Anatomia

Cancro ovarico – chemioterapia

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Una chemioterapia sistemica che segua ad un’adeguata procedura chirurgica rappresenta il gold standard terapeutico del trattamento di prima linea del carcinoma ovarico allo stadio avanzato o con istotipo sfavorevole. 
La chemioterapia va praticata anche in fase pre-operatoria per ridurre la massa tumorale e nei casi di recidiva (1-3). 
PROTOCOLLI TERAPEUTICI
  • PLATINO – rappresenta il cardine del trattamento e deve essere somministrato a dosi adeguate; cisplatino e carboplatino sono egualmente efficaci.
  • Placlitaxel: Taxol® fl 6 mg/ml, Taxol 100®
  • Carboplatino: Carboplatino DBL ®; Carboplatino Pharmacia & Upjohn®, Carboplatino Teva®; Paraplati ®
  • Cisplatino: (Cisplatino Pfizer® fl 10 ml 10 mg, 50 ml 50 mg 100 ml 100 mg, Cisplatino Teva® fl ev 100 ml 100 mg, Citoplatino®, Platamine®, Platinex®, Pronto Platamine®) 
  • L’associazione placlitaxel + cisplatino rappresenta il gold standard terapeutico per il ca. ovarico  (9). 
  • Cisplatino + ciclofosfamide (CP) vs. cisplatino + adriamicina + ciclofosfamide (CAP): lo schema CAP è in grado di produrre un maggior numero di risposte e una sopravvivenza più lunga del 6% (dal 50% al 56% e dal 20% al 26% rispettivamente) (10).
  • carboplatino in monochemioterapia con AUC rappresenta  un’accettabile alternativa al regime di combinazione CAP per il trattamento iniziale delle pazienti con carcinoma ovarico avanzato (11). La formula di Calvert viene utilizzato per determinare la dose di chemioterapia per farmaci come il 5 – fluorouracile e carboplatino. AUC è una misura pratica dell’eposizione di  un individuo a un farmaco chemioterapico in un determinato periodo di tempo. Mantenere la AUC all’interno di un intervallo definito aiuta a limitare i pericolosi effetti collaterali della chemioterapia .
  • antraciclina (in associazione): vantaggio rispetto agli schemi senza antraciclina (12).

TERAPIA PER RECIDIVE:

Farmaci antineoplastici utilizzati in caso di recidiva sono: Topotecan (Hycamtin®), Doxorubicina liposomiale (Caelyx®),  Gemcitabina (Gemzar®), Etoposide (VP-16®, Etopophos®, Vepesid®) e Trabectidina (Yondelis®).

CHEMIORESISTENZA:

Le recidive del cancro ovarico purtroppo rappresentano una  sempre più frequente  complicanza  dovuta alla chemioresistenza. Il zibotentan è un potente antagonista dei  due recettori dell’endotelina-1  (ETA e ETB), attivo per via orale, riesce a ripristinare la sensibilità ai chemioterapici nelle pazienti che avevano sviluppato chemioresistenza. Contrasta inoltre alcuni comportamenti pro-oncologici, come l’inibizione diapoptosie lo stimolo alla  proliferazione cellulare.

La terapia biologica (target therapy)

La terapia biologica si avvale di farmaci dotati di azione “selettiva” nei confronti delle cellule tumorali risparmiando  i tessuti sani. La terapia biologica è per questo detta anche target therapy. Tra i farmaci attualmente in fase di sperimentazione rientrano gli antiangiogenetici che impediscono al tumore di sviluppare neoangiogenesi indispensabile per la proliferazione neoplastica. Appartiene a questa classe il bevacizumab (Avastin®), un anticorpo monoclonaleGli anticorpi monoclonali sono sostanze sintetiche, prodotte in laboratorio, in grado riconoscere i recettori presenti sulla superficie di alcune cellule tumorali. Vi si aggancia  creando un complesso antigenico capace di stimolare il sistema immunitario dell’organismo ad aggredire specificamente le cellule neoplastiche dannengiandole e inducendone l’apoptosi.    

Il bevacizumab, somministrato per via ev, è inserito nei protocolli combinati per il trattamento in prima linea del carcinoma ovarico epiteliale, del carcinoma delle tube di falloppio o del carcinoma peritoneale primario in stadio avanzato (stadio III B, III C e IV), secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) in pazienti adulte. Per il trattamento di pazienti adulte affette da carcinoma della cervice persistente, ricorrente o metastatico.

DIETA: le abitudini alimentari hanno un impatto positivo, e senza costi,  sulla salute. Il consumo di tè, vino rosso, mele, uva, agrumi e succhi di agrumi riduce il rischio di sviluppare il carcinoma ovarico. Secondo un articolo dell’“American Journal of Clinical Nutrition”, ciò è dovuto ai flavonoli e flavononi presenti in questi cibi e bevande.
FOLLOW-UP DEL CANCRO OVARICO
Il follow up delle pazienti trattate per carcinoma ovarico ha il duplice scopo di verificare lo stato di malattia e di valutare eventuali complicanze dei trattamenti. La diffusione del ca. ovarico interessa prevalentemente la sierosa peritoneale e il retroperitoneo: la sede e la sintomatologia, in genere tardiva, rendono difficile una diagnosi precoce.
Il follow-up di una paziente affetta da ca. ovarico, sottoposta a trattamento chirurgico e chemioterapico, comprende: anamnesi patologica prossima, esame obiettivo generale, esame obiettivo addomino-pelvico, USG e TAC o RMN addomino-pelvica, dosaggio del Ca125L’esame obiettivo retto-vaginale è importante in quanto permette di diagnosticare una recidiva in sede pelvica, presente in più del 60% dei casi di ripresa di malattia. L’incremento del Ca125 costituisce il primo indicatore di recidiva in circa il 70% delle pazienti e può anticipare l’evidenza clinica di 4-6 mesi. Un valore negativo di Ca125 non esclude la ripresa di malattia.La combinazione di esame clinico generale, visita ginecologica e dosaggio Ca125permette di identificare il 90% delle pazienti affette da recidiva di carcinoma epiteliale dell’ovaio.
La rivalutazione di tali pazienti avviene ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni, in relazione alla più frequente ripresa della malattia in questo periodo, e quindi ogni 6 mesi per almeno 10 anni (12).
Non vi è accordo sulla necessità di un trattamento in presenza di rialzo del Ca125 e in assenza di evidenza clinica di malattia; non esiste infatti dimostrazione che un trattamento così precoce sia di qualche vantaggio sulla sopravvivenza in pazienti candidate a una terapia palliativa. 
 ll trattamento delle recidive è spesso un trattamento palliativo e la scelta della terapia deve tenere in considerazione la probabilità di ottenere una risposta, la tossicità residua della precedente chemioterapia, la valutazione dei probabili risultati in relazione all’entità dei sintomi e la qualità di vita.  Pazienti in progressione durante la prima linea chemioterapica (platino-refrattarie) o con recidiva precoce (<6 mesi) possono giovarsi di terapia con farmaci non cross-resistenti: etoposide orale, paclitaxel settimanale, doxorubicina liposomiale, epirubicina, topotecan, H-M-melamina, gemcitabina, ifosfamide, docetaxel, irinotecan, vinorelbina, oxaliplatino, tamoxifene, Bevacizumab (Avastin®).
Pazienti con recidiva tardiva, intervallo libero di malattia >6 mesi (platino-sensibili), possono essere trattate ancora con protocolli platino o platino-paclitaxel un regime contenente platino con alta probabilità di risposta (27%-72%) soprattutto nelle recidive >24 mesi.
In circa il 25% delle pazienti con neoplasia ovarica si svilupperà un’ostruzione intestinale nella fase terminale della malattia che renderà necessarie resezioni intestinali ed enterostomie.
In presenza di un’occlusione ileale deve essere considerata la possibilità di una terapia farmacologica sintomatica comprendente analgesici, antispastici, antiemetici, cortisonici, analoghi della somatostatina e decompressione gastrica o eventualmente di gastrostomia.
La chirurgia palliativa dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con adeguata aspettativa di vita.
Esistono dati limitati, ma significativi, sulle possibilità palliative del trattamento radioterapico in casi selezionati di malattia localizzata alla pelvi, al retroperitoneo e in sedi extra addominali in particolare linfonodi inguinali, mediastinici, sovraclaveari e metastasi encefaliche.
References:
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