Ginecologia

Cistite interstiziale

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La cistite interstiziale è un’infiammazione non infettiva della vescica che genera dolore (sovrapubico, pelvico e addominale), frequenza minzionale e urge incontinenceLa diagnosi è data dall’anamnesi,  esame clinico, cistoscopia e biopsia. Con il trattamento, la maggior parte dei pazienti migliora, ma la guarigione è rara. Terapia: il trattamento varia, ma comprende modificazioni dietetiche, ginnastica vescicale, pentosano, analgesici e terapie intravescicali.

EPIDEMIOLOGIA – l’incidenza della cistite interstiziale non è nota, ma il disturbo sembra essere più diffuso di quanto si pensasse una volta e può essere alla base di altre sindromi cliniche (p. es., dolore pelvico cronico). I soggetti di razza bianca sono più predisposti e il 90% dei casi si verifica nelle donne di età 20-50 anni.

EZIOLOGIA –  Le cause delle CI non sono ancora del tutto chiarite ed in sintesi oggi si propende per un’ipotesi etiologica multifattoriale. Possono contribuire a scatenarla un’infezione delle vie urinarie batterica, virale, da micoplasma o un intervento chirurgico. L’ipotesi più accreditata resta tuttavia quella del progressivo indebolimento del rivestimento delle pareti vescicali, costituito da glicosaminoglicani che hanno funzioni di sostegno e protezione.  A differenza della cistite comune, però, si ritiene che la cistite interstiziale non sia causata da batteri e per questo non risponda alla terapia convenzionale con antibiotici.

FISIOPATOLOGIA – la fisiopatologia può implicare la perdita di mucina uroteliale protettiva, con penetrazione del K urinario e di altre sostanze all’interno della parete vescicale, attivazione dei nervi sensitivi e danno della muscolatura liscia. Le mastcellule possono mediare il processo, ma il loro ruolo non è chiaro.

SINTOMATOLOGIA –  La CI è caratterizzata essenzialmente da disuria e dolore pelvico in concomitanza con la minzione  per cui la CI è chiamata anche sindrome della vescica dolorosa (Bladder Pain Syndrome). Altro sintomo caratteristico è la pollachiuria con una frequenza minzionale superiore alle otto urinazioni al giorno e due urinazioni durante la notte.  Il dolore è più intenso quando la vescica è piena e si attenua dopo la minzione; spesso è debilitante ed esteso alla vagina e ciò può comportare dispareunia. Gli uomini possono manifestare dolore ai testicoli, allo scroto, al perineo o al pube, e avere eiaculazioni dolorose. Pare inoltre che la cistite interstiziale sia associata ad alcune condizioni croniche e sindromi dolorose come la vestibolite vulvare, le fibromialgie,  emicrania e la sindrome del colon irritabile.

DIAGNOSI  – In circa 1/3 dei casi la sintomatologia è analoga a quella della cistite occasionale e si rendono necessari esami strumentali e di laboratorio:

  1. Cistoscopia – lesioni cistoscopiche (petecchie emorragiche puntiformi, ulcere di Hunner) flogosi epiteliale e/o anomalie istologiche come gli infiltrati infiammatori con cellule mononucleate, mastociti e granulazione tissutale, in assenza di infezioni o altre patologie.
  2. Esame urodinamico allo scopo di escludere una dissinergia neurologica vescica-sfintere e un’iperattività del detrusore.
  3. Urografia, TAC, RMN: escludono calcoli nell’uretra pelvica o lesioni neoplastiche.
  4. Esami delle urine – urinocoltura, citologia urinaria, ricerca del BK nelle urine
  5. Ecografia dell’apparato urinario sono utili a escludere altre patologie vescicali con sintomatologia simile.
  6. Biopsia vescicale in corso di cistoscopia

 TERAPIA – può essere necessario combinare una pluralità di trattamenti. Le terapie possono essere orali, con farmaci che contribuiscono a riparare la mucosa vescicale danneggiata, nonché antidepressivi, antinfiammatori, analgesici, antistaminici. 

Glicosamina –  ha un’azione antiflogistica in quanto inibisce l’ossido nitrico (NO) e la COX-2, enzimi coinvolti nei processi flogistici. I GAGS riformano il film protettivo di epiteli e cartilagini. In natura  la glicosamina è particolarmente abbondante nei carapaci dei crostacei. In commercio si ritrovano farmaci contenenti glicosamina pura o in associazione con acido ialuronico, quest’ultima associazione particolarmente indicata per la terapia delle cistiti ricorrenti e interstiziali.. Nomi commerciali di GAGS:

  • Dona® caps, 250 mg, cpr 250 mg, bustine 1500 mg (Glucosamina solfato)
  • Reumilase® SD cpr (glucosamina + condroitinsolfato + vit C,  vit E)
  • Reumil® flogo bustine (glucosamina + condroitinsolfato + bromelina)
  • Reumil® AD bustine (glucosamina + condroitinsolfato + vit B1,B6,D3)

Glicosamina endovescicale – instillazione di glicosaminoglicani (GAGS) formati da galattosamina + ac. ialuronico. (1-5).

  • Dimetilsulfossido (DMSO) instillazione intravescicale –  è il farmaco più comunemente usato; si tratta di una molecola simile all’eparina e al glicosaminoglicano uroteliale; le dosi di 100 mg/die per os e per 4-6 mesi possono contribuire a ristabilire il rivestimento protettivo superficiale della vescica. Può non esserci alcun miglioramento per i primi mesi. L’instillazione intravescicale ogni settimana per 3-4 mesidi 50 mL di una soluzione contenente 100 mg di pentosano, 40.000 unità di eparina,  80 mg di lidocaina e 3 mL di bicarbonato di Na può aiutare quei pazienti che non rispondono ai farmaci orali.  Il dimetilsulfossido viene instillato in vescica con un catetere e mantenuto per 15 min può ridurre la sostanza P e alleviano i sintomi nel 50% dei casi (6).   
  • Acido ialuronico (Cystistat® fl sol ster 40 mg)
  • Cimetidina cpr (Tagamet® cpr),
  • Amitriptilina (Laroxyl® cpr 10 mg, gocce).
  •  FANS in dosi standard possono alleviare il dolore.
  • Antistaminici: idrossizina 10-50 mg in una somministrazione  orale prima di coricarsi, possono essere d’aiuto inibendo direttamente le mastcellule o bloccando i fattori stimolanti allergici.

DIETA

evitare spezie, insaccati, pomodori, agrumi, cioccolato, bevande alcoliche, caffè. Utilissimo l’uso di peperoncino negli alimenti (capsaicina).

 

 

 

 

In alcuni pazienti sono utili l’idrodistensione vescicale, la resezione cistoscopica di un’ulcera di Hunner e la stimolazione delle radici nervose sacrali.

La chirurgia (p. es., cistectomia parziale, ampliamento vescicale, neovescica e derivazione urinaria) è una soluzione estrema per quei pazienti con dolore intollerabile refrattario a tutti gli altri trattamenti. L’esito è imprevedibile; in alcuni pazienti, i sintomi persistono.

References:

  1. Towheed TE, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002946.pub2.
  2. Richy F, et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis. A comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163: 1514-1522.
  3. Jobanputra P. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin: relevant financial interest? Arch Intern Med 2004; 164: 338-39.
  4. Poolsup N, et al. Glucosamine long-term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother 2005; 39: 1080-87.
  5. Clegg DO, et al. Glucosamine, chondroitin sulphate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: 795-807.
  6. Yu ZW, Quinn PJ. The modulation of membrane structure and stability by dimethyl sulphoxide (review). Mol Membr Biol. 1998 Apr-Jun; 15(2):59-68


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