Chirurgia, Coltura gameti ed Embrioni

Ovariectomia (Oophorectomy)

L’ovariectomia è l’asportazione chirurgica di una (ovariectomia  monolaterale) o di entrambe le ovaie (ovariectomia bilaterale). E’ un intervento piuttosto raro; quasi sempre è effettuato nel corso di annessiectomia (ovariectomia + salpingectomia).

Cisti ovarica endometriosica

Indicazioni: l’ovariectomia è indicata in presenza di: grave endometriosi ovaricacancro dell’ovaio, cisti ovariche di grandi dimensioni e destruenti, dolore pelvico cronico (CPP, Chronic Pelvic Pain) resistente alla terapia conservativa, ascesso ovarico,  teratoma cistico maturo, torsione ovarica in fase avanzata. gravidanza ectopica ovarica resistente alla terapia farmacologica, lost IUD e sempre più numerose altre applicazioni.

Recentemente l’ovariectomia bilaterale preventiva è consigliata come opzione profilattica per le persone con un alto rischio di cancro ovarico e cancro mammario. Quest’ultima applicazione però comporta benefici e rischi che devono essere attentamente valutati preventivamente (1-7). 

La tecnica anestesiologica varia in rapporto all’approccio chirurgico e prevede una anestesia generale, anestesia epidurale o l’anestesia spinale. 

Tecnica chirurgica: l’approccio chirurgico prevede due vie di accesso:

  • Laparotomia. In questo approccio chirurgico, il chirurgo pratica un’incisione laparotomica per accedere alle ovaie immediatamente posizionate sulla pagina posteriore del legamento largo. Quest’ultima viene aperta subito sotto il margine inferiore della borsa ovarica e  l’arteria uterina e l’uretere vengono dislocati in basso lungo la fossa pararettale di Kobayashi.

In tal modo  si può isolare in sicurezza l’infundibolo pelvico, clamparlo, sezionarlo e legarlo. Successivamente si procede a sezione e legatura del leg. utero-ovarico, mesovario e lig. fimbrio-ovarico.

  • Chirurgia laparoscopica. Prevede un’incisione a livello ombelicale da 10 mm; attraverso di essa si inserisce la telecamera. Ulteriori 2 incisioni da 5 mm – laterali destra e sinistra per l’accesso degli strumenti chirurgici ancillari. La chirurgia laparoscopica si avvale ampiamente dell’uso di strumenti che consentono di praticare nello stesso momento coagulazione bipolare, emostasi e resezione.   Il  Ligasure® è un sistema di elettrocoagulazione a radiofrequenza che consente di ottenere l’emostasi e la dissezione con il medesimo strumento mediante l’emissione di energia bipolare. Combinando pressione ed energia termica, applicando una corrente ad elevata frequenza e basso voltaggio, il Ligasure® consente di effettuare l’emostasi sicura di vasi fino a 7 mm di diametro provocando la fusione permanente del collagene e l’elastina presenti nella parete. L’energia liberata provoca la denaturazione delle proteine presenti nell’intima vascolare determinando la formazione di ponti di fibre collagene all’interno del lume del vaso. La formazione di un trombo prossimale contribuisce alla completa occlusione del vaso. Lo strumento è dotato di sensori e sistemi di controllo automatici che, attraverso una valutazione della consistenza e dello spessore del tessuto contenuto tra le sue branche, permettono di applicare in modo automatico una pressione ed una quantità di energia termica adeguate e di interrompere la liberazione di tale energia al termine del processo.
  • L’ovariectomia laparoscopica può anche essere eseguita con l’assistenza di un robot chirurgico. Durante la chirurgia robotica, il chirurgo osserva un monitor 3D e utilizza controlli manuali che consentono il movimento degli strumenti chirurgici (1). 
  • Ovariectomia trans-vaginale: paziente posta in Trendelenburg a 30-40°; posizionamento catetere vescicale di Foley; introduzione di manipolatore di Spackman per spostare in alto e in avanti l’utero; inserimento di trocar da 5 mm nel fornice posteriore ad 1 cm dalla linea mediana, utilizzato per inserire una telecamera rigida da 5 mm; creazione di pneumoperitoneo con pressione intraddominale di 12 mm Hg; un secondo trocar da 5 mm è inserito dall’altro lato della linea mediale sempre del fornice posteriore; entrambi gli ureteri vengono identificati; lavaggio della cavità peritoneale per diagnostica citologica; con elettrocoagulatore bipolare si procede a coagulazione e sezione del ligamento utero-ovarico, mesovario (lig. tubo-ovarico) e quindi dell’infundibolo pelvico; si sostituisce l’elettrobisturi con una pinza da presa per estrarre l’ovaio reciso attraverso la stessa porta ancillare che viene incisa e allargata in modo da permettere il passaggio del pezzo operatorio. Controllo del campo operatorio e in particolare degli ureteri meglio evidenziati con l’ausilio di blu di metilene iniettato in vena.  Emostasi e chiusura delle porte vaginali (2).
  • Ovariectomia extraperitoneale laparoscopica: una tecnica chirurgica utile per ridurre il rischio di spillage nelle donne con sospette masse ovariche (3-9). 

Si accede allo spazio retroperitoneale incidendo il peritoneo sulla pagina posteriore del legamento largo lateralmente al legamento infundibulo-pelvico. Il tessuto areolare tra le pagine anteriore e posteriore del legamento largo viene sezionato. L’uretere viene identificato e isolato fino al punto di incrocio con l’arteria uterina.  L’uretere viene spinto  verso il basso per isolare completamente il legamento infundibulo-pelvico. In tal modo viene creato lo spazio pararettale mediale di Okabayashi. 

Spazio pararettale mediale di Okabayashi

L’infundibolo pelvico così isolato può essere facilmente reciso dopo elettrocoagulazione con pinza bipolare; quindi si procede a resezione del ligamento utero-ovarico,  lig. tubo-ovarico e mesosalpinge. 

Coagulazione e sezione del leg. infundibolo-pelvico mediante ligasure

L’ovariectomia laparoscopica, robotica e vaginale di solito offrono un recupero più rapido, meno dolore, una degenza ospedaliera più breve e minori costi. Ma queste procedure non sono appropriate per tutti e, in alcuni casi, la chirurgia che inizia come laparoscopica potrebbe dover essere convertita in una procedura laparotomica durante l’intervento.

Prima di qualsiasi manovra sull’ovaio è necessario eseguire un lavaggio peritoneale per la diagnostica citologica.

Rischi

Un’ovariectomia è una procedura relativamente sicura. Tuttavia, con qualsiasi procedura chirurgica, ci sono dei rischi, complicanze ed effetti avversi:

  • Emorragia
  • Infezione
  • Danni agli organi vicini
  • Rottura di un tumore, diffusione di cellule potenzialmente cancerose
  • Ritenzione di cellule ovariche che continuano a causare segni e sintomi, come il dolore pelvico, nelle donne in premenopausa (sindrome del residuo ovarico)
  • Sterilità e menopausa precoce (dopo annessiectomia bilaterale)

References:

  1. Donnez J.Martinez-Madrid P, Jadoul P, Demylle D,Dolmans MM: Ovarian tissue cryopreservation and existing alternatives: a review. Hum Reprod Update. 2006; 12519-535
  2. Jadoul P et al: Laparoscopic ovariectomy for whole human ovary cryopreservation: technical aspects. Tecnique and instrumentation 2007;87,4:971-975
  3. Lathouras K et al: Transvaginal laparoscopic salpingo-oophorectomy: an oncological risk-reducing procedure. Future Science 2019, vol.6 n.1
  4. Muto MG. Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy in women at high risk of epithelial ovarian and fallopian tubal cancer. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Jan. 11, 2018.

  5. AskMayoExpert. Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2017.
  6. AskMayoExpert. Genetic testing for BRCA1 and BRCA2 mutations. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2017.
  7. AskMayoExpert. Ovarian cancer screening. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2015.
  8. Rocca WA, et al. Premature menopause or early menopause and risk of ischemic stroke. Menopause. 2012;19:272.
  9. De Felice F, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutated patients: An evidence-based approach on what women should know. Cancer Treatment Reviews. 2018;61:1.
  10. Mørch LS, et al. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine. 2017;377:2228.
  11. . Gol M, Kizilyar A, Eminoglu M. Laparoscopic hysterectomy with retroperitoneal uterine artery sealing using LigaSure: Gazi hospital experience. Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 311-314


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