Ipotensione arteriosa

L’ipotensione è una diminuzione della pressione arteriosa sistemica al di sotto dei valori bassi accettati. Sebbene non esistano valori standard accettati, per convenzione la PA normale dovrebbe essere 120/80 ± 10% mentre una PA <90/60 è riconosciuta come ipotensiva.

• Pressione arteriosa = Gittata cardiaca x Resistenza vascolare periferica totale
• Pressione arteriosa media:  2/3 pressione diastolica + 1/3 pressione sistolica
• Gittata cardiaca = volume sistolico x frequenza cardiaca

L’ipotensione è una patologia relativamente benigna che è sottostimata soprattutto perché è tipicamente asintomatica. Diventa preoccupante solo quando la pressione di pompaggio non è sufficiente a perfondere gli organi chiave con sangue ossigenato.

CLASSIFICAZIONE – L’ipotensione viene classificata in base ai parametri biometrici della misurazione della pressione arteriosa.

• assoluta con variazioni della pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg o pressione arteriosa media <65 mm Hg.
• diastolica – relativa a una diminuzione della pressione arteriosa diastolica <40 mm Hg.

GRADI DI IPOTENSIONE – 

• • lieve, con valori compresi tra 60/40 mm/Hg e 90/60 mm/Hg
  • intermedio, se i valori sono compresi tra 50/33 mm/Hg e 60/40 mm/Hg
  • severo, con valori inferiori a 50/33 mm/Hg.

TIPOLOGIA DI IPOTENSIONE ARTERIOSA – 

• Ipotensione costituzionale –  è di solito un disturbo lieve, che non presenta alcun sintomo specifico. Si tratta di una condizione priva di conseguenze, e anzi addirittura positiva per la salute, dal momento che protegge da diverse malattie cardiovascolari.  Di solito l’ipotensione costituzionale senza cause riconoscibili dipende da fattori ereditari. Inoltre, anche l’attività fisica agonistica può indurre una bassa pressione fisiologica: è stato notato che gli sportivi a riposo registrano valori pressori più bassi rispetto ai sedentari, dal momento che la loro rete capillare è più vasta rispetto alla norma.

• Ipotensione ortostatica (o posturale) –  dopo essersi alzati da una posizione seduta. Il calo pressorio dovrebbe essere di circa 20 mm Hg  per la pressione sistolica e di circa 10 mm Hg per quella diastolica e risalire ai valori normali dopo 3 minuti circa. Nell’ipotensione ortostatica invece la PA rimane bassa per più di tre minuti.  Le cause sono da ricercare in disidratazione, lungo riposo a letto, gravidanza e diverse patologie e alcuni farmaci ed in particolare psicofarmaci. L’ipotensione ortostatica diventa più frequente con l’avanzare dell’età. Si stima che circa il 5% delle persone ne sia affetto all’età di 50 anni, il 30% nelle persone di età >70 anni.
• Ipotensione post-prandiale. Questo calo della PA si verifica 1 o 2 ore dopo aver mangiato. Colpisce più frequentemente gli anziani, in particolare quelli con PA alta o malattie del sistema nervoso autonomo come il morbo di Parkinson. Mangiare piccoli pasti a basso contenuto di carboidrati, bere più acqua ed evitare l’alcol può aiutare a prevenire questa patologia.
• Ipotensione neuromediata. Si tratta di un calo pressorio che si verifica dopo essere rimasti in piedi per lunghi periodi ma anche in seguito a forti emozioni o stress. Questo tipo di pressione bassa colpisce soprattutto i giovani e i bambini.  Le cause sembrano da attribuire a un’interazione anomala tra cuore e cervello.
• Ipotensione ortostatica (con vertigini e sincopi) associata ad atrofia striato-nigrale.  Chiamata anche sindrome di Shy-Drager, questa rara malattia colpisce il sistema nervoso autonomo che controlla la PA, la frequenza cardiaca, la respirazione e la digestione. È associata ad elevata PA mentre si è sdraiati. marcata insufficienza del sistema autonomo, con ipotensione ortostatica (vertigini, sincope), problemi di minzione e parkinsonismo; degenerazione striato-nigrale, sorta di parkinsonismo privo di tremore.
• Sindrome ipotensivo-astenica: disturbo che si manifesta in persone particolarmente debilitate; viene descritta dai pazienti come una spossatezza che non migliora con il riposo e che peggiora con l’attività fisica e lo sforzo mentale. Può essere primitiva quando insorge senza essere la conseguenza di patologie, secondaria nel caso sia correlata/conseguente a patologie. Si distinguono due tipi di astenia: quella muscolare o miastenia e quella nervosa o nevrastenia. L’astenia muscolare si riconosce in malattie quali diabete mellito, anemia grave, ipotiroidismo e ipertiroidismo, malattia di Addison, malattia di Lyme, ipovitaminosi, malnutrizione, sindromi da malassorbimento, ipotensione arteriosa (anche provocata da farmaci). L’astenia nervosa, spesso associata ad ansia e depressione, è legata a carenza di potassio o magnesio e può essere messa in relazione a malattie della psiche come il disturbo bipolare dell’umore o del sistema nervoso centrale come la paralisi progressiva. L’astenia muscolare è solitamente una forma secondaria, mentre quella nervosa è più probabilmente costituzionale.

• Ipotensione gestazionale – La gravidanza può indurre una diminuzione di valori pressori, per l’importante vasodilatazione periferica indotta dal progesterone. In genere, nelle prime 24 settimane di gestazione la pressione sistolica si abbassa di circa 5-10 punti, mentre quella diastolica di circa 10 punti.

• Ipotensione teratogena – Alcuni farmaci possono indurre un abbassamento della pressione arteriosa, tra questi rientrano:
  • gli antipertensivi: diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, alfa-bloccanti etc.
  • narcotici
  • antidepressivi triciclici
  • medicinali contro la disfunzione erettile
  • anestetici per anestesia spinale.

• Ipotensione liquorale – detta anche  ipotensione endocranica medicata (SIH), è una condizione dovuta a un abbassamento della pressione del liquido cefalorachidiano. È una condizione provocata generalmente da una perdita occulta di fluido spinale, ma può avere alla sua origine anche altre cause, come:

  • puntura lombare
  • debolezze della dura madre
  • coma diabetico
  • disidratazione
  • uremia.

FISIOPATOLOGIA – La pressione sanguigna è continuamente regolata attraverso il sistema nervoso autonomo come equilibrio tra il sistema nervoso simpatico e il sistema nervoso parasimpatico. Il sistema nervoso simpatico agisce per aumentare la pressione sanguigna aumentando la frequenza cardiaca e restringendo le arteriole. Il sistema nervoso parasimpatico abbassa la pressione sanguigna diminuendo la frequenza cardiaca e rilassando le arteriole.

EZIOLOGIA –

L’ipotensione può essere causata da diverse condizioni e patologie, talvolta anche gravi. Possono essere distinte in tre macro gruppi, in base gli effetti che provocano:

1. riduzione del volume del sangue (ipovolemia)
2. diminuzione della gittata cardiaca
3. vasodilatazione delle arteriole.

Tra le malattie che possono indurre ipovolemia figurano:

• emorragie gravi
• disidratazione (da ustioni, vomito, diarrea, eccessiva sudorazione)
• morbo di Addison
• diabete
• anemia
• shock anafilattico.

Tra le patologie che provocano diminuzione della gittata cardiaca troviamo in genere i disturbi cardiaci e polmonari come:

• infarto del miocardio
• aritmie
• insufficienza cardiaca
• bradicardia
• valvulopatia
• embolia polmonare

Infine, tra le patologie che causano vasodilatazione delle arteriole possiamo menzionare:

• setticemia
• acidosi
• gravi traumi cerebrali
• patologie o lesioni del midollo spinale.

• Shock distributivo
• Shock cardiogenico
• Shock ipovolemico
• Shock ostruttivo
• Shock ipotensivo di tipo combinato

SINTOMATOLOGIA – 

• Vertigini o sensazione di stordimento .
• Svenimento (sincope) .
• Nausea o vomito .
• Visione distorta o offuscata .
• Respirazione veloce e superficiale.
• Affaticamento o debolezza.
• Confusione mentale o difficoltà di concentrazione.
• Agitazione o altri cambiamenti insoliti nel comportamento
• bradicardia
• contrazione della diuresi

DIAGNOSTICA

• Diuresi: valori normali 0,5-1,0 ml/Kg/ora
• elettroliti: valutazione sierica o con emogasanalisi
• glicemia per escludere eventuale diabete e soprattutto episodi di  ipoglicemia
• ECG, ecocardiogramma
• Test del tavolo reclinabile

TERAPIA –

1. In condizioni di shock acuto, la rapida assunzione di fluidi e blocco di eventuale sanguinamento 
2. Midodrine (Gutron® gocce, cpr, fiale): agonista diretto e selettivo dei recettori α-adrenergici periferici localizzati sui vasi sanguigni. L’uso di medicinali a base di midodrina senza necessità terapeutica costituisce doping.
3. Noradrenalina (Noradr) soprattutto se si sospetta anafilassi
4. Cymbalta® cpr  30 mg, 60 mg (duloxetina):  farmaco antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
5. steroidi: metilprednisolone (Urbason® cpr 4 mg, 8 mg, fiale 20 mg, 40 mg, 250 mg)
6. fluoxetina (Prozac® cpr, gocce): è un farmaco antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina.
7. apporto idrico, sali minerali, carboidrati, vitamine (specie del gruppo B)

Le complicanze dell’ipotensione non trattata con scarsa gittata cardiaca sono gravi e alla fine possono portare alla morte. Nello shock imminente o fulminante, l’ipotensione non trattata può portare a un’insufficienza multiorgano. Le attuali linee guida sul trattamento dei pazienti con shock o sepsi imminente si concentrano su una rianimazione con fluidi aggressiva e adeguata per evitare questi esiti.

PROGNOSI –La prognosi dell’ipotensione benigna è molto buona. L’ipotensione sintomatica ha una prognosi variabile a seconda dell’eziologia e della gravità.

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