Chirurgia, Laparoscopia

Laparoscopia operativa

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Laparoscopia minimamente invasiva

Gravidanza extra-uterina: la LPS rappresenta il gold standard diagnostico per affermare o escludere con certezza una GEU diversamente dalla scansione USG alla quale può sfuggire una GEU iniziale  e che riesce a porre diagnosi di GEU solo in caso di evidenziazione di feto vitale nel lume tubarico. 

GEU

La LPS, se effettuata entro la 8–9a settimana di gravidanza, permette di risparmiare la tuba interessata con un ripristino della funzionalità  in una gran parte dei casi (1-3).

Tecnica chirurgica lps per la gravidanza tubarica: 

  • Si incide per 1-2 cm la tuba nel punto di inserzione della GEU;
  • si aspira il contenuto gravidico, si lava abbondantemente.
  • La breccia tubarica viene lasciata aperta.
  • Un microtubulo di drenaggio viene introdotto dall’estremità fimbrica e la punta è spinta fino ad 1 cm oltre la sede di incisione mentre l’estremità distale del cateterino viene tirato all’esterno con una pinza da 3 cm  e fissata con un punto di sutura esternamente sulla cute; verrà rimosso dopo 3 giorni. 

Nei casi in cui la tuba sede della gravidanza risulti marcatamente danneggiata dalla gravidanza stessa è opportuno effettuare la salpingectomia.

Gravidanza ovarica: La gravidanza ovarica (OP) comprende lo 0,15% di tutte le gravidanze e l’1% al 3% delle gestazioni ectopiche.

Sterilizzazione tubaricala via celioscopica  è attualmente la più utilizzata per gli   interventi di sterilizzazione tubarica. La prima descrizione si deve a Palmer nel 1962 che praticò una coagulazione-sezione  tubarica; d’allora sono state proposte numerosissime tecniche   alternative; tra queste le  più utilizzate sono le tecniche di Pomeroy, Wheeless,  (17). Si utilizza una sola porta d’ingresso se si dispone di un laparoscopio operatorio o, più comunemente due porte da 10 mm: sottombelicale e sovrapubica. La principale complicanza è costituita dalle emorragie del mesosalpinge tubarico in percentuale di 0.1-4%  (4-7).
 Sterilizzazione tubarica per via culdoscopica la via vaginale per l’inserimento del celioscopio  rappresenta una tecnica di facile e rapido impiego. 
La paziente viene posta in posizione  genu-pettorale sul tavolo operatorio.  
Incisione della parete vaginale posteriore e del cul-di-sacco   peritoneale con successiva introduzione del celioscopio e degli strumenti ancillari. Possono essere impiegate tutte le tecniche di sterilizzazione  tubarica (Pomeroy, Labhardt, Uchida, Irvine, Stallwothy, salpingectomia distale, Wheeless). 
Controindicazioni alla culdoscopia: grave patologia cardio-respiratoria o ernia diaframmatica che impediscano di mantenere la posizione genu-pettorale, ipertensione arteriosa, insufficienza renale. Le complicanze sono simili a quelle osservate nella LPS classica. 
10. Isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita  (Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH): aumenta la visualizzazione del bacino superiore e consente operazioni difficili da eseguire, dove aderenze estese o grandi ovaie sono costituiti (8-11).
Isterectomia laparoscopica (Laparoscopic Hysterectomy, LSH): ha un tempo operatorio significativamente più breve rispetto a  LAVH  e rispetto all’isterectomia totale addominale, degenza più breve e meno complicazioni (8-11). 
LUNA (Laparoscopic Utero-sacral Nerve Ablation): ablazione laparoscopica dei nervi uterini per il trattamento del dolore cronico pelvico ad etiologia sconosciuta, dismenorrea primaria (spasmotica) o secondaria (congestiva), endometriosi di media gravità (AFS score ≤5), endometrite cronica, flogosi pelvica diffusa (PID, Pelvic Inflammatory Disease),  aderenze pelviche post-chirurgiche e post-infiammatorie, varicocele pelvico. L’intervento è eseguito in anestesia generale dopo pneumoperitoneo. Si sezionano i legamenti utero-sacrali (nel cui interno transitano i nervi uterini sensoriali) con pinze monopolari. In media la diatermia è programmata a 30 W, e l’energia è applicata per 5 secondi in modo da rilasciare un potere di coagulazione di 150 J per ogni legamento. Il taglio dei legamenti è effettuato con forbici curve da 5 mm di diametro.  L’intervento può anche essere effettuato per via culdoscopica o laparotomico. Se il dolore pelvico cronico è inerente ad altre patologie extra-uterine è utile effettuare anche la resezione del plesso nervoso pre-sacrale di Latarjet (12-27).
Linfadenectomia pelvica: asportazione di linfonodi posizionati a livello dei vasi iliaci interni, esterni, comuni e otturatori.
Linfadenectomia lombo-aortica: arterie mesenteriche e renali.
Lost IUD: nei casi in cui lo IUD abbia perforato la parete uterina, il suo recupero è possibile solo tramite LPS o intervento laparotomico  (22-).
References:
  1. Melis G.B. et al.: Laparotomia e laparoscopia nel trattamento chirurgico della gravidanza ectopica: confronto della efficacia, tollerabilità e ripercussioni sulla fertilità futura. Atti SIGO Congresso di Grado Giugno 1997, pagg. 93-100.
  2. Bulfoni G, Marconi AM, Berlanda N, Faina S, Tuberi LE, Pardi G: “La gravidanza ectopica: incidenza e terapia”. Gynecoaogoi 2002;3:21-25.
  3. Polizzari G, Losa G, Ferdico M, Gaiani F, Barbato M: “Interstitial pregnancy: medical and endoscopic treatment. A case report”. It J Gynaecol Obstet; 2002;14,4:129-130.
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