Chirurgia, Contraccezione

Sterilizzazione tubarica

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La sterilizzazione tubarica è un intervento poco diffuso in Italia (2%), di elevata efficacia (99%) e con scarse percentuali di complicanze (1-2‰). Le tecniche più utilizzate sono la legatura e sezione tubarica laparotomica sec. Pomeroy modificata, legatura-sezione-infossamento secondo Irving, l’applicazione per via laparoscopica   di clips metalliche, endoloop o anelli in silastic o coagulazione-legatura-sezione percelioscopica, tecnica wheeless laparoscopica o laparotomica, tecnica Kroner lps o laparotomica e l’applicazione isteroscopica intratubarica di microspirale Essure (60-65).  


Frequenza l’intervento di sterilizzazione tubarica, come metodo di controllo delle nascite, è divenuto nel tempo sempre più frequente. Certamente la frequenza del suo impiego varia da Paese a Paese in ragione di vari fattori: economici, sociali, religiosi, legali ecc. Dai dati emersi dal Family Planning Wordwide del 2008 si evince che la sterilizzazione femminile è il metodo contraccettivo più utilizzato nel mondo dalle donne sposate e in tarda età riproduttiva ed i i Paesi dove si registra il più largo impiego della sterilizzazione tubarica sono la Cina, l’India e gli Stati Uniti (1-4). . In Italia l’atteggiamento nei confronti della sterilizzazione tubarica è di sostanziale rifiuto; infatti solo il 2% della popolazione italiana nel 2006 ha scelto di ricorrere a tale metodo contro il 10% degli USA e Canada (75).

La sterilizzazione tubarica viene talvolta ricusata persino in molti casi in cui sarebbe indicata per validi motivi sanitari. Nel nostro paese, inoltre, non esiste una normativa esplicita in materia di sterilizzazione: questo determina un’ambiguità nella regolamentazione giuridica che comporta un giustificato atteggiamento difensivo dei ginecologi italiani che per evitare contenziosi giudiziari si appellano all’obiezione di coscienza  (66-71). Comunque negli ultimi 20 anni si assiste ad un decremento di tale tecnica determinato soprattutto dalla sempre più larga diffusione della contraccezione ormonale.

 Indicazioni: Le indicazioni alla sterilizzazione tubarica possono essere   legate ad un  desiderio della donna (sterilizzazione volontaria),  a ragioni sociali e demografiche o infine a ragioni mediche. Tra le indicazioni mediche si ritrovano quelle a carattere generale cioè gravi malattie che controindicano una  gravidanza quali cardiopatie e pneumopatie severe, affezioni  nefro-vascolari ed ipertensione arteriosa grave, gravi affezioni metaboliche, gravi affezioni neuropsichiatriche, ≥3 tagli cesarei o estese miomectomie.

Sterilizzazione tubarica e sessualità: la sessualità è una funzione complessa e multidimensionale che può essere influenzata da molti fattori della vita della donna. La sterilizzazione volontaria femminile ha un’influenza positiva sulla funzione sessuale e le sue turbe come vaginismo e dispareunia: infatti anche quando non si manifesta un miglioramento non è stato riportato alcun cambiamento negativo. In particolare gli effetti positivi sembrano interessare il piacere e l’interesse sessuale, la soddisfazione, la frequenza dell’attività sessuale e la percezione della propria femminilità. E ciò in conseguenza della scomparsa della paura di una gravidanza e al fatto che la donna non debba più ricorrere a metodi contraccettivi che possono avere degli effetti collaterali sulla sua salute fisica e psicologica (44-50).

Classificazione in base alla via di approccio  In base alla via d’approccio le tecniche di sterilizzazione tubarica possono essere distinte in laparotomiche, minilaparotomiche, vaginali, laparoscopiche, culdoscopiche ed isteroscopiche:

 1 – VIA LAPAROTOMICA:   la via laparotomica classica (ombelico-pubica, interiliaca, Uchida,  Pfannestiel, mini-Pfannestiel) per l’intervento di sterilizzazione tubarica attualmente è utilizzata solo in caso  di interventi associati  (taglio cesareo o interventi ginecologici).

2 – VIA MINILAPAROTOMICA: la lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata a <4 cm e ciò assicura un buon risultato estetico pur conservando facile libertà di movimento.  Le  differenti incisioni finora descritte sono:

 a) ombelico-pubica mediana, ormai desueta.

 b) interiliaca (sec. Mackenrodt-Maylard): cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale;

 c) trasversale centrale (di Uchida): piccola incisione trasversale   di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; incisione trasversale di cute e sottocute; la fascia è incisa verticalmente come   il piano muscolare ed il peritoneo;

 d) mini-Pfannestiel: mini-incisione (3 cm) cutanea praticata sopra o al di sotto (Pfannestiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore pelvico cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione di Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (35-37).

e) incisione di Joel-Cohen: gravata da minore morbilità post-operatoria rispetto al Pfannestiel; si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (38).

incisione di Joel Cohen

f) finestra trans-ombelicale: descritta da Mark nel 1968. L’incisione è effettuata lungo l’emicirconferenza inferiore  dell’ombelico. La fascia ed il peritoneo sono successivamente  incisi verticalmente per circa 5 cm. Questa tecnica trova l’applicazione nel post-partum o nel post-abortum tardivo quando il   fondo uterino si trova a livello ombelicale. Tecnica: l’utero e le tube vengono dirette con l’ausilio di una   sonda intra-uterina contro la parete addominale in corrispondenza   dell’incisione; possono, quindi, essere effettuate tutte le tecniche chirurgiche descritte. Vantaggi: possibilità di anestesia locale, ottimi risultati estetici e riduzione del tempo di ospedalizzazione, non  necessità di strumentazioni costose. Controindicazioni: scarsa mobilità dell’utero, utero retroverso   fisso, obesità.  

3- VIA VAGINALE: ha il vantaggio di non produrre cicatrici visibili, richiede un breve periodo di ricovero ospedaliero ed ha la possibilità di essere impiegata in pazienti obese ed ad elevato rischio operatorio. Purtuttavia presenta  gravi rischi di complicazioni infettive, emorragie  e traumatismi del retto per cui è consigliabile solo in pazienti ad alto rischio chirurgico e con impossibilità di ricorrere ad altri presidi contraccettivi.  

4 – VIA LAPAROSCOPICA: la via celioscopica  è attualmente la più utilizzata per gli   interventi di sterilizzazione tubarica. La prima descrizione si   deve a Palmer nel 1962 che praticò una coagulazione-sezione  tubarica; d’allora sono state proposte numerosissime tecniche   alternative.  

Controindicazioni alla LPS: Una possibile controindicazione alla via percelioscopica può essere rappresentata dalla presenza di cicatrici laparotomiche   che potrebbero rappresentare un rischio di perforazione intestinale al momento della penetrazione con il trocar. Per rimediare a tale rischio è stata proposta la tecnica della “open laparoscopy” o   “celioscopia a cielo aperto” che consiste nell’effettuare una   piccola incisione laparotomica sovra-pubica (proposta nel 1978 da Nahmanovici, Racinet e Salvat) o sotto-ombelicale (Hasson), e  successivamente introdurre il trocar e le ottiche.

Complicazioni LPS: 

  • mortalità 0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche);
  • emorragie per lacerazioni di aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed epigastriche inferiori ad opera dell’ago di Verres o del trocar.
  • perforazioni intestinali: la perforazione gastrica provocata dall’ago di Verres è stimata intorno al 2/‰.  Le perforazioni intestinali si verificano con una percentuale del 3-6/‰.  La diagnosi può essere misconosciuta con gravi conseguenze (53).
  • ustioni: 1,8‰ da attribuire al’uso della corrente monopolare. Con la conversione alla corrente bipolare le ustioni non sono completamente scomparse ma drasticamente ridotte (51)
  • lesioni ureterali e vescicali (51-53).

Vantaggi: la tecnica è semplice, rapida, di buona riuscita estetica e non richiede una lunga degenza. 

 5 – VIA CULDOSCOPICA la via vaginale per l’inserimento del celioscopio è frequentemente impiegata e rappresentata una tecnica di facile e rapido impiego. Tecnica (Wheeless): la paziente viene posta in posizione  genu-pettorale.  Incisione della parete vaginale posteriore e del cul-di-sacco   peritoneale con successiva introduzione del celioscopio: l’esteriorizzazione delle tube avviene sotto il controllo visivo e possono essere impiegate tutte le tecniche di chiusura tubarica (54). Controindicazioni: grave patologia cardio-respiratoria o ernia diaframmatica che impediscano di mantenere la posizione genu-pettorale, ipertensione arteriosa, insufficienza renale. Per le complicanze vale quanto suddetto per la via vaginale.

6 – VIA ISTEROSCOPICA: la via isteroscopica ha conosciuto in questi ultimi anni una  sempre maggiore diffusione. L’intervento di sterilizzazione per tale via può essere effettuato anche ambulatorialmente senza necessità di anestesia. Gli isteroscopi operatori sono dotati di una camicia che permette  l’introduzione in cavità uterina di sonde per poter cateterizzare le tube   sotto il controllo visivo. Le controindicazioni sono rappresentate da tutte quelle situazioni che controindicano gli interventi intrauterini quali gravidanza, infezioni, emorragia profusa. Per via isteroscopica sono state proposte molte tecniche tra cui  l’elettrocoagulazione, la termocoagulazione, l’iniezione di  sostanze chimiche, dispositivi meccanici, ecc. 


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