Gravidanza

Vaccinazioni in gravidanza

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La gravidanza è da sempre considerata un periodo delicato durante il quale si deve cercare per quanto possibile di evitare le vaccinazioni, che espongono il feto a rischi potenziali: prematurità, aborto o malformazioni congenite. Ciò riguarda principalmente i vaccini con virus vivi, in grado di attraversare la barriera placentare e infettare l’embrione (1). La somministrazione del vaccino per la rosolia può causare un’infezione placentare e fetale. Le vaccinazioni per il colera, l’epatite A e B, il morbillo, la parotite, l’influenza, la peste, la poliomielite, la rabbia, il tetano-difterite, il tifo, la varicella e la febbre gialla possono essere effettuate in gravidanza, se esiste un ragionevole rischio di infezione.

Una vaccinazione eseguita prima che la gravidanza fosse accertata non giustifica un’interruzione di gravidanza. Non si può infatti escludere che il feto sia stato infettato dal virus contenuto nel vaccino, ma non esistono a tutt’oggi evidenze di malformazioni o anomalie nello sviluppo successivo del bambino e il rischio è quindi ritenuto trascurabile (1).

Per quanto riguarda i vaccini inattivati, che non espongono l’embrione ad alcun rischio d’infezione, le norme restrittive sono in genere dovute alla mancanza di studi che ne abbiano confermato l’innocuità nella donna incinta o una forte capacità reattiva.

In questi casi è preferibile valutare il rapporto rischio-beneficio della vaccinazione, considerando da una parte la gravità dell’infezione e le sue possibili conseguenze sull’andamento della gravidanza, e dall’altra gli effetti secondari del vaccino che possono ripercuotersi sullo sviluppo del feto.  Il problema si pone spesso quando la futura madre parte per un viaggio all’estero, verso Paesi in cui si esporrà a un rischio infettivo dovuto sia al quadro epidemiologico che alle condizioni sanitarie del posto.  In alcuni casi, però, la vaccinazione praticata durante la gravidanza può avere un effetto positivo: il passaggio degli anticorpi materni attraverso la placenta assicura al bambino un’immunità passiva nei primi mesi di vita.

 

Vaccino

Natura

In gravidanza

BCG

Batterio vivo
  attenuato

Sconsigliato

Pertosse

– Germe intero

  –  Vaccino acellulare

Sconsigliato

  Nessuna indicazione

Difterite

Anatossina

so0lo nel III° trimestre e solo per lunghi soggiorni  in zone epidemiche

Encefalite

  giapponese

Virus  inattivato

Evitare, salvo   in caso di soggiorno
 prolungato in zona endemica

Encefalite da

  zecche

Virus  inattivato

Evitare, salvo  in caso di rischio

  di  elevata esposizione

Febbre gialla

Virus vivo
  attenuato

Possibile, se soggiorno  obbligato
  in zona endemica

Influenza

Influenza A/H1N1

Virus inattivato

Autorizzato,
  addirittura raccomandato

Haemophilus

  influenzae B

Estratto polisaccaridico batterico

Nessuna indicazione

Epatite A

Virus  inattivato

Non raccomandato

Epatite B

Virus inattivato

Possibile con  riserva

Leptospirosi

batterio ucciso

Nessuna indicazione

Meningite 
 
meningococcica

Estratto polisaccaridico  batterico

Autorizzato

Parotite epidemica

Virus vivo attenuato

Controindicato

Poliomielite

– Virus vivo attenuato (per os)

Virus inattivato (iniettabile)

– Non raccomandato

  –  Autorizzato

Rabbia

Virus  inattivato

– a scopo curativo: Autorizzato

  – a scopo preventivo: sconsigliato,  salvo eccezioni

Morbillo

Virus vivo attenuato

Controindicato

Rosolia

Virus vivo ttenuato

Controindicato

Tetano

Anatossina batterica

Autorizzato, addirittura raccomandato

Tifo

Estratto polisaccaridico batterico

Sconsigliato

Varicella

Virus vivo attenuato

Controindicato

Vaccini vivi

VACCINO CONTRO LA FEBBRE GIALLA

Amaril è l’unico vaccino con virus vivi per il quale la gravidanza non costituisce una controindicazione quando la donna incinta deve soggiornare in zone endemiche. La febbre gialla imperversa nelle regioni intertropicali dell’Africa e del Sud-America.
Sono stati condotti due studi, uno a Trinidad e l’altro in Nigeria, su donne vaccinate contro la febbre gialla durante un’epidemia. Non sono state riscontrate malformazioni congenite, né anomalie nello sviluppo del bambino, nonostante sia stata evidenziata la presenza di immunoglobuline M nel sangue di un neonato a Trinidad, il che conferma l’attraversamento della placenta da parte del virus.

Paesi nei quali è richiesta la certificazione della avvenuta vaccinazione anti febbre gialla: Benin, Burkina Faso, Cameroun, Ciad, Congo, Costa d’Avorio, Gabon, Ghana, Guyana Francese, Liberia, Mali, Niger, R.C.A., Ruanda, Togo

Vaccino contro la rosolia
La vaccinazione contro la rosolia è raccomandata ai bambini di ambedue i sessi nonché alle donne in età fertile non ancora vaccinate. Per queste ultime, viene dapprima verificata l’assenza di gravidanza e quindi viene prescritta una contraccezione efficace per 2 mesi.

VACCINO CONTRO IL MORBILLO
II vaccino del morbillo fa parte del programma di vaccinazione dei bambini.

VACCINO CONTRO LA PAROTITE EPIDEMICA
Va sottolineato che i soggetti vaccinati contro il morbillo, la rosolia e gli orecchioni non sono contagiosi, e non rappresentano quindi un pericolo per la donna incinta che vi entra in contatto.

VACCINO CONTRO LA VARICELLA

Dal momento che, sebbene probabilmente scarse, non si conoscono le reali possibilità di trasmissione del virus da parte di un soggetto vaccinato a soggetti non immuni, si raccomanda per prudenza di evitare qualsiasi contatto stretto con una donna incinta che non abbia presumibilmente avuto la varicella.

 

VACCINO CONTRO LA POLIOMIELITE (ORALE)
L’infezione materna da parte del virus selvaggio può essere trasmessa attraverso la placenta e determinare malformazioni fetali. L’ipotesi di un effetto teratogeno del vaccino vivo attenuato somministrato per via orale, discussa da alcuni Autori, non è stata mai confermata.

VACCINO CONTRO LA TUBERCOLOSI
Il BCG è generalmente sconsigliato in gravidanza, nonostante non abbia, come il bacillo di Koch, effetti teratogeni; in caso di contaminazione, si può eventualmente ricorrere alla chemioterapia antitubercolare

Vaccini inattivati

Vaccini con virus

VACCINO CONTRO LA POLIOMIELITE (iniettabile)
Il vaccino inattivato può essere somministrato senza problemi in gravidanza

VACCINO CONTRO L’EPATITE A
L’epatite A, infezione che si trasmette per via oro-fecale, è molto diffusa nei Paesi in via di sviluppo; la sua incidenza diminuisce con il migliorare delle condizioni sanitarie della popolazione. Per questa ragione rappresenta un rischio per i viaggiatori provenienti da Paesi industrializzati, che soggiornano in regioni dove le condizioni igieniche sono precarie

Il vaccino non è raccomandato in gravidanza, in quanto non esistono valutazioni riguardo al suo effetto sullo sviluppo embrionale e fetale.

 

VACCINO CONTRO L’EATITE B
Il vaccino è costituito dall’antigene di superficie HBs, ottenuto per ricombinazione genetica. Prima di somministrarlo in gravidanza bisogna valutare il rapporto rischio-beneficio.

Vaccino contro l’influenza

La vaccinazione antinfluenzale annuale è caldamente raccomandata alle persone anziane, ma anche ai soggetti affetti da patologie croniche a livello respiratorio, renale o cardiaco, diabete o deficit immunitario, nonché al personale sanitario. Il vaccino può essere somministrato in gravidanza e alcuni medici addirittura lo raccomandano, in quanto l’influenza può provocare l’aborto. La vaccinazione per l’influenza varietà  A/H1N1  è raccomandata in gravidanza perchè si manifesta nelle future mamme con una forma più grave rispetto al resto della popolazione e perché finora nelle donne in gravidanza il vaccino è risultato ben tollerato. Generalmente dopo la vaccinazione si ha un lieve rialzo termico e un indurimento locale nella sede di iniezione. Va praticata nel II-III° trimestre, non nel I° trimestre perchè non si conoscono ancora gli effetti della vaccinazione sull’organogenesi.

VACCINO CONTRO LA RABBIA
La vaccinazione antirabbica può essere praticata:

• a scopo terapeutico, per prevenire la comparsa della malattia in una persona che è stata morsa; in questo caso non esistono controindicazioni dal momento che la malattia in fase conclamata è sempre mortale;

• a scopo preventivo, nei soggetti esposti a un rischio professionale (veterinari, personale dei macelli, guardacaccia, ecc.), ma anche a viaggiatori che intendono fare un giro «avventuroso» in Paesi in cui l’enzootia è molto forte tra gli animali domestici o che vivono in famiglia (cani, gatti, scimmie…). Sebbene il virus sia inattivato, la vaccinazione a scopo preventivo non è consigliata in gravidanza, salvo eccezioni.

VACCINO CONTRO L’ENCEFALITE GIAPPONESE

Questa arbovirosi, trasmessa dalle zanzare del genere Culex, è molto diffusa nel Sud-Est asiatico, in Cina e nel subcontinente indiano.
Ha una mortalità elevata e i soggetti sopravvissuti possono presentare gravi deficit neuropsichiatrici.

L’infezione contratta in gravidanza può essere trasmessa al feto e provocarne la morte in utero. Il rischio per i viaggiatori è stimato a meno di 1 caso su 1 milione, ma può raggiungere 1 caso su 5.000 in zona rurale nella stagione delle piogge.

Data la possibilità di comparsa di accidenti immunoallergici e neurologici gravi, la somministrazione in gravidanza deve limitarsi ai casi in cui il soggiorno in zona e periodo di trasmissione non può essere evitato. Si deve evitare la somministrazione del vaccino nei primi sei mesi di gravidanza.

 

VACCINO CONTRO L’ENCEFALITE DA ZECCHE

Questa malattia esiste in tutti i Paesi dell’Europa occidentale (eccetto Benelux, isole Britanniche e della penisola iberica), fino all’estremità orientale della Siberia. Provoca disturbi neurologici di gravita variabile, ma può causare deficit irreversibili.
L’uomo viene contaminato attraverso la puntura della zecca e occasionalmente per assunzione di latte non pastorizzato.

La vaccinazione è raccomandata alle categorie professionali esposte (boscaioli, forestali), ma anche ai vacanzieri che d’estate si dedicano ad attività di svago in ambiente rurale (camping, escursioni) in regioni endemiche, in particolare l’Austria e il sud della Germania.

Gli effetti della somministrazione di questo vaccino sullo sviluppo del feto non sono stati valutati e quindi il suo impiego in gravidanza deve essere limitato ai casi in cui il beneficio atteso superi il rischio teorico legato alla vaccinazione.

 

Vaccini con batteri

VACCINO CONTRO IL TETANO
Il vaccino è un’anatossina e può essere somministrato senza problemi in gravidanza; nei Paesi in via di sviluppo la vaccinazione è addirittura raccomandata nel corso dell’ultimo trimestre per la prevenzione del tetano neonatale.

VACCINO CONTRO LA DIFTERITE
La difterite è ormai quasi scomparsa nei Paesi industrializzati, ma persiste sotto forma endemico-epidemica in molti Paesi in via di sviluppo.

Il vaccino è un’anatossina; data la comparsa più frequente di reazioni allergiche nell’adulto, in questo caso viene raccomandato un vaccino a concentrazione ridotta combinato alla sola anatossina tetanica (Anatetal®), o all’associazione tetano-poliomielite (tale associazione non è disponibile in Italia, ndt). Sebbene non sussistano particolari controindicazioni in gravidanza, questo vaccino non è raccomandato alla donna incinta.

 

VACCINO CONTRO LA PERTOSSE
Si deve evitare la somministrazione del vaccino classico, a germi interi, la cui capacità reattiva aumenta con l’età, all’adulto in genere e, a maggior ragione, alla donna incinta. Anche il vaccino acellulare, più tollerato, è riservato ai bambini, almeno per il momento.

VACCINO CONTRO LE INFEZIONI DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE B
L’Haemophilus influenzae B è responsabile di infezioni gravi nel bambino piccolo; l’immunità naturale viene acquisita nei primi anni di vita per cui la vaccinazione non è indicata nell’adulto.
Alla nascita, il bambino gode tuttavia di un’immunità passiva transitoria grazie all’attraversamento della placenta da parte degli anticorpi materni.
Uno studio condotto negli Stati Uniti ha dimostrato che la vaccinazione della madre nel corso del terzo trimestre di gravidanza aumenta il grado e la durata dell’immunizzazione.

VACCINO CONTRO LA MENINGITE MENINGOCOCCICA
Nella stagione arida, nell’Africa saheliana imperversano le epidemie, dovute principalmente ai gruppi A e C. Il vaccino è un polisaccaride capsulare dei sierogruppi A e C.

La vaccinazione è raccomandata alle persone a stretto contatto con un malato quando la malattia è dovuta a un germe del gruppo A o C, nonché agli adulti giovani che soggiornano in zone a rischio epidemico.
Non esistono restrizioni particolari in caso di gravidanza; il passaggio di anticorpi materni attraverso la placenta consente inoltre di garantire la protezione del bambino nei primi mesi di vita: si tratta di un vero vantaggio in caso di epidemia, considerando l’immaturità immunologica del lattante, che non gli consente una risposta soddisfacente agli antigeni polisaccaridici.

 

VACCINO CONTRO LA FEBBRE TIFOIDE

La febbre tifoide, anch’essa trasmessa per via oro-fecale, è una malattia ormai rarain Europa, ma ancora frequente in molti Paesi in via di sviluppo.
La vaccinazione è quindi consigliata ai viaggiatori che soggiornano in Paesi a forte prevalenza e in precarie condizioni igieniche.
Il vaccino commercializzato è un estratto poli-saccaridico della capsula di Salmonella typhi; la sua somministrazione in gravidanza è sconsigliata, data la mancanza di studi specifici a riguardo.

VACCINO CONTRO LE INFEZIONI DA PNEUMOCOCCO
La sua somministrazione è sconsigliata in gravidanza.

Vaccino contro la leptospirosi
La leptospirosi è un’antropozoonosi il cui serbatoio principale è rappresentato dai roditori, che eliminano il germe con le urine. La contaminazione avviene in genere attraverso cute o mucose lesionate a contatto l’acqua contaminata, più raramente con il morso di un roditore. Il vaccino protegge solamente contro la Leptospira icterohaemorragiae; la sua somministrazione è raccomandata ai soggetti professionalmente esposti al contatto con acque di scarico o roditori (operai delle fogne, operatori ecologici, dei mattatoi,  delle centrali di depurazione, guardapesca, ecc.)
La vaccinazione non è indicata in gravidanza.

 Immunizzazione passiva nei confronti di rabbia, morbillo, epatite A o B, tetano ecc. mediante pool di immunoglobuline standard o specifiche: Nessuna controindicazione se la somministrazione è dettata dall’esposizione al rischio

 

references:

  1. Goujon G. Gravidanza e vaccinazioni. Encycl Mèd Chir. – Edition Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris – Ginecologia-Ostetricia, 5-048-M-15, 2000,

 

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li preghiamo di volerci comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli.

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