Il flutter atriale è un’aritmia atriale caratterizzata dalla presenza di un battito irregolare e ad alta frequenza dovuta a un circuito di macrorientro atriale soprattutto a carico dell’atrio destro. Secondo la classificazione di Scheinman, il flutter atriale viene distinto, a secondo della camera in cui origina, in flutter atriale destro e flutter atriale sinistro.
Il flutter atriale destro viene a sua volta distinto in due sottogruppi, flutter atriale destro istmo dipendente (tipico) e flutter atriale destro non istmo dipendente (atipico). Il flutter atriale istmo dipendente viene distinto in due forme: a) Flutter antiorario comune (FLA tipo 1) e b) Flutter orario non comune (FLA tipo 2).
Il flutter atriale è una aritmia simile alla fibrillazione atriale; la differenza principale tra le due aritmie è che nel flutter atriale il battito del cuore è meno irregolare e consente un migliore riempimento dei ventricoli rispetto a quanto avviene nella fibrillazione atriale. A volte, nella stessa persona possono verificarsi episodi sia di flutter atriale, sia di fibrillazione atriale.
EZIOLOGIA- Rispetto alla fibrillazione atriale, il flutter atriale avviene più raramente in assenza di cardiopatia strutturale; è più frequentemente associato a cardiopatie con dilatazione atriale (scompenso cardiaco congestizio, valvulopatia mitralica e tricuspidale). I disturbi cardiaci più frequentemente associati a flutter sono la cardiopatia valvolare reumatica e non reumatica, la cardiopatia ischemica, lo scompenso cardiaco, le pericarditi, la cardiopatia ipertensiva. Tra i disturbi non cardiaci, i più frequenti sono ipertiroidismo, obesità, reflusso gastroesofageo, malattie respiratorie, squilibri elettrolitici, sindrome dell’apnea del sonno. Altri fattori sono l’abuso di alcol e droghe e il fumo.
FISIOPATOLOGIA – Da un punto di vista elettrofisiologico il ritmo cardiaco viene innescato in una struttura anatomica chiamata “nodo del seno” (o nodo seno-atriale) e localizzata sulla parete dell’atrio destro del cuore, dove esistono cellule specializzate che sono in grado di generare spontaneamente impulsi elettrici (cellule pacemaker). Ciascun impulso attraversa poi le vie di conduzione specifiche, di cui fanno parte il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His e le branche destra e sinistra, e infine raggiunge tutte le cellule cardiache, permettendo così la contrazione del cuore.
Il flutter atriale tipico è dovuto a un circuito di macrorientro che coinvolge gran parte dell’atrio destro. Gli atri si depolarizzano a una frequenza di 250-350 battiti/min (tipicamente 300 battiti/min). Siccome il nodo atrioventricolare solitamente non è in grado di condurre a questa velocità, tipicamente solo metà degli impulsi sono condotti (blocco 2:1), determinando una frequenza ventricolare regolare di 150 battiti/min. A volte il blocco è variabile da momento a momento, causando un ritmo ventricolare irregolare. Più raramente può essere presente un blocco atrioventricolare fisso 3:1, 4:1, o 5:1.
EPIDEMIOLOGIA – Il flutter atriale è molto meno frequente della fibrillazione atriale, ma le sue cause e le sue conseguenze emodinamiche sono simili. E’ 2-5 volte più frequente nei maschi rispetto alle donne, ed è più frequente nel paziente anziano. Molti pazienti con flutter atriale hanno anche episodi di fibrillazione atriale.
SINTOMATOLOGIA – I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Se la frequenza ventricolare è <120 bpm ed è regolare, è probabile che i sintomi siano scarsi o nulli.
COMPLICAZIONI – Si possono formare trombi atriali che possono poi embolizzare e provocare ictus cardioembolico, l’ischemia miocardica e talora la tachicardiomiopatia a causa della rapida conduzione atrioventricolare.. La probabilità di eventi tromboembolici è ritenuta circa metà di quella presente con la fibrillazione atriale (a meno che non si verifichi anche fibrillazione atriale).
DIAGNOSI – La diagnosi è basata sull’ECG. In un tipico flutter l’ECG mostra una continua e regolare attivazione atriale con un pattern a denti di sega (onde f), evidente nelle derivazioni inferiori II, III e aVF. Il Flutter atriale destro istmo-dipendente comune (antiorario di tipo 1) è la forma più comune (circa 80% dei casi) ed è tipicamente un ritmo atriale regolare dovuto a un circuito di rientro che coinvolge gran parte dell’atrio destro (macrorientro atriale destro), costituito dal rallentamento di conduzione in prossimità dell’istmo cavo-tricuspidalico (CTI), cioè formato dall’anello tricuspidalico anteriormente e posteriormente dall’ostio della cava inferiore in atrio destro, e/o al blocco funzionale di conduzione lungo la crista terminalis e cresta Eustachiana (circuito a). .
Il flutter atriale istmo dipendente non comune (reverse, tipo 2) è meno frequente (circa 10%), ed è dovuto a un circuito identico al flutter comune, però percorso in senso inverso (reverse, circuito b). Il fronte d’onda procede in senso orario verso il basso lungo la parete settale rallentando in basso in prossimità dell’istmo cavo tricuspidalico, per poi risalire verso l’alto lungo la parete laterale verso il tetto atriale. L’ECG mostra onde F positive (a denti di sega capovolta) nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF), bifasiche di basso voltaggio in I e aVL e negative in V1 
Il flutter atriale atipico è invece una tachicardia atriale regolare, talvolta rapida, basato su un circuito di macrorientro non dipendente dall’istmo vena cava-anello tricuspidale, che può avvenire in atrio destro o sinistro. L’ECG non presenta aspetti tipici, e le onde F presentano aspetto sinusoidale con voltaggio variabile.
Un’attenta ispezione del polso venoso giugulare rivela onde α da flutter.
Troponina cardiaca: la troponina è una proteina caratteristica del muscolo cardiaco che viene rilasciata nel circolo ematico in caso di morte delle cellule cardiache, per cui è la prima analisi da effettuare per escludere una condizione di infarto del miocardio.
Holter: registrazione di un ECG protratto per 24 ore. Questa è una metodica più affidabile perché permette di valutare nel lungo periodo le anomalie di conduzione e quindi avere un’idea più specifica di cosa le abbia causate.
Studio elettrofisiologico: consiste nell’introduzione un catetere vascolare specifico che viene fatto scivolare sino alle cavità cardiache e che a tale livello produce impulsi che permettono un mappaggio completo dell’attività cardiaca e individua eventuali focus ectopici o circuiti anomali da trattare nel corso della stessa procedura con la radioablazione.
TERAPIA – Il trattamento comprende
- il controllo della frequenza con farmaci: è più difficile da ottenere nel flutter atriale che nella fibrillazione. Si utlizzano farmaci ß-bloccanti o i Calcio-antagonisti non-diidropiridinici (verapamil -Isoptin® fl ev o flebo 5 mg/2 ml-). Molti dei farmaci antiaritmici che si usano in caso di fibrillazione atriale per ripristinare il ritmo sinusale (specialmente quelli di classe Ia e Ic) possono rallentare il flutter atriale e ridurre la refrattarietà del nodo atrioventricolare (per la loro azione vagolitica), tanto da favorire una conduzione 1:1, che può provocare un aumento indesiderato e pericoloso della frequenza ventricolare e portare alla compromissione emodinamica. Questi farmaci possono essere usati invece per prevenire le recidive, per il mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine.
- la prevenzione del tromboembolismo con la terapia anticoagulante: inibitore della vitamina K (warfarin -Coumadin® cpr 5 mg-) o con un inibitore diretto della trombina (Angiox® fl ev 250 mg) o un inibitore del fattore Xa che catalizza la conversione della protrombina in trombina: Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto) e Endoxaban (Lixiana)
- la conversione elettrica a ritmo sinusale elettrica (con cardioversione elettrica sincronizzata o overdrive pacing) è il trattamento di scelta per un episodio di recente insorgenza ed è obbligatoria nei casi con conduzione atrioventricolare 1:1 o con compromissione emodinamica. Caratteristicamente è efficace una cardioversione con shock bifasico a bassa energia (50 joule). Come nella fibrillazione atriale, è necessario somministrare anticoagulanti prima della cardioversione.
- L’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza è la terapia di elezione per il trattamento del flutter atriale e ovviamente prevenzione. Nel caso di flutter tipico istmo-dipendente, viene effettuata l’ablazione del circuito di macrorientro, generalmente localizzato nell’atrio destro, in prossimità dell’istmo cavo-tricuspidalico (CTI) e/o lungo la crista terminalis e cresta Eustachiana.
ß-bloccanti di 1a generazione (non selettivi per β1): Propanololo (Inderal ®), Pindololo (Visken ®),
ß-bloccanti di 2a generazione (selettivi su β1): Metoprololo (Seloken ®), Atenololo (Tenormin ®).
ß-bloccanti di 3a generazione (con effetti aggiuntivi): Carvedilolo (Dilatrend ®); Labetalolo (Trandate ®), Nebivololo (Lobivon ®
References:
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
- Manuale di Malattie Cardiovascolari-Società Italiana di Cardiologia
