Chirurgia, Laparoscopia

Laparoscopia operativa

Hits: 170

Ultimo aggiornamento 2021-12-10  15:05:34 

 La chirurgia laparoscopica richiede piccole incisioni nell’addome (solitamente tre) attraverso le quali è possibile eseguire gli interventi. La prima di queste incisioni è effettuata nell’ombelico oppure lateralmente all’ombelico a circa 2 cm di distanza.. Un trocar da 10 mm e quindi un laparoscopio è introdotto attraverso questa incisione e collegato a una piccola videocamera. L’immagine viene così visualizzata su uno schermo televisivo situato in sala operatoria. Muovendo il laparoscopia all’interno della cavità pelvica, è possibile ottenere un ingrandimento di 6x.

Dopo l’inserimento del laparoscopio vengono eseguite altre due piccole incisioni sull’addome in zona annessiale bilateralmente e, se necessario, una terza incisione in zona sovrapubica lungo la linea mediana. Attraverso queste ultime incisioni possono essere trocar da 5 mm e quindi gli strumenti ancillari come (manipolatore, elettrodi, laser e suture). 

LPS con una sola porta (laparoendoscopic single-site surgery, LESS).si utilizza una sola porta di accesso sia per l’introduzione del laparoscopio che degli strumenti ancillari:   Questo aiuta a ridurre il trauma chirurgico che gioca un ruolo importante nel dolore e nelle aderenze postoperatorie ed elimina anche la necessità di un assistente però induce la perdita del sistema di triangolazione e minore manovrabilità con aumento delle  difficoltà tecniche (28,29).

Controindicazioni alla LPS: Una possibile controindicazione alla via percelioscopica può essere rappresentata dalla presenza di cicatrici laparotomiche   che potrebbero rappresentare un rischio di perforazione intestinale al momento della penetrazione con il trocar. Per rimediare a tale rischio è stata proposta la tecnica della “open laparoscopy” o   “celioscopia a cielo aperto” che consiste nell’effettuare una   piccola incisione laparotomica sovra-pubica (proposta nel 1978 da Nahmanovici, Racinet e Salvat) o sotto-ombelicale (Hasson), e  successivamente introdurre il trocar e le ottiche.

Complicazioni LPS: 

  • mortalità 0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche);
  • emorragie per lacerazioni di aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed epigastriche inferiori ad opera dell’ago di Verres o del trocar.
  • perforazioni intestinali: la perforazione gastrica provocata dall’ago di Verres è stimata intorno al 2/‰.  Le perforazioni intestinali si verificano con una percentuale del 3-6/‰.  La diagnosi può essere misconosciuta con gravi conseguenze (53).
  • ustioni: 1,8‰ da attribuire al’uso della corrente monopolare. Con la conversione alla corrente bipolare le ustioni non sono completamente scomparse ma drasticamente ridotte (51)
  • lesioni ureterali e vescicali (51-53).

Vantaggi: la tecnica è semplice, rapida, di buona riuscita estetica e non richiede una lunga degenza. I vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto alla laparotomica sono indiscutibili: minor dolore post operatorio, ricovero più breve e confortevole, decorso tanto ridotto quanto migliore, e anche minor costo per la sanità pubblica. La maggior parte delle pazienti sottoposte a intervento laparoscopica sono dimesse lo stesso giorno, solo una piccola parte rimane una notte in ospedale. Il ritorno alle normali attività in seguito a laparoscopia avviene dalle 3 alle 5 settimane prima rispetto allo stesso intervento eseguito per via laparotomica.

Gravidanza extra-uterina: la LPS rappresenta il gold standard diagnostico per affermare o escludere con certezza una GEU diversamente dalla scansione USG alla quale può sfuggire una GEU iniziale  e che riesce a porre diagnosi di GEU solo in caso di evidenziazione di feto vitale nel lume tubarico. 

GEU

La LPS, se effettuata entro la 8–9a settimana di gravidanza, permette di risparmiare la tuba interessata con un ripristino della funzionalità  in una gran parte dei casi (1-4).

Tecnica chirurgica lps per la gravidanza tubarica: 

  • Si incide per 1-2 cm la tuba nel punto di inserzione della GEU;
  • si aspira il contenuto gravidico, si lava abbondantemente.
  • La breccia tubarica viene lasciata aperta.
  • Un microtubulo di drenaggio viene introdotto dall’estremità fimbrica e la punta è spinta fino ad 1 cm oltre la sede di incisione mentre l’estremità distale del cateterino viene tirato all’esterno con una pinza da 3 cm  e fissata con un punto di sutura esternamente sulla cute; verrà rimosso dopo 3 giorni. 

Nei casi in cui la tuba sede della gravidanza risulti marcatamente danneggiata dalla gravidanza stessa è opportuno effettuare la salpingectomia.

Gravidanza ovarica: La gravidanza ovarica (OP) comprende lo 0,15% di tutte le gravidanze e l’1% al 3% delle gestazioni ectopiche. Anche in questo caso si aspira il contenuto gravidico, si lava abbondantemente e si cauterizzano gli eventuali focolai emorragici.

Sterilizzazione tubaricala via celioscopica  è attualmente la più utilizzata per gli   interventi di sterilizzazione tubarica. La prima descrizione si deve a Palmer nel 1962 che praticò una coagulazione-sezione  tubarica; d’allora sono state proposte numerosissime tecniche (Pomeroy, Labhardt, Uchida, Irvine, Stallwothy, salpingectomia distale, Wheeless) tra queste le  più utilizzate sono le tecniche di Pomeroy e Wheeless. Si utilizza una sola porta d’ingresso se si dispone di un laparoscopio operatorio o, più comunemente due porte da 10 mm: sottombelicale e sovrapubica. La principale complicanza è costituita dalle emorragie del mesosalpinge in percentuale di 0.1-4%  (5-7).
 Sterilizzazione tubarica per via culdoscopica la via vaginale per l’inserimento del celioscopio  rappresenta una tecnica di facile e rapido impiego. 
La paziente viene posta in posizione  genu-pettorale sul tavolo operatorio.  
Incisione della parete vaginale posteriore e del cul-di-sacco   peritoneale con successiva introduzione del celioscopio e degli strumenti ancillari. Possono essere impiegate tutte le tecniche di sterilizzazione  tubarica (Pomeroy, Labhardt, Uchida, Irvine, Stallwothy, salpingectomia distale, Wheeless). 
Controindicazioni alla culdoscopia: grave patologia cardio-respiratoria o ernia diaframmatica che impediscano di mantenere la posizione genu-pettorale, ipertensione arteriosa, insufficienza renale. Le complicanze sono simili a quelle osservate nella LPS classica. 
ll tempo chirurgico medio per la minilaparotomia è significativamente superiore ai tempi riportati per le tecniche endoscopiche. La culdoscopia e la lps presentano un numero di complicanze molto inferiore rispetto alla laparotomia e minilaparotomia, mentre la culdoscopia ha rappresentato il più alto tasso di ospedalizzazione dopo l’operazione.
10. Isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita  (Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH): aumenta la visualizzazione del bacino superiore e consente operazioni difficili da eseguire, dove aderenze estese o grandi ovaie sono costituiti (8-11).
Isterectomia laparoscopica (Laparoscopic Hysterectomy, LSH): ha un tempo operatorio significativamente più breve rispetto a  LAVH  e rispetto all’isterectomia totale addominale, degenza più breve e meno complicazioni (8-11). 
LUNA (Laparoscopic Utero-sacral Nerve Ablation): ablazione laparoscopica dei nervi uterini per il trattamento del dolore cronico pelvico ad etiologia sconosciuta, dismenorrea primaria (spasmotica) o secondaria (congestiva), endometriosi di media gravità (AFS score ≤5), endometrite cronica, flogosi pelvica diffusa (PID, Pelvic Inflammatory Disease),  aderenze pelviche post-chirurgiche e post-infiammatorie, varicocele pelvico. L’intervento è eseguito in anestesia generale dopo pneumoperitoneo. Si sezionano i legamenti utero-sacrali (nel cui interno transitano i nervi uterini sensoriali) con pinze monopolari. In media la diatermia è programmata a 30 W, e l’energia è applicata per 5 secondi in modo da rilasciare un potere di coagulazione di 150 J per ogni legamento. Il taglio dei legamenti è effettuato con forbici curve da 5 mm di diametro.  L’intervento può anche essere effettuato per via culdoscopica o laparotomico. Se il dolore pelvico cronico è inerente ad altre patologie extra-uterine è utile effettuare anche la resezione del plesso nervoso pre-sacrale di Latarjet (12-27).
Sacro-colpopessi nel prolasso pelvico
Surgical staging of uterine cancer
Linfadenectomia pelvica: asportazione di linfonodi posizionati a livello dei vasi iliaci interni, esterni, comuni e otturatori.
Linfadenectomia lombo-aortica: arterie mesenteriche e renali.
Lost IUD: nei casi in cui lo IUD abbia perforato la parete uterina, il suo recupero è possibile solo tramite LPS o intervento laparotomico  (22-).
References:
  1. Melis G.B. et al.: Laparotomia e laparoscopia nel trattamento chirurgico della gravidanza ectopica: confronto della efficacia, tollerabilità e ripercussioni sulla fertilità futura. Atti SIGO Congresso di Grado Giugno 1997, pagg. 93-100.
  2. Bulfoni G, Marconi AM, Berlanda N, Faina S, Tuberi LE, Pardi G: “La gravidanza ectopica: incidenza e terapia”. Gynecoaogoi 2002;3:21-25.
  3. Polizzari G, Losa G, Ferdico M, Gaiani F, Barbato M: “Interstitial pregnancy: medical and endoscopic treatment. A case report”. It J Gynaecol Obstet; 2002;14,4:129-130.
  4. Letchworth AT, Kane JL, Noble AD. Laparoscopy or laparotomy for sterilization of women. Obstet Gynecol 1980;56(1):119–121.
  5. Meyer JH, King TM. Advances in Female Sterilisation Techniques.Hagerstown, Maryland, 1976. journal 1976;1:Advances in Female Sterilisation Techniques. Hagerstown, Maryland, 1976. Harper & Row, publishers.
  6. Sitompul H, Lun KC, Lumbanraja M, Kaban RM, Albar E, Siman-juntak P, Hanafiah MJ. Comparison of three types of tubal sterilisation: the Medan experience. Contraception 1984;29(1):55–63.
  7. Bauman H., Jaeger P. and Huch A.: “Ureteral injury after laparoscopic tubal sterilization by bipolar elettrocoagulation”. Obstet, Gynecol., 1988;71:483-485.
  8. Siedhoff MT, Wheeler SB, Rutstein SE, et al: “Laparoscopic Hysterectomy With Morcellation vs Abdominal Hysterectomy for Presumed Fibroid Tumors in Premenopausal Women: A Decision Analysis”. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:591.e1-8
  9. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the United States, 2003. Obstet Gynecol. 2007;110:1091-1095.
  10. Updated Laparoscopic Uterine Power Morcellation in Hysterectomy and Myomectomy: FDA Safety Communication. November 24, 2014.
  11. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD003677.
  12. Yuan Ch-Ch. Laparoscopic uterosacral nerve ablation and chronic pelvic pain. J Chin Med Assoc. 2006;69(3):101–103. doi: 10.1016/S1726-4901(09)70185-6.
  13. Juang CM, Yen MS, Horng HC, Cheng CY, Yu HC, Chang CM. Treatment of primary deep dyspareunia with laparoscopic uterosacral nerve ablation procedure: a pilot study. J Chin Med Assoc. 2006;69:110–114. doi: 10.1016/S1726-4901(09)70187-X.
  14. National institute for health and clinical excellence: interventional procedure overview of laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) for chronic pelvic pain. February 2007.
  15. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, and Johnson NP: Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by Wiley 
  16. Davis GD. Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral transection in nulliparous airborne trainees. J Reprod Med. 1996;41:279–282.
  17. Daniels J, Gray R, Hills RK, Latthe P, Buckley L, Gupta J, Selman T, Adey E, Xiong T, Champaneria R, Lilford R, Khan KS, LUNA Trial Collaboration Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955–961.
  18. Xiong T, Daniels J, Middleton L, Champaneria R, Khan KS, Gray R, Johnson N, Lichten EM, Sutton C, Jones KD, Chen FP, Vercellini P, Aimi G, Lui WM (2007) International LUNA IPD Meta-analysis Collaborative Group: meta-analysis using individual patient data from randomised trials to assess the effectiveness of laparoscopic uterosacral nerve ablation in the treatment of chronic pelvic pain: a proposed protocol. BJOG. Dec;114(12):1580,
  19. Palomba S, Russo T, Falbo A. Laparoscopic uterine nerve ablation versus vaginal uterosacral ligament resection in postmenopausal women with intractable midline chronic pelvic pain: a randomized study. Eur J Obstet Gynaecol. 2006;129:84–91. doi: 10.1016/j.ejogrb.2005.12.007.
  20. Wilson ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP (2000) Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea. [Review] [6 refs]. Cochrane Database Syst Rev.: (2000) CD001896
  21. Stones, RW, Mountfield, J (2000) Interventions for treating chronic pelvic pain in women. [update of Cochrane Database Syst Rev. ;(2): CD000387 ; 10796713.]. [Review] [15 refs]. Cochrane Database Syst Rev. p. CD000387
  22. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM (2005) Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4: CD001896 
  23. Vercellini P, Aimi G, Busacca M, Apolone G, Uglietti A, Crosignani PG. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2003;80:310–319. doi: 10.1016/S0015-0282(03)00613-7.
  24. Hammoud A, Gago LA, Diamond MP. Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Fertil Steril. 2004;82:1483–1491. doi: 10.1016/j.fertnstert.2004.07.948.
  25. Johnson NP, Farquhar CM, Crossley S, Yu Y, Peperstraten AM, Sprecher M, Suckling J. A double-blind randomized controlled trial of laparoscopic uterine nerve ablation for women with chronic pelvic pain. BJOG. 2004;111:950–959. doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00233.x.
  26. The LUNA Trial Collaboration: a randomized controlled trial to assess the efficacy of laparoscopic uterosacral nerve ablation (LUNA) in the treatment of chronic pelvic pain: the trial protocol. BMC Womens Health. 2003 3:6. Published online 2003 December 8. doi:10.1186/1472-6874-3-6
  27. Hebbar S, Chawla C. Role of laparoscopy in evaluation of chronic pelvic pain. J Min Access Surg. 2005;1(issue 3):116–120. doi: 10.4103/0972-9941.18995.
  28. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecology: a multi-institutional evaluation. Amanda NicklesFader LuisRojas-Espaillat   OkechukwuIbeanu  Francis C.Grumbine  Pedro F.Escobar.  Am J Obst Gynecol 2010;203,5:501e1-ee6
  29. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecologic oncology: Technique and initial report. Amanda NicklesFade rPedro F.Escobar- Gynecologic Oncology. Volume 114, Issue 2, August 2009, Pages 157-161


Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.

Captcha loading...