Chirurgia, Endometriosi, Laparoscopia

Endometriosi – terapia chirurgica

Ultimo aggiornamento 2021-04-13  10:20:20

La LPS è l’unica indagine per porre diagnosi di certezza dell’endometriosi e fornisce un’ottima opzione terapeutica della malattia. 
Classificazione dell’endometriosi sec. Acosta: lieve, moderata e grave.  E’ una classificazione descrittiva, completa delle localizzazioni extra-genitali ma permette uno scarso confronto tra le diverse casistiche per l’elevata soggettività della descrizione. 
Classificazione American Fertility Society (1985): E’ una classificazione che permette un facile confronto fra le diverse casistiche. Si esprime in numeri.  
La terapia chirurgica prevede alcuni momenti fondamentali: 
  1. Elettrocoagulazione dei foci endometriosici visibili
  2. Adesiolisi
  3. Rimozione delle cisti ovariche
  4. Trattamento degli endometriomi di grosse dimensioni (Ø >5 cm)
  5. biopsie multiple ed esame istologico delle lesioni osservabili e non. Brosens ed altri AA. hanno dimostrato focolai endometriosici nel 15-30% di biopsie su peritoneo apparentemente “normale”. 
  6. salpingocromoscopia: si iniettano inietta, per via transcervicale, 20 cc di indaco-carminio o blu di metilene nelle tube  per evidenziare le dilatazioni tipiche dell’endometriosi e per valutare il grado di pervietà degli osti tubarici.
TRATTAMENTO LPS – Nei casi di minore gravità  ci si limiterà  alla semplice diatermocoagulazione con pinza bipolare o laser CO2 dei piccoli focolai endometriosici. 
Per le cisti endometriosiche non è raccomandata la tecnica “stripping”.   Infatti per esse  l’insulto operatorio è maggiore perché, non essendo provviste di una capsula vera e propria, una certa quota di parenchima ovarico adiacente alla cisti viene rimossa durante lo stripping anche in mano a chirurghi esperti. Occorre procedere con il drenaggio e diatermocoagulazione bipolare della parete endometriosica senza ricorrere allo stripping per risparmiare il tessuto ovarico in caso di donne in età fertile e che desiderano gravidanze.
Il drenaggio deve essere eseguito attraverso un’unica incisione.  

Endometriomi di grandi dimensioni: (Ø >5 cm): si consiglia una procedura a quattro fasi:
1) piccolo sito di puntura sul bordo antimesenterico dell’ovaio. 

2) Prelievo bioptico, irrigazione e drenaggio.

3) trattamento con Gn-RH-a per 3-12 mesi

4) Successivo trattamento lps 

In altri casi potrà  rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci.
In presenza di cisti “color cioccolata”  che devastano gran parte dell’ovaio e in pazienti non desiderose di prole si procede ad ovariectomia totale (1-5).
E’ sempre raccomandata la profilassi antibiotica con cefalosporine di II-IIIa generazione o penicilline semisintetiche ad ampio spettro.
Isterectomia totale e annessiectomia è la soluzione più efficace nelle pazienti in menopausa o che non desiderano prole. In alcuni casi è stata rimossa solo la parte di utero affetta (debulking), ma quest’ultima soluzione comunque rende estremamente improbabile una gravidanza.
Embolizzazione delle aa. uterine sta ormai affermandosi come la tecnica “gold standard” per l’adenomiosi e fibromi uterini prima ancora della stessa chirurgia convenzionale. 
ARTICOLI CORRELATI:
References:
  1. Muzii L, Bianchi A, Crocè C, Manci N, Panici PB. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure?   Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):609-14.
  2. Impact of hemostatic methods on ovarian reserve and fertility in laparoscopic ovarian cystectomy. Xiao J, Zhou J, Liang H, Liu F, Xu C, Liang L.Exp Ther Med. 2019 Apr; 17(4):2689-2693. Epub 2019 Feb 12.
  3. Ovarian cyst removal influences ovarian reserve dependent on histology, size and type of operation. Henes M, Engler T, Taran FA, Brucker S, Rall K, Janz B, Lawrenz B.Womens Health (Lond). 2018 Jan-Dec; 14:1745506518778992.
  4. Risks of conservative management in women with ovarian endometriomas undergoing IVF. Somigliana E, Benaglia L, Paffoni A, Busnelli A, Vigano P, Vercellini P.Hum Reprod Update. 2015 Jul-Aug; 21(4):486-99. Epub 2015 Mar 6.
  5. Retrospective analysis of follicle loss after laparoscopic excision of endometrioma compared with benign nonendometriotic ovarian cysts. Dogan E, Ulukus EC, Okyay E, Ertugrul C, Saygili U, Koyuncuoglu M.Int J Gynaecol Obstet. 2011 Aug; 114(2):124-7. Epub 2011 Jun 16.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006) The investigation and management of endometriosis. Green-top guideline no. 24. London
  7. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698–2704. doi: 10.1093/humrep/dei135.


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