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Ecografia dell’ovaio

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La scansione ecografica dell’ovaio è una componente importante della consulenza ginecologica di base e soprattutto in caso di indagine sulla infertilità, monitoraggio follicolare ecografico in corso di PMA. studio delle amenorree, disturbi del ciclo e, ovviamente, per sospetta neoplasia ovarica benigna (cisti, PCOS, fibroma) o maligna. Il fattore ovarico è coinvolto nel 10-20% dei casi di sterilità; l’esame ecografico consente di individuare alterazioni della normale funzionalità ovarica: anovulazione, insufficienza della fase luteale, sindrome del follicolo luteinizzato non rotto (LUF-Syndrome), cisti ovariche o paraovariche, endometriosi ovarica, ovaie multifollicolari e micropolicistosi ovarica (PCOS).

PRESSIONE DELLA SONDA –  una pressione eccessiva sulla sonda può dare risultati negativi come ad esempio nel monitoraggio follicolare in cui una pressione eccessiva, comprimendo il follicolo, fornisce dati alterati sulla volumetria.  Una insufficiente pressione comporta il rischio di includere nell’esame  tessuti adiacenti alle strutture bersaglio.

Le ovaie, in condizioni di normalità, topograficamente si visualizzano su entrambi i lati dell’utero, anche se posizioni superiori o posteriori all’utero non sono infrequenti. Talvolta, in cicli non stimolati, si può avere difficoltà a individuare le ovaie; in tal caso una ricerca lungo l’arteria iliaca interna può rivelarsi utile. L’ovaio è spesso situato anteriormente alla biforcazione dell’a. iliaca comune (7-10). 

Durante l’età fertile, le ovaie subiscono variazioni morfovolumetriche correlate allo sviluppo ciclico ed atresia dei follicoli (8). Le normali dimensioni di un ovaio in età fertile sono 2,2-2,9 cm di lunghezza, 1,52,0 cm di larghezza e 1,5-3,0 cm di spessore (dimensione antero-posteriore) (11-14).

Le dimensioni follicolari medie variano da un minimo di 1-2 mm al 3° giorno del ciclo a 18-22 mm in periodo pre-ovulatorio con un range di 17-27 mm. Le dimensioni follicolari sono calcolate effettuando la media dei due diametri massimi  (17,18).  Dall’8-9° giorno inizia la selezione del follicolo dominante che in tali giorni misura 8-10 mm.   L’ovulazione ha una cadenza variabile per cui dal momento in cui si individua un follicolo di 15-16 mm, è necessario un monitoraggio follicolare quotidiano per individuare esattamente il giorno dell’ovulazione che in genere avviene al 14° giorno di un ciclo spontaneo di 28 giorni con espulsione dell’ovocita e del liquido follicolare.  L’avvenuta ovulazione è testimoniata dalla trasformazione del profilo follicolare che da rotondo diventa irregolare e dalla presenza nel cavo del Douglas di una falda liquida (fluido follicolare) che è massima 4-5 giorni dopo l’ovulazione.     

Nei cicli di procreazione medica assistita a bassa tecnologia, che non prevedono il pick-up ovocitario, lo scopo del monitoraggio follicolare è l’adeguamento della stimolazione in base alla risposta ovarica o la sospensione della stessa in caso di risposta ovarica inadeguata  (<3 follicoli con diametro medio >16 mm) eccessiva (>15 follicoli di diametro >16 mm) ed il timing della somministrazione dell’hCG per indurre l’ovulazione. 

Nei programmi FIV/ICSI, che prevedono il prelievo ovocitario, il monitoraggio oltre che ecografico è anche endocrino, attraverso la valutazione dei livelli di 17-β-estradiolo. ed LH.  Lo sviluppo follicolare viene monitorato dal 6-8° giorno del ciclo individuando il momento più idoneo alla somministrazione dell’hCG che in genere è individuato nel giorno in cui almeno 2-3 follicoli raggiungono 16-18 mm di diametro e i livelli di 17-β-estradiolo sono di 250 pg/ml per il primo follicolo maturo più 150 pg/ml per ogni ulteriore follicolo con diametro >14 mm. Calcolare il diametro medio di tutti i follicoli può risultare difficoltoso data la loro molteplicità e la compressione reciproca che distorce i contorni follicolari. Tale problema potrebbe essere superato con l’utilizzo dell’ecografia 3D e con la tecnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided analysis) in  grado di misurare in tempo reale i diametri ed il volume follicolare. Il volume ovarico al giorno dell’HCG e la conta dei follicoli antrali al 3° giorno del ciclo sono fattori predittivi importanti per l’otcome ovocitario. Infatti ovaie di piccole dimensioni (<8 cm3) e un ridotto numero di follicoli antrali al 3° giorno (<5,7±1,0) sono associati a scarsa risposta all’hCG e ad un’alta percentuale di sospensione del ciclo mentre un volume follicolare medio di 5-7 ml o un diametro medio di 18-20 mm sono predittivi di un buon outcome ovocitario  (21).

Con il color-power Doppler è possibile studiare la vascolarizzazione perifollicolare che appare più marcata attorno al follicolo dominante sì da configurare un frame noto come “ring of fire”. Alla scansione con Doppler pulsato le arteriole spirali perifollicolari mostrano un’alta impedenza e bassa velocità.  

Gli indici di vascolarizzazione dell’ovaio dominante, del follicolo dominante e del corpo luteo, valutati con il 3D power Doppler, aumentano durante la fase follicolare restando alti anche dopo la rottura del follicolo e la formazione del corpo luteo. Ciò è dovuto alla formazione di nuovi vasi e all’aumento di fattori angiogenetici.   

 Il follicolo rotto si trasforma in corpo luteo il cui scopo principale è quello di fornire progesterone per la decidualizzazione endometriale e il mantenimento di un’eventuale gravidanza (19-22). L’ovulazione multipla è un evento che si verifica in circa il 5% per cento dei cicli non stimolati (19). Il corpo luteo persiste e si ipertrofizza in caso di gravidanza mentre degrada a corpus albicans in assenza di gravidanza (23). Il corpo luteo può simulare un endometrioma, un ascesso, una neoplasia o una gravidanza extrauterina (24).  Il Color Doppler è in grado di dimostrare la neovascolarizzazione all’interno della parete del corpo luteo (21-24). 

L’irrorazione arteriosa è fornita dall’arteria ovarica che origina dall’aorta addominale, appena caudalmente alle arterie renali, ed entra nel bacino attraverso il legamento infundibulo-pelvico. Raggiunge l’ilo ovarico e penetra nell’ovaio attraverso il mesovario. Da ognuna delle due arterie ovariche provengono rami primari e secondari. Questi ultimi sono disposti a spirale in modo da seguire l’estensione dei follicoli in crescita. L’irrorazione ovarica si avvale anche di un ramo arterioso per ciascun lato proveniente dall’a. uterina. e che si anastomizza con i rami terminali dell’a. ovarica omolaterale (11-15).

La flussimetria dell’a. ovarica presenta variazioni durante le fasi di un ciclo mestruale normale. In generale, i valori di indice di pulsatilità (PI) di questa arteria sono relativamente elevati durante la fase follicolare iniziale. Essi diminuiscono progressivamente nella fase pre-ovulatoria e luteale precoce per aumentare di nuovo durante la fase luteale tardiva (25-27).  L’indice di resistenza (IR) medio presenta un diagramma simile al PI. Infatti  in periodo follicolare precoce  l’IR è 0,54+/- 0,04 e quindi inizia a diminuire fino a raggiungere il nadir di 0,44+/-0,04 in fase luteale precoce per risalire a 0,50+/-0,04 nel periodo luteale tardivo. Differenze statisticamente significative  sono state dimostrate fra ovaio ovulatorio e non ovulatorio perchè quest’ultimo presenta minori oscillazioni cicliche e valori di impedenza arteriosa più elevati (25-27).  

REFERENCES:

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