Eco, Isteroscopia, PMA

Ricanalizzazione tubarica transvaginale ecoguidata e microisteroscopica

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– INTRODUZIONE –

Circa il 15% delle coppie non è in grado di concepire dopo 2 anni di rapporti spontanei non protetti. Nel 30% dei casi di infertilità è stata riscontrata occlusione tubarica prossimale (PTO). 

La tecnica di incannulazione tubarica mediante salpingografia selettiva  è stata sviluppata per migliorare la diagnosi e il trattamento della malattia tubarica. Per la PTO è stata anche sviluppata una tecnica di incannulazione più semplice, ecoguidata o isteroscopia con rischi, costi e morbilità ridotti  (1-4).

L’intervento viene eseguito durante la fase follicolare precoce. Viene effettuata una antibiotico-profilassi con 1 gr/die di azitromicina per  os (Zitromax cpr 500 mg)  e doxicillina 200 mg/die nei 2 giorni precedenti e  nei 3 giorni seguenti l’intervento.

La paziente è posta in posizione litotomica con una vescica parzialmente piena per mettere in asse l’utero. Disinfezione dei genitali esterni e della vagina con betadine soluzione. delimitazione del campo operatorio. Divaricazione vaginale con valve o speculum di Collin; eventuale prensione del labbro anteriore con pinza di Martin per facilitare l’introduzione del catetere o isteroscopio. 

Esame preliminare essenziale è l’isterosalpingografia di routine.

Controindicazioni: infezioni e infiammazioni in atto, tubercolosi genitale, fibrosi obliterante e obliterazioni salpingee estese.

 

RICANALIZZAZIONE TUBARICA ECOGUIDATA (UGTR)

 Sotto guida ecografica transvaginale, la cannula di guida flessibile, del diametro di 9 Fr (3 mm), è spinta nell’utero fino al segmento inferiore senza necessità di dilatare l’orificio uterino esterno. La cannula guida è quindi fissata alla pinza di Martin. Viene quindi inserito un secondo catetere coassiale del diametro di 5.5 F che giunge all’ostio tubarico e quindi un terzo catetere del diametro di 4.3 F  che penetra nell’ostio fino a quando l’operatore non avverte l’ostacolo ostruttivo che si tenta di superare con il filo guida o, in caso di fallimento, mediante palloncino.  

Tutti i cateteri e il filo guida ovviamente sono ecoriflettenti.

La ricostituita pervietà tubarica è valutata mediante idrotubazione che permette di osservare in tempo reale il fluire del liquido nel lume tubarico e quindi la sua raccolta nel cavo del Douglas (5-10).

RICANALIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA (FTRH)

I progressi nell’isteroscopia, compresa l’introduzione di isteroscopi di piccolo calibro (3,5 mm), microisteroscopi orientabili flessibili  e sistemi coassiali di cateteri e filo guida sottili (<9 F, <3 mm), hanno permesso l’introduzione dell’isteroscopia office   per la incannulazione tubarica e il trattamento dell’ostruzione cornuale con una percentuale di successo di oltre l’80% (5-7).

Si utilizza un isteroscopio flessibile tipo Olympus da 4,7 mm (Olympus HYF-P) e cateteri tubarici coassiali da 5.3 Fr e 3 Fr  tipo Katayama modificato (Cook, Inc.) e filo guida e concomitante osservazione laparoscopica. Per il resto la tecnica è simile alla UGTR:  l’isteroscopio raggiunge direttamente l’ostio tubarico e solo allora fuoriesce il catetere 5.3 Fr che raggiunge l’ostio tubarico e quindi il catetere endotubarico 3 Fr e infine il filo guida idrofilo (PC Roadrunner® da 0,035 pollici; Cook Medical Inc.).

L’intervento prevede la concomitante laparoscopia che permette una valutazione completa di utero, tube, ovaie ed eventuali aderenze, offre  l’opportunità di minimizzare il rischio di perforazione tubarica ed eventuale pronto intervento in caso essa fosse avvenuta.

Il successo dell’intervento è dimostrato dall’osservazione laparoscopica del filo guida che, fuoriuscito dall’estremità distale tubarica, si muove liberamente nella cavità peritoneale e anche dal test positivo dell’idrotubazione o salpingocromoscopia. Con l’ausilio della LPS, inoltre, si può fornire alla paziente la prova fotografica dell’avvenuta ricanalizzazione  (10-18).   

 

RISULTATI COMPLESSIVI –
Le percentuali di gravidanza sono più alti per le donne con durata di infertilità <5 anni rispetto a quelli con durata di infertilità ≥ 5 anni (48,8% vs. 25%). Ciò si spiega con il fatto che la reazione infiammatoria, principale responsabile dell’occlusione tubarica prossimale, può interessare le strutture interne delle tube, incluso le cilia endoluminali. Pertanto, l’ostruzione delle tube a lungo termine rende la gravidanza più difficile anche nelle donne con esito positivo della ricanalizzazione ed inoltre in queste pazienti il rischio di reocclusione risulta più alto.   Pertanto, si raccomanda un trattamento quanto più tempestivo di FTO prossimale.

 

Bibliografia:

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  8. Hayashi M, Hoshimoto K, Ohkura T. Successful conception following fallopian tube recanalization in infertile patients with a unilateral proximally occluded tube and a contralateral patent tube. Hum Reprod. 2003; 18(1): 96-99.
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