compressa da 10 mg da assumere con un po’ d’acqua , anche a stomaco pieno , da 30 minuti a 12 ore prima del rapporto sessuale.
Nei casi di scarsa efficacia il medico può aumentare il dosaggio fino a 20 mg. Poiché il farmaco ha una lunga emivita (la sua efficacia può perdurare fino a 24 ore dall’assunzione). Cialis non deve essere assunto più di una volta al giorno.  L’uso quotidiano è sconsigliato.

 Levitra® cpr 5, 10, 20 mg (Vardenafil): durata d’azione: necessita di 60 minuti circa e di stimolazione eotica per iniziare il suo effetto terapeutico che 30 ore circa. E’ controindicato in pazienti cardiopatici, anemici, nefropatici o con patologia epatica, malattia degenerativa oculare, ulcera gastrica o terapia con vasodilatatori o alfa bloccanti. Ha effetti terapeutici anche nelle donne, ma è controindicato in gravidanza ed allattamento.  Possibili effetti collaterali: cefalea, priapismo, congestione nasale, dolore al petto, mal di schiena, vertigini, aritmia cardiaca, visione anormale, gonfiore alle caviglie o alle gambe.

Testosterone: Utilizzato spesso a sproposito, il testosterone è indicato  nei pazienti in cui è presente un deficit ormonale per ipogonadismo primitivo (sindrome di Klinefelter, atrofia testicolare, anorchia) o secondario.  Negli ipogonadismi secondari (S. di Kallmann, S. di Sheehan) inoltre, se, oltre al ripristino dell’attività sessuale, è cercata anche la fertilità, vi è indicazione alla terapia gonadotropinica.

I preparati di testosterone disponibili in Italia sono:

  1. il testosterone undecanoato (Andriol® cpr 40 mg) attivo per os, in quanto assorbito per via linfatica, che deve essere assunto in   dosi di 80-160 mg al giorno e che in genere è meno efficace degli  β-esteri del testosterone (Sustanon® fl im 250 mg 1 ml) che, somministrati per via intramuscolare, hanno una emivita piuttosto lunga che consente la somministrazione ogni due-tre settimane.  Le dosi consigliate sono di 100-200 mg ogni due-tre settimane.
  2. preparati transdermici: Androgel® gel in bustine 50 mg (da applicare su braccia e addome a sera, viene assorbito il 14% circa), Androderm® cerotti transdermici da 2,5 mg/24h o 5 mg/24 h da applicare a sera su braccia, addome, schiena per 24 ore), Intrinsa® cerotti (rilascia in circolo 300 microgrammi/die di testosterone; da applicare sulla zona addominale inferiore 2 volte/settimana) (121). Effetti collaterali: ginecomastia, alopecia e ipertensione arteriosa mentre ha un effetto positivo sulla mineralizzazione ossea(122).

Apomorfina  (Ixense®, Uprima®, Taluvian® cpr sub-linguali 2 mg, 3 mg; tutti non in commercio in Italia; nelle farmacie è presente solo come farmaco officinalis), farmaco derivato dalla morfina ma privo di qualsiasi proprietà di tipo oppiaceo. In virtù della analogia strutturale con la dopamina, stimola i recettori centrali D1 e D2 della dopamina. .Da tempo impiegato (fiale i.m.) nella terapia del m. di Parkinson nei casi resistenti alla levo-dopa, può essere validamente utilizzato per la terapia dell’impotenza alla dose di 2 o 3 mg e fino a 6 mg/die. da assumere 15 minuti prima del rapporto sessuale per via sublinguale o spray orale;   sembra avere una buona efficacia nel 53% dei casi e in particolar modo nei soggetti giovani (111). L’apomorfina agisce a livello del nucleo paraventricolare dell’ipotalamo, sede dei meccanismi che favoriscono la cascata di eventi fisiologici che producono l’erezione.  L’impulso centrale dopaminergico, attraverso le fibre nervose parasimpatiche, media l’azione locale dell’ossido d’azoto, la conversione del GTP a GMP-c e il conseguente rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi che conduce alla erezione. Il farmaco non stimola la libido e permette di ottenere l’erezione solo in presenza di stimolazione sessuale. Questa molecola può essere assunta anche a stomaco pieno, a differenza del Sildenafil e fino a 3 volte al giorno. L’effetto dell’apomorfina in genere si manifesta dopo 20 minuti, Il picco delle concentrazioni sieriche viene raggiunto entro 30-40 minuti. L’emivita è di poco superiore ad un’ora. A differenza del Viagra, che agisce a livello locale, opera quindi sul sistema nervoso centrale ed è efficace anche nell’impotenza di natura neurologica. Sia il Viagra (e succedanei) sia l’apomorfina non sono afrodisiaci  e quindi non agiscono in mancanza degli stimoli sessuali che innescano l’erezione. L’effetto collaterale  più frequentemente osservato è stata la nausea che risulta dose-dipendente, con una incidenza del 2-3% con 2 mg, del 4-7% con 3 mg, del 14-22% con 4 mg e del 30-39% con 6 mg (111-115).
Tribulus terrestris (Curcumina® cpr 500 mg):    pianta diffusa in tutte le regioni calde e subequatoriali. Ha proprietà antiedemigene, diuretiche, depurative (dermatite atopica o eczema), e afrodisiache per entrambi i sessi. Inoltre il tribulus contiene le saponine, sostanze capaci di stimolare la secrezione di LH, DHEA e DHEA-s in uomini con valori basali di testosterone medio-bassi mentre sarebbe insignificante in uomini  giovani e con valori normali di testosterone (10).  Come effetto collaterale è da segnalare una tendenza a sviluppare ginecomastia. Il tribulus fu utilizzato massivamente dalle atlete dell’Est Europa come doping negli anni ’60 (11-95).

 

Preparazione officinalis in capsule o bustine
  1. Tribulus terrestris 300 mg
  1. Ginseng 400 mg
  1. Vitamina B6 100 mg
  1. DHEA 100 mg
  1. Lattulosio 100 mg

 Ginseng (Panax Ginseng® cps): Il termine ginseng designa numerose specie appartenenti alla famiglia delle Araliaceae. Nella medicina cinese la droga ricavata dalla radice di  queste piante ha una tradizione millenaria, fatta dei più svariati impieghi. Il nome ginseng deriva dalla parola cinese “rensheng” che significa uomo, scelta con tutta probabilità per sottolineare la struttura antropomorfa della radice. Considerato un rimedio quasi universale, il ginseng veniva usato soprattutto come tonificante, contro i disturbi gastrointestinali e come afrodisiaco. Oltre ad una discreta concentrazione di diverse vitamine,  nel ginseg si ritrovano olio essenziale, polisaccaridi (panaxani) saponine triterpeniche, chiamate ginsenosidi e considerate i principi attivi della droga. Le saponine determinano un aumento del rilascio di NO dalle cellule endoteliali dei corpi cavernosi

 

DHEA (deidro-epi-androsterone): Il DHEA è un ormone naturale sintetizzato, quasi esclusivamente, dalla zona reticolare delle ghiandole surrenali (90%), ma anche dai testicoli (10%) ed in minima quantità anche dal cervello e nel sistema nervoso centrale dove è anche chiamato neurosteroide (106). Il DHEA è sintetizzato a partire dal colesterolo e viene metabolizzato in androstenedione, Testosterone e DHT (106-110). Il DHEA in commercio è prodotto a partire da uno steriode vegetale, la diosgenina. Le concentrazioni plasmatiche di DHEA e DHEA-s decrescono progressivamente con l’età fino a raggiungere un decremento dell’80% nella 6-7a decade di vita contemporaneamente alla diminuita attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-gonadico. Il cortisolo invece non diminuisce e il rapporto cortisolo/DHEA aumenta.

Yohimbina®: nelle situazioni di disfunzione erettile psicogena più semplici (ansia prestazionale, situazioni di stress) può essere utile la yohimbina, un farmaco (β-bloccante usato da decenni negli Stati Uniti e in vari paesi europei.  In dosi comprese fra 10 e 20 mg/die la yohimbina ha una efficacia significativamente superiore al placebo (risultati positivi nel 40-50% circa dei soggetti trattati) con una latenza terapeutica compresa fra quattro-cinque giorni e due-tre settimane.  La yohimbina esercita probabilmente la sua azione a livello centrale determinando un aumento della libido.  Di recente è stata segnalata anche un’azione a livello del tessuto cavernoso.  In Italia la yohimbina non è prodotta commercialmente ma può essere preparata come galenico dalle farmacie e ha un costo contenuto.  Gli effetti collaterali sono scarsi (ansia, insonnia, ipo e ipertensione, a volte tachicardia) e non vi sono controindicazioni sostanziali.

 Farmaci dopaminergici: Questi farmaci (bromocriptina, cabergolina, lisuride) trovano indicazione nelle iperprolattinemie che, nel maschio, sono in genere sostenute da macroprolatúnomi e si associano a una riduzione dei livelli di testosterone.  La bromocriptina (5-10 mg al giorno) e la lisuride (200-400 pg al giorno) devono essere assunte quotidianamente, mentre la cabergolina ha il vantaggio di poter essere assunta due volte/settimana alla dose di 0,25-0,5 mg.  In alcuni casi, la riduzione della massa tumorale determinata da questi farmaci si associa ad una ripresa dell’attività delle cellule gonadotrope ipofisarie e ad un ritorno alla norma dei livelli di testosterone.  Se invece il danno subito dalle cellule gonadotrope non è reversibile, può essere necessario associare al dopaminergico anche il testosterone.

Terapia genica: trasferimento del gene per NO  tramite plasmidi, adenovirus e mioblasti-adenovirus; viene potenziata la dismissione di NO da parte delle terminazioni nervose post-sinaptiche del sistema nervoso parasimpatico (116,117).

 Farmaci attivi per somministrazione locale: A questa categoria di farmaci appartengono farmaci miorilassanti che determinano il rilasciamento della muscolatura liscia delle lacune cavernose, delle arterie cavernose e delle arterie elicine.  Questi farmaci possono raggiungere i corpi cavernosi per iniezione diretta o per assorbimento transuretrale.  

  •  Citrullina: (C6H13N3O3) è un alfa amminoacido non essenziale, ovvero sintetizzabile dall’organismo umano. E’ un precursore dell’arginina è implicata nel ciclo dell’urea ed è coinvolta nelle difese immunitarie. Fu isolata per la prima volta dal cocomero (in latino citrullus, da cui prese il nome). Studi scientifici hanno dimostrato che la citrullina (L-citrullina 1,5 gr/die) e gli alimenti che la contengono come l’anguria è in grado di aumentare la libido e curare la disfunzione erettile con meccanismo di vasodilatazione Arginina-NO mediata (118-120). In frutti maturi, la più alta concentrazione di citrullina è stata osservata nella buccia esterna verde, seguita dalla porzione centrale della polpa e dalle scorze interne, mentre il livello è risultato inferiore nella porzione periferica della polpa. Recentemente è stato isolato un anticorpo anti-citrullina, probabilmente utile nella diagnosi dell’artrite reumatoide e dell’impotenza. Tra questi spicca l’anticorpo anti-citrullina, chiamato anche anticorpo anti- peptide ciclico citrullinato (anti-CCP) (119,120).

  • Papaverina per somministrazione intracavernosa: La papaverina, alcaloide dotato di proprietà vasodilatativa e spasmolitica, è un inibitore aspecifico delle fosfdiesterasi che, iniettato nei corpi cavernosi in dosi comprese fra un minimo di 5-10 mg e un massimo di 60-80 mg, determina una erezione più o meno valida.  Per potenziare l’effetto della papaveiina sono stati usati farmaci (x-bloccanti come la fentolamina).  La terapia con papaverina è peraltro stata abbandonata sia per la percentuale elevata di casi di priapismo associati al suo uso (fino al 10%) sia perché un suo uso prolungato sembra provocare una fibrosi dei corpi cavernosi. sottocute o intracavernoso rilascia la muscolatura liscia.  Antagonista: metaraminolo (Levicor®)
  •  Iniezione locale di fentolamina mesilato:  farmaco anti-alfa-adrenergico che viene utilizzato nella diagnosi e nella terapia del feocromocitoma nonché nel trattamento delle crisi ipertensive associate a edema polmonare acuto.
  • Prostaglandina E1 per uso intracavernoso (Intraject® fl):  La prostaglandina E1 (o Alprostadil) somministrata per via intracavernosa induce il rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e delle arterie cavernose ed elicine, determinando un’attivazione della adenilato-ciclasi e quindi un aumento delle concentrazioni di GMP-c.  La prostaglandina E1 in dosi comprese fra 2.5 e 20 pg induce delle erezioni valide nell’80% circa dei soggetti trattati indipendentemente dall’eziologia della disfunzione stessa (vascolare, neurogena, psicogena o mista). Le dosi efficaci del farmaco sono minori nei soggetti giovani rispetto agli anziani e devono essere particolarmente basse nelle forme neurogene dove è presente un’aumentata sensibilità al farmaco.  Gli effetti collaterali del farmaco si verificano principalmente a livello locale e sono rappresentati da dolore penieno, in genere modesto, riportato in uno studio recente nel 50% di 683 soggetti ma solo in circa il 10% di 13.700 circa delle iniezioni da questi effettuate, ematomi a livello locale (8%), erezioni prolungate (5 %), priapismo (1 %), complicazioni fibrotiche quali malattia di Peyronie (1 %), incurvamento penieno (I%), noduli fibrotici (0,3%).  Molto più rari altri effetti collaterali quali dolore c/o rigonfiamento testicolare, pollachiuria, ematuria, dolore pelvico.  Rarissimi gli effetti sistemici quali ipotensione, aritmie, sudorazione (8). La prostaglandina E1 è un farmaco efficace anche se spesso la terapia con iniezioni intracavernose non è bene accetta e, inoltre, non tutti i pazienti sono in grado di apprendere l’autosomministrazione del farmaco. 
  • Pg E1 per uso intrauretrale (H) MUSE® (Medicated urethral system for erection). Si tratta di microsupposte di Alprostadile immesse nell’uretra con l’aiuto di un microapplicatore. Gli incovenienti sono il dosaggio più alto (200-1.000 mg) e l’assorbimento sistemico che può dare cefalea e sincopi. L’uso intrauretrale della prostaglandina E1 è reso possibile dal fatto che la mucosa uretrale ha grandi capacità di assorbimento e che i vasi del corpo spongioso dell’uretra sono collegati con delle anastomosi con i vasi dei corpi cavernosi. Il farmaco viene somministrato mediante un dispositivo costituito da una pompetta collegata con una cannula sottile da inserire nell’uretra: all’estremità della cannula vi è un microcilindro contenente la prostaglandina. in dosi comprese fra 125 e 1000 pg. Una volta che si è premuto il tasto sito all’estremità esterna dello stantuffo, viene immessa la microcapsula di PgE1 nell’uretra. Dopodichè si massaggia il pene per circa 5 minuti finchè la microcompressa si scioglie e viene assorbita completamente, dopo 10 minuti, dalla mucosa uretrale. I risultati di questo tipo di terapia sono lievemente inferiori rispetto alla prostaglandina per via intra-cavernosa.  Effetti collaterali: percentuale elevata di casi di priapismo (fino al 10%); un suo uso prolungato sembra provocare una fibrosi dei corpi cavernosi.

Vacuum device o stretching:  I dispositivo a vuoto sono costituiti da un cilindro di plastica aperto ad una estremità dove è posto un elastico.  Il pene viene introdotto nel cilindro dove, con un dispositivo meccanico o elettrico, viene creata una depressione che facilita l’afflusso di sangue e quindi l’erezione.  Una volta ottenuta l’erezione essa viene mantenuta con l’anello elastico che viene posto attorno alla radice del pene e quindi ostacola il deflusso venoso (Figura 9).  Molto diff-usi negli Stati Uniti, in Italia sono poco accettati dai pazienti e possono dare degli ematomi come effetto collaterale.

SolvED™: trattamento basato sull’utilizzo di onde d’urto extracorporee a bassa intensità (LISWT), che vengono emesse sulla zona da trattare, stimolando la creazione di nuove reti di vasi sanguigni nel tessuto del pene ripristinando il meccanismo erettivo.

Rivascolarizzazione microchirugica arteriosa: non deve essere proposta indiscriminatamente; infatti in coloro che presentano una tendenza all’occlusione arteriosa il by-pass é destinato ad occludersi entro sei mesi. In disuso e comunque non valida oltre una certa età.

Legatura della vena dorsale profonda: tale intervento ha subito un notevole ridimensionamento. Infatti la legatura é seguita dalla successiva creazione di un circolo collaterale secondario che consente nuovamente la fuga venosa. In disuso e comunque non valida oltre una certa età.

Arterializzazione della vena dorsale profonda: Tecnica In disuso e comunque non valida oltre una certa età

 Protesi: Le protesi peniene sono l’unico presidio chirurgico ancora oggi ritenuto valido. Hanno indicazione quando nessun tipo di terapia medica sia risultato efficace come nei casi di insufficienza arteriosa grave o di fibrosi estesa del tessuto cavernoso.

Negli anni ’50-’60 del XX secolo fecero la loro comparsa le protesi rigide in teflon; il problema principale di queste protesi era legato alla costante rigidità del pene, cosa che creava non pochi disagi al soggetto. Nel 1964 fu ideata la prima protesi peniena idraulica che aveva il notevole vantaggio di poter essere gonfiata e sgonfiata; con il passare del tempo, l’evoluzione tecnologica ha consentito di progettare modelli decisamente sofisticati che, una volta impiantati chirurgicamente, svolgono una funzione erettiva quasi uguale a quella normale.

Ne esistono vari tipi (semirigide, idrauliche con serbatoio) ma, oltre a essere molto costose, sono in genere poco accettate dai nostri pazienti mentre negli Stati Uniti ne vengono applicate 20-30.000  ogni anno.

Farmaci sperimentali: Pn-PP-19: tossina estratta  dal veleno di ragno. Stimola la sintesi di NO  senza avere effetti collaterali nocivi per il cuore. 

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16 Comments

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