Anatomia

Anatomia della parete addominale

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L’addome costituisce la parte inferiore del tronco, interposta tra torace e bacino. E’  una cavità splancnica cioè contenente visceri (dal greco σπλάγχνον, “viscere”).

La forma dell’addome varia a seconda del tipo costituzionale, dell’età, dello stato nutrizionale e in rapporto ad alcune patologie. Nel bambino l’addome è proporzionalmente più voluminoso e globoso; nella donna è conico, con base inferiore, a causa della maggiore ampiezza del bacino. Nella donna obesa l’addome appare pendulo perchè il tessuto adiposo sottocutaneo sospinge in basso le pliche cutanee fino a formare un grembiule.

La parete addominale può essere idealmente suddivisa in 4 quadranti o in nove settori per utilità di semeiotica medica e chirurgica.

La parete addominale è costituita,  dall’esterno all’interno, da uno strato cutaneo, sottocutaneo, muscolare, fascia trasversale, connettivo pre-peritoneale e dalla sierosa peritoneale parietale antero-laterale.

La cute è sottile e, inferiormente, nella regione pubica, è ricoperta da peli; il sottocutaneo ha spessore variabile in rapporto al tipo costituzionale e alla condizione del soggetto. Nel tessuto connettivo sottocutaneo, particolarmente importante appare la rete venosa, che forma, intorno alla cicatrice ombelicale, un fitto intreccio di anastomosi tra il sistema della vena cava superiore e il sistema della vena cava inferiore. Nel sottocutaneo delle fosse iliache sono presenti i rami terminali delle arterie epigastriche inferiori, alcune volte visibili per trasparenza sul piano cutaneo, di cui occorre tenere conto nella introduzione dei sistemi ancillari in celioscopia.

Profondamente al sottocutaneo sono disposti i muscoli retti medialmente e lateralmente tre muscoli larghi sovrapposti: il m. obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell’addome. Le aponeurosi dei muscoli larghi addominali si fondono sulla linea mediana dando origine alle guaine dei retti ed alla formazione della linea alba. Inoltre l’aponeurosi del m. obliquo esterno,   fissandosi inferiormente su spina iliaca antero-superiore e tubercolo pubico forma il ligamento inguinale teso fra questi due ancoraggi. Nello spessore del sottocutaneo ritroviamo ancora il canale inguinale che contiene il ligamento rotondo e mette in comunicazione il sottocutaneo con la cavità addominale. Le pareti del canale inguinale sono costituite dal lig. inguinale, dal margine inferiore del m. trasverso, dall’aponeurosi del m. obliquo esterno e dalla fascia trasversale.

Il peritoneo, dal greco περί (intorno) e τονείος (ricoperto), è la più vasta (1.700 cm2) e complessa tunica sierosa, di derivazione mesodermica, che circonda la cavità addominale e copre gran parte dei visceri addominali. Esiste una continuità fra il peritoneo che fodera la parete addominale e il peritoneo viscerale che copre i visceri. E’ formato dai due strati: tunica sierosa e tunica sottosierosa separati da un sottile spazio occupato da liquido e rari adipociti.

La parete posteriore addominale è costituita dai corpi vertebrali mediamente e dai muscoli psoas e quadrato dei lombi lateralmente.

Formazioni peritoneali: il peritoneo ricoprendo i visceri addominali dà origine a diverse formazioni che suddividono la cavità stessa in logge, spazi e recessi ed inoltre suddivide la cavità addominale in una porzione superiore o spazio sopramesocolico  (sopra il colon trasverso) che contiene stomaco, fegato e milza ed una porzione inferiore o spazio sottomesocolico. che contiene l’intestino tenue e l’intestino crasso. Lo spazio sopramesocolico è detto anche retrocavità degli epiploon e comunica con lo spazio sottomesocolico attrraverso il forame eiploico di Winslow situato inferiormente al fegato.   Il peritoneo parietale posteriore inoltre delimita gli organi retroperitoneali o sottoperitoneali appartenenti principalmente all’apparato urinario, alle grosse formazioni vascolari e nervose.

a) Foglietto o lamina peritoneale: è una porzione semplice di  peritoneo.

b) Meso: plicatura peritoneale che avvolge i fasci vascolo-nervosi viscerali di un organo.

  1. Il mesentere: è la plicatura principale dell’apparato intestinale, accoglie l’a. mesenterica superiore che provvede all’irrorazione principale dell’intestino. Si dispiega a ventaglio partendo dalla flessura duodeno-digiunale si dirige obliquamente in basso e a destra e, dopo 20 cm circa, si attacca all’intestino tenue che  segue per tutta la sua lunghezza (6 mt circa) e termina sull’articolazione sacro-iliaca destra.
  2. Il mesocolon trasverso: è un’ampia piega che unisce il colon trasverso alla parete posteriore dell’addome, grosso modo all’altezza del pancreas,tra i margini laterali dei due reni. Ai due lati si riflette nelle pieghe addossate al colon ascendente e discendente. La lamina superiore  si fonde con con il grande omento. Il mesocolon trasverso divide la cavità peritoneale in sopra e sottomesocolica.
  3. Mesocolon ileo-pelvico: detto anche mesosigma, individua la divisione tra spazio sottomesocolico e pelvi. La lamina superiore arriva dalla lamina sinistra del mesentere, circonda il sigma e si riflette poi a costituire la lamina sinistra del mesosigma, per scendere nella pelvi.
  4. Mesoretto: nelle cui lamine decorrono vasi e nervi per la porzione superiore del retto.
  5. Mesosigma:  ha forma di V rovesciata, il cui apice, detto recesso intersigmoideo, si colloca in prossimità dell’uretere di sinistra, nel punto in cui questo scende nella pelvi. Il braccio sinistro, inizia sul margine interno del m. grande psoas di sinistra, segue i vasi iliaci esterni, scavalcando quindi i vasi genitali e l’uretere sinistro; il braccio destro scende verso il promontorio sacrale per poi dirigersi verticalmente fino alla parte inferiore del corpo della IIIa vertebra sacrale.
  6. Mesosalpinge:  circonda la salpinge fino a livello del padiglione della tuba.  Posteriormente il mesosalpinge si prolunga fino  al margine anteriore dell’ovaio dove costituisce il mesoovario o ilo ovarico  che continua sulle due facce dell’organo, interrompendosi lungo una linea detta di Farre-Waldeyer dove si continua nell’epitelio ovarico; inferiormente si fonde con il lig. largo o mesometrio. Il mesosalpinge consente una discreta mobilità tubarica necessaria durante le fasi della gravidanza.

 

MESOSALPINGE

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c) Epiploon:  si forma dall’unione dei due foglietti peritoneali che hanno rivestito un organo e passano a rivestirne un altro.  I più vasti fra gli epiploon sono il grande ed il piccolo omento. Il grande omento, o grande epiploon, costituisce una sorta di grembiule (grembiule omentale) che si diparte dallo stomaco e va a ricoprire le anse intestinali fino all’intestino tenue. E’ formato da una pagina anteriore e una posteriore. In corrispondenza della grande curvatura dello stomaco, i due foglietti peritoneali anteriore e posteriore (che costituiscono il peritoneo viscerale dello stomaco) si addossano, andando a formare il ligamento gastro-colico, che assieme al ligamento duodeno-colico (formatosi in maniera analoga sulla prima porzione del duodeno) forma la pagina anteriore del grande omento, la quale scende sulle anse dell’intestino tenue fino ad un livello variabile, per poi ripiegarsi posteriormente e verso l’alto, pagina posteriore del grande omento,  fino al margine anteriore del colon trasverso dove si mette in rapporto e si fonde con il foglietto peritoneale superiore del mesocolon trasverso. Il grande omento non sembra svolgere particolari funzioni: costituisce uno dei maggiori depositi di grasso  contribuendo a formare la caratteristica forma globosa addominale delle donne obese. Il piccolo omento (o piccolo epiploon) si estende dalla faccia inferiore del fegato alla faccia superiore del duodeno (lig. epato-duodenale) e alla piccola curvatura dello stomaco (lig. epato-gastrico). Al suo interno, a 5-6 cm dalla linea mediana sulla parete destra dell’addome, si osserva il forame epiploico o forame di Winslow, un foro che mette in comunicazione la borsa omentale con la grande cavità peritoneale. Largo 2-3 cm, ma talvolta ridotto ad una fessura, il forame epiploico è delimitato anteriormente, posteriormente, superiormente e inferiormente da diverse parti del legamento epato-duodenale nel quale decorrono a. epatica, coledoco e vena porta (peduncolo epatico).

d) Ligamenti: pieghe peritoneali quasi sempre privi di peduncoli vascolari essenziali, con funzioni di collegamento fra organi viciniori e viscero-parietali con funzioni di fissazione e sostegno. 

STRATO MUSCOLARE: I muscoli che contribuiscono, con la loro sovrapposizione, a rinforzare la parete addominale sono i  tre muscoli larghi dell’addome: obliquo esterno, obliquo interno e m. trasversale dell’addome. Nella zona mediana invece il muscolo è unico: m. retto, robusto, ricoperto della propria aponeurosi e, posteriormente, dalla fascia trasversale.

  • Muscolo obliquo esterno dell’addome:  è il più superficiale. Origina sulla faccia laterale e sul margine inferiore  delle ultime otto coste si allarga a ventaglio, obliquamente, verso il basso e medialmente. La sua aponeurosi si incrocia medialmente con quella dell’omonimo muscolo controlaterale contribuendo a formare, dopo aver circondato il muscolo retto, la linea alba; inferiormente termina, mediante una larga aponeurosi, sul labbro esterno della cresta iliaca, sulla spina iliaca antero-superiore, sul margine superiore della cresta pettinea, sul tubercolo pubico e sulla linea alba. La porzione aponevrotica compresa fra la spina iliaca antero-superiore e il pube contribuisce a formare in gran parte il ligamento inguinale di Falloppio (o arcata femorale o lig. di Poupart), il ligamento di lacunare di Gimbernat, il lig. di Cooper e quello di Colles. La funzione del m. obliquo esterno è quella di muscolo espiratore abbassando le coste; inoltre flette il torace sul bacino e comprime i visceri addominali. Se si contrae da un solo lato, fa ruotare il torace verso il lato opposto.

  • Muscolo obliquo interno: è posto immediatamente sotto il precedente. Come l’obliquo esterno è un muscolo piatto e molto largo ma le sue fibre hanno una direzione contraria; partono dalla cresta iliaca, dalla spina iliaca antero-superiore, dal terzo superiore del lig. inguinale e, mediante un’ampia aponeurosi che si fonde con quella del m. grande dorsale,  dai processi spinosi delle ultime vertebre lombari e prima vertebra sacrale.  Allargandosi a ventaglio verso l’alto si inserisce, con ampia aponeurosi, sulle ultime coste, sul processo xifoideo dello sterno, sulla linea alba ed in basso  sul tubercolo del pube e sulla cresta pettinea dove forma il tendine congiunto fondendosi la sua terminazione tendinea con quella del m. trasverso.  Azione: come l’obliquo esterno, può prendere il suo punto di inserzione fisso sul torace e innalzare il bacino. Al contrario fissandosi sul bacino  abbassa le coste, flette il torace e comprime i visceri addominali.  Contraendosi da un solo lato ottiene un movimento di rotazione omolaterale ed in questo è antagonista al m. obliquo esterno omolaterale e agonista del m. obliquo esterno controlaterale.

 

  • Muscolo trasverso dell’addome: così chiamato per la direzione delle fibre prevalentamente trasversali. E’ il muscolo posto più internamente, ricoperto dal muscolo obliquo interno. Come questo è appiattito e molto largo ma le sue fibre sono dirette in senso contrario.Ha origine dalla faccia interna delle ultime sei coste incrociandosi con le fibre diaframmatiche e si proietta in tre direzioni: medialmente, posteriormente ed in basso andando a terminare con una larga e spessa aponeurosi (fascia trasversale dell’addome) in 4 punti:
  1.  sul muscolo retto dove contribuisce alla formazione della linea alba,
  2. sul labbro interno della cresta iliaca nei suoi 3/4 anteriori per mezzo di creste tendinee molto corte,
  3.  sul terzo superiore del ligamento inguinale,
  4. sui processi trasversi della colonna vertebrale lombare con una larga aponevrosi.
  • Muscolo retto dell’addome:  nasce dal processo ensiforme dello sterno e dalle cartilagini costali della 5a-6a e 7a costa ed in basso si inserisce sul labbro anteriore del margine superiore del pube fra il tubercolo pubico e l’angolo mediale del pube per mezzo di un tendine appiattito di forma quadrata di 3 cm. Le fibre tendinee pubiche mediali si incrociano con quelle del lato opposto.  Le fibre  muscolari hanno un decorso verticale subito  a lato della linea mediana, una larghezza che progressivamente diminuisce dall’alto in basso e formano 3-4 ventri muscolari. La guaina del m. retto è formata dalle aponeurosi dei mm. larghi dell’addome. La  funzione dei m. retto addominale è quella di abbassare le costole e flettere il torace sul bacino; è quindi un muscolo espiratore (come il m. obliquo esterno, obliquo interno e quadrato dei lombi) e flessore del torace sul bacino. Quando prende il suo punto fisso sulle costole, flette il bacino sul torace. Inoltre, contraendosi comprime i visceri addominali e quindi favorisce la minzione, la defecazione, il vomito ed il parto.

 

Muscolo piramidale: piccolo muscolo perineale, rudimentale, di scarso significato, alcune volte assente, di forma piramidale con l’apice in alto e la base sulla sinfisi pubica, posto davanti al muscolo retto. Si inserisce in basso sul corpo del pube fra il tubercolo e la sinfisi. E’ largo 3 cm alla base e termina a punta in alto sulla linea alba nel punto mediale fra sinfisi ed ombelico. E’ avvolto da uno sdoppiamento della guaina anteriore del m. retto da cui è separato da una sottile lamina fibrosa. La sua contrazione provoca la tensione della linea alba.

m. piramidale

Vascolarizzazione dei muscoli addominali: Questi muscoli hanno una ricca vascolarizzazione. Nei tre muscoli larghi dell’addome i vasi decorrono parallelamente alle fibre muscolari. Il muscolo retto riceve la maggior parte della sua irrorazione dalla a. epigastrica superiore (ramo terminale della a. mammaria interna), dalle aa. collaterali della a. epigastrica inferiore (ramo della a. iliaca esterna)  e dall’a. epigastrica laterale che si incunea fra i due precedenti sistemi. Questi tre sistemi arteriosi si incontrano e si anastomizzano nello spessore del muscolo, all’altezza dell’ombelico, dopo averne seguito il decorso posteriormente.

Innervazione della parete addominale: piuttosto complessa; contribuiscono numerosi nervi intercostali, rami dei nervi ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale (rami collaterali del plesso lombare) e di alcuni nervi genitali. Il percorso è in genere parallelo alle fibre muscolari.

CUTE ADDOMINALE:

a) La cute addominale, glabra e sottile nel bambino mentre nell’adulto  è coperta di lunghi peli, spessa e molto mobile sui piani sottostanti. Il tessuto sottocutaneo è abbondante e molto ricco di cellule adipose. Nel suo spessore decorrono le arteriole superficiali che derivano in alto in basso dalle aa. epigastriche superiori, aa. epigastriche inferiori, aa. pudende esterne con ampie anastomosi, come già detto. Le vene superficiali seguono il decorso delle relative arterie e vanno a confluire nella v. cava inferiore e nella v. safena in basso. I nervi    derivano dai nervi intercostali in alto e proseguendo in basso, daii nervi ileo-ipogastrici ed ileo-inguinali (rami collaterali del plesso lombare) e di alcuni nervi genitali. Il percorso è molto articolato e complesso nel sottocutaneo addomino-pelvico. I linfonodi si dirigono verso i linfonodi periaortici, iliaci ed inguinali.

La ricchezza e la disposizione dei vasi e dei nervi comporta che in alcuni punti il loro decorso risulti perpendicolare alla direzione delle fibre muscolari e quindi a rischio di lesioni o “intrappolamento” in alcuni tipi di incisioni laparotomiche  con conseguente paralisi muscolari e formazione di aree necrotiche da devascolarizzazione o dolori addominali cronici. Praticando le incisioni in corfrispondenza delle linee di tensione di Langer, orientate secondo le pieghe cutanee fisiologiche, si favorisce il processo di guarigione della incisione con migliori risultati anche dal punto di vista estetico.

Idealmente la superficie cutanea addominale può essere suddivisa in 9 quadranti o regioni disegnati dall’incrocio delle due linee semilunari, tese verticalmente dalla 9a costa al pube passando lungo il margine laterale dei retti, con la linea traversale sottocostale e la linea interiliaca. Alle diverse regioni corrispondono le proiezioni di determinati organi viscerali e viene disegnata una essenziale mappa di anatomia topografica addominale.

b) L’ombelico:  è il risultato della trasformazione cicatriziale del cordone ombelicale fetale. Nelle persone sane è situato  nel tratto mediale della linea alba a livello del disco intervertebrale fra L3 ed L4; la linea ombelicale trasversa lo interseca nel suo punto centrale e corrisponde a L4. Presenta una depressione a cupola circondata da un cercine cutaneo. Dal fondo emerge una piccola prominenza irregolare: l’eminenza ombelicale sulla cui sommità si osserva la cicatrice ombelicale. spesso il peritoneo sottombelicale presenta uno spessore aumentato a cui si dà il nome di fascia ombelicale. Questa costituisce un punto di aumentata difficoltà per i laparoscopisti all’introduzione dell’ago di Verres e del trocar per cui si è abbandonata la via di ingresso endo-ombelicale preferendo un punto di introduzione immediatamente sotto il cercine ombelicale.

 c) linea alba  detta anche linea mediana, congiunge il processo xifoide dello sterno con la sinfisi pubica. La linea alba è lunga circa 35 cm e larga in media 2-3 mm. Si inserisce in alto sul processo xifoide sternale ed in basso  con una doppia terminazione: sulla faccia anteriore della sinfisi pubica, e su di esso  si inserisce il ligamento del clitoride, mentre i fasci tendinei posteriori  formano il ligamento sovrapubico, molto forte e resistente. Strutturalmente la linea alba è un rafe tendineo formato dall’intrecciarsi sulla linea mediana delle varie lamine aponeurotiche dei tre muscoli larghi dell’addome. E’ in rapporto superiormente con il tessuto sottocutaneo ed inferiormente con il peritoneo da cui è separato, sotto l’ombelico, dall’uraco. In gravidanza si distende e assottiglia molto e può contribuire alla diastasi dei muscoli retti che, se di scarsa entità,  quasi sempre si riduce dopo 15 giorni dal parto altrimenti occore intervenire chirurgicamente utilizzando una rete protesica. Opportuni esercizi ginnici in gravidanza riducono il rischio di diastasi..

Il solco inguinale indica anche la posizione del legamento inguinale, divide la parete addominale dalle cosce.

QUADRANTI ADDOMINALI

References:

  1. Chung, Kyung Wong, Ph.D. Board Review Series: Gross Anatomy, 3rd ed. Williams and Wilkins: 1995. pagg 114-115.
  2. Lockhart, RD, et al: .”Anatomy of the Human Body”. Faber and Faber. 1972.
  3. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
  4. Anastasi G. e altri, “Trattato di anatomia umana” Edi Ermes 2006
  5. Testut L. et Latarjet A.: “Traitè d’anatomie humaine”. G. Doin & CIE Editeurs;1949.
  6. Testut L. et Jacob O.: “Trattato di anatomia topografica”. UTET Ed. Torino; 1967.

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli

 


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