L’insufficienza cardiaca (o scompenso cardiaco) è una sindrome da disfunzione ventricolare per cui il cuore non riesce a pompare sangue in misura adeguata alle richieste di organi e apparati determinando l’accumulo di liquidi a livello degli arti inferiori, dei polmoni e in altri tessuti. L’insufficienza cardiaca é una condizione cronica con fasi di aggravamento, alle quali andrebbe propriamente riservato il termine scompenso cardiaco.
Epidemiologia: 5-10% nelle persone >70 anni.
Eziologia:
- Infarto del miocardio
- Ipertensione arteriosa: richiede al cuore una maggiore forza di eiezione; a lungo induce ipertrofia cardiaca
- coronaropatie ischemiche: il conseguente diminuito apporto di sangue al cuore compromette la capacità del cuore a contrarsi
- Stenosi aortica
- Insufficienza mitralica
- il diabete, l’obesità, il fumo e la genetica.
La causa più frequente dell’insufficienza cardiaca acuta è l’infarto miocardico, mentre quelle dello scompenso cronico sono la cardiopatia ischemica, l’ipertensione arteriosa e il diabete. Alcune patologie delle valvole cardiache, altre cardiomiopatie, cardiopatie congenite, aritmie e miocarditi possono essere cause d’insufficienza cardiaca cronica.
Sintomatologia – dolore toracico, dispnea, specie durante sforzo o quando ci si sdraia, stanchezza, tachicardia, edemi declivi e/o addominali, . Altri sintomi sono acidosi respiratoria, adinamia, anasarca, aritmie cardiache, congestione epatica, extrasistoli, fibrillazione atriale o ventricolare, iperkaliemia, iperventilazione, iponatriemia, ipossia, respiro sibilante, sonnolenza, stato confusionale, tosse, tachipnea, versamento pleurico, edema polmonare, aumento di peso.
ESAME OBIETTIVO – Distensione della vena giugulare, congestione polmonare (rantoli, ottusità da versamento pleurico, edemi periferici, epatomegalia, ascite)
In particolare:
Insufficienza cardiaca sinistra
- Sempre più difficoltà a muoversi;
- Dispnea a riposo o quando il paziente è sdraiato (ortopnea);
- Svegliarsi di notte con affanno (dispnea parossistica notturna);
- Tosse con espettorato schiumoso (edema polmonare).
Insufficienza cardiaca destra
- Ulcere venose agli arti inferiori;
- Edemi declivi, edema addominale e, negli uomini, dello scroto;
- Possibile epatomegalia, se grave.
DIAGNOSTICA:
- NT-proBNP è una proteina inattiva (cioè priva di funzioni biologiche note); ne viene comunque richiesta la misurazione perché chimicamente più stabile rispetto al BNP e capace quindi di rimanere nel sangue per più tempo. E’ una proteina prodotta dal cuore quando eccessivamente affaticato. v.n. 100-400 pg/ml; >400 = insufficienza cardiaca.
- BNP (Brain Natriuretic Peptide): è una proteina prodotta dal cuore quando eccessivamente affaticato. La presenza nel sangue di quantità superiori alla norma di queste due molecole è indicativa della presenza di insufficienza cardiaca. E’ un ormone in grado di svolgere diverse funzioni ma in particolare possiede un’azione antipertensiva. L’aggettivo cerebrale presente nel nome della proteina è semplicemente legato al fatto che la molecola è stata per la prima isolata in estratti di cervello di suino, ma nell’organismo l’umano la produzione avviene quasi esclusivamente a livello cardiaco.
Patologie frequentemente associate all’IC – La presenza di diabete, insufficienza renale, bronchite ostruttiva cronica e fibrillazione atriale peggiorano la prognosi e rappresentano spesso controindicazioni e limitazioni all’utilizzo di farmaci salvavita.
TERAPIA – Il trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca è mirato
A) al miglioramento dei sintomi nell’immediato
- Diuretici (Lasix, Esidrex) – eliminano il sovraccarico di liquidi che si è prodotto per effetto della disfunzione cardiaca. Gli effetti indesiderati più comuni sono rappresentati dall’abbassamento della pressione, dai crampi e dalla ipopotassiemia.
- Nitrati (Venitrim®, Carvasin®)
- Digossina (Lanoxin cpr 0.625. fiale 0.5 mg): è un glicoside digitalico che esercita un effetto inotropo positivo con riduzione della frequenza cardiaca. La posologia è di 0,25-1,5 mg al giorno
- ACE-inibitori: triatec cpr
- ß- bloccanti: dilatrend, lobivon, seloken
- anticoagulanti: Clexane fl, Lixiana cpr
B) Trattamento farmacologico per la gestione a lungo termine:
- ACE inibitori: Triatec, Capoten, Enapren; Sono dei vasodilatatori che agiscono riducendo il carico di lavoro del cuore. L’effetto collaterale più comune è la comparsa di una tosse secca. La dose iniziale di ramipril è di 2.5 mg/die.
- ß-bloccanti: Seloken, Dilatrend (la dose iniziale di carvedilolo abitualmente somministrata è di 2,5 mg, da assumersi tre volte al giorno per via orale). Agiscono riducendo la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e in ultima analisi il lavoro del cuore, permettendo in tal modo al muscolo cardiaco di ricostituire gradatamente le proprie riserve energetiche. I ß-bloccanti possono invertire la tendenza del cuore insufficiente a dilatarsi e a contrarsi sempre meno.
- Antagonisti dell’aldosterone: aldactone (una compressa da 25 mg al dì). Scarsamente efficaci in quanto diuretici; tuttavia rispetto agli altri diuretici hanno la peculiarità di risparmiare la perdita di potassio.
- Inibitori dei recettori dell’angiotensina II (ARBI) (sartani): losartan (Losaprex® cpr 12.5 mg), l’irbesartan (Aprovel®), l’olmesartan, il candesartan e il telmisartan. Agiscono con un meccanismo simile a quello degli ACE-inibitori, anche se fra gli effetti collaterali la tosse è meno frequente. La dose iniziale di losartan abitualmente somministrata per via orale è di 12,5 mg al giorno. Agiscono come vasodilatatori e aumentano la funzionalità renale soprattutto in persone ipertese e con diabete II.
- Inibitori dei recettori dell’angiotensina II/neprilisina (Valsartan + Sacubitril)- La combinazione dei due principi attivi del Sacubitril e valsartan attivano un meccanismo ormonale che consente di potenziare gli effetti del sistema dei peptidi natriuretici (aumento dell’eliminazione di sodio attraverso le urine) e contemporaneamente mantenere l’inibizione del sistema renina-angiotensina (regolare la pressione sanguigna).
- Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i): l’empagliflozin (Jardiance cpr 10, 25 mg), il canagliflozin e il dapagliflozin. Si tratta di farmaci usati per il trattamento del diabete di tipo 2. Bloccano una proteina nei reni chiamata SGLT2, che riassorbe glucosio dalle urine nel sangue. In sintesi aumentano l’escrezione urinaria di glucosio e trasformano un dato patologico (glicosuria) in strategia terapeutica. L’escrezione urinaria di glucosio influenzerebbe anche la riduzione della pressione arteriosa (in media 4 mmHg).
- Inibitori del nodo del seno
C) DISPOSITIVO DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA (CRT) – Un dispositivo cardiaco CRT invia piccoli impulsi elettrici alle camere inferiori del cuore per aiutarle a battere in maniera più coordinata, ossia in “sincronia”, e migliorare così il pompaggio del sangue.
Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta
La frazione di eiezione è la percentuale di sangue pompata dal ventricolo sinistro ad ogni battito. Una frazione di eiezione normale e sana è compresa tra il 55% e il 65%. Se è più alto o più basso, ciò può indicare un problema cardiaco. Nell’insufficienza cardiaca sistolica, la frazione di eiezione è solitamente inferiore al 50%.
Nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta lo standard di cura comprende le seguenti quattro classi di terapie, considerate come “terapie di base” per la gestione dell’eventuale insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta:
- Beta-bloccanti
- Inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina, anche se un ACE-inibitore o un inibitore del recettore dell’angiotensina II può anche essere utilizzato se l’irrinitrombalgina non è tollerata)
- Antagonista dell’aldosterone: aldactone la dose di spironolattone abitualmente somministrata per via orale è di 100-200 mg al giorno, da assumersi in dosi frazionate.
- Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2)
Queste quattro classi di farmaci sono state studiate e hanno mostrato benefici per la gestione a lungo termine dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. La terapia è in genere titolata fino a dosi massime tollerate. Ai pazienti viene in genere somministrato un farmaco di ogni classe. Poiché i pazienti possono già assumere una di queste classi di farmaci prima di sviluppare un’insufficienza cardiaca, l’ordine di inizio della terapia e la velocità di up-titolazione sono generalmente specifici del paziente. L’aggiunta della dapaglifozina, un inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, la dapagliflozina o l’empagliflozina ha dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità quando aggiunto alla terapia standard in pazienti con livelli elevati di peptide natriuretico; il miglioramento è stato simile nei pazienti con e senza diabete.
Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata
In un recente studio clinico, l’aggiunta dell’inibitore di SGLT2 empagliflozin alla terapia abituale ha dimostrato ridurre la mortalità e i ricoveri per insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta.
I ß-bloccanti devono essere utilizzati solo quando vi è un’altra indicazione esistente (p. es., il controllo della frequenza cardiaca durante la fibrillazione atriale, l’angina o in seguito a infarto del miocardio). Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (a differenza dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta), l’abbassamento della frequenza cardiaca (p. es., con un beta-bloccante) può esacerbare i sintomi perché hanno un volume di eiezione sistolico relativamente stabile a causa di una grave disfunzione diastolica. In questi pazienti, la gittata cardiaca è dipendente dalla frequenza cardiaca, e l’abbassamento della frequenza cardiaca può quindi ridurre la gittata cardiaca a riposo e/o sotto sforzo.
Nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, infiltrativa o restrittiva, la digossina è inefficace e può essere rischiosa. Inoltre, la terapia con vasodilatatori può essere scarsamente tollerata e non ha mostrato alcun beneficio in questi pazienti.
Life style: Le condizioni cliniche dei pazienti possono migliorare:
- grazie ad un regolare esercizio fisico e ad una dieta equilibrata;
- smettendo di fumare;
- limitando l’assunzione di alcol;
- mirando a raggiungere un peso corporeo ideale;
- ottimizzando le terapie per il diabete, per l’ipertensione, per il colesterolo alto, per controllare un ritmo cardiaco anormale e per l’apnea notturna.
