Anatomia

Anatomia topografica degli organi pelvici

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La cavità pelvica o scavo pelvico è la porzione inferiore del bacino  delimitata in alto dallo stretto superiore del bacino, un piano compreso fra il promontorio sacrale  e il margine superiore del pube, ed inferiormente dallo stretto inferiore, linea immaginaria irregolare che parte dalla punta del coccige, raggiunge le tuberosità ischiatiche, costeggia i rami ischio-pubici per terminare sul margine inferiore del pube.

La parete      pelvica è suddivisa in una parete anteriore, due laterali ed una posteriore. La parete pelvica anteriore è formata dal pube e dalla sinfisi pubica; le pareti laterali sono costituite dalle ossa iliache rivestite dal m. otturatore interno e in parte dal m. piriforme. La parete pelvica posteriore è costituita da sacro, coccige e dai muscoli piriformi. Medialmente a muscoli piriformi si trova il plesso sacrale.

 La cavità pelvica contiene, nella donna:

muscoli parietali endopelvici:

— retto

— utero e relativi legamenti 

ovaie

— salpingi

— vescica

— uretra

uretere pelvico

— grossi vasi iliaci e relative diramazioni

— fasce, legamenti e peduncoli vascolo-nervosi

Il peritoneo parietale discende dalle pareti addominali sugli organi pelvici tappezzandone soltanto una piccola parte (retto, utero, vescica) formando recessi o cavi che rappresentano i punti più declivi della cavità peritoneale.

I visceri pelvici sono poggiati su tre strati di muscoli e connettivo che compongono il pavimento pelvico  che si estende lateralmente fra le spine ischiatiche  e antero-posteriormente fra pube e coccige. Posteriormente il pavimento pelvico è attraversato dal retto pelvico indovato nella sua doccia  e. retroperitoneali, dai grossi vasi iliaci, lateralmente ai fori sacrali dall’uretere pelvico e dai nervi pelvici. Il pavimento pelvico è attraversato centralmente dal tratto distale di uretra e vagina (iatus uro-genitale). Quest’ultimo fornisce fibre muscolo-tendinee ad uretra e vagina che svolgono la funzione di sostegno e di sfinteri, rispettivamente sfintere uretrale e muscolo trasverso della vagina.

I muscoli endopelvici:  si dividono in mm. parietali (otturatori interni e piriformi) che contribuiscono a formare le pareti pelviche e  muscoli del pavimento pelvico (elevatori dell’ano, m. ischio-coccigeo e muscoli trasversi del perineo).

Retto: è la parte terminale dell’intestino crasso, subito dopo il colon sigmoideo.  Si fa originare nel punto in cui il peritoneo smette di avvolgere interamente l’intestino e fornire al medesimo un meso; tutto ciò avviene all’altezza della 3a vertebra sacrale. Il retto, seguito dall’alto in basso, descrive anzitutto una curva a concavità anteriore, concentrica a quella del sacro e del coccige; quindi, al momento di attraversare il pavimento pelvico, all’altezza del terzo medio vaginale, si inflette bruscamente dall’alto in basso e posteriormente, formando un angolo ad apertura posteriore, penetra nella parte posteriore del pavimento pelvico e termina nell’ano. Quest’angolo è fisso perché in questo punto la faccia anteriore del retto è ben aderente al margine posteriore del m. trasverso profondo del perineo.  Il retto si dirige in basso attraversando le parti molli del perineo per terminare nell’apertura anale. La porzione visibile all’apertura del peritoneo pelvico è detta endopelvica, retto pelvico ed anche ampolla rettale perché più dilatata rispetto alla porzione finale del retto. La superficie esterna del retto pelvico presen­ta, in corrispondenza delle pareti laterali, alcuni solchi trasversali più o meno profondi; questi solchi si trovano per lo più in numero di due a sinistra e uno a destra. Il retto pelvico è lungo 3 cm circa mentre la porzione inferiore, retto perineale o canale anale, è lunga 9-11 cm. Il retto occupa la parte posteriore della cavità pelvica accolto in una specie di doccia detta loggia rettale limitata posteriormente dalle ultime tre vertebre sacrali e dal coccige ricoperti dai mm. piriforme ed ischio-coccigei e dalla guaina dell’a. sacrale media, aa. sacrali laterali, tronchi del simpatico, 4° e 5° nervo sacrale, arterie ipogastriche (spazio retro-rettale); in basso è chiusa dalla fusione del m. elevatore dell’ano con le fibre longitudinali rettali; in alto è parzialmente chiusa dalla fascia endopelvica che ricopre parzialmente la faccia anteriore e le facce laterali del retto per 2 cm; anteriormente la parete della loggia rettale è costituita dalla faccia posteriore di utero, vagina (trigono retto-vaginale)  e vulva (spazio pre-rettale). Gli spazi rettali sono occupati da tessuto connettivo lasso e adiposo che si addensa in presenza dei fasci vascolo-nervosi che necessitano di protezione e sostegno:  a. uterina racchiusa nel legamento largo, a. iliaca interna nel ligamento utero-sacrale, arterie e vene rettali superiori e medie avvolte nelle cosiddette ali del retto.

Il retto è sostenuto nella sua loggia essenzialmente dalle aderenze contratte nel passaggio attraverso il diaframma pelvico e diaframma uro-genitale, Infatti la lesione o rilassamento del pavimento pelvico comportano il prolasso rettale o rettocele. Contribuiscono alle funzioni di sostegno i ligamenti vascolo-nervosi di cui sopra, la fascia endopelvica che, in alto, ne ricopre parzialmente la faccia anteriore e le facce laterali, il tessuto cellulare lasso e adiposo presente in tutta la loggia rettale  e le guaine dei vasi rettali superiori e medi (ali del retto).

Il retto è irrorato dalle arterie rettali (o emorroidarie) superiori, rami terminali inferiori dell’a. mesenterica inferiore che lo raggiungono sulla faccia anteriore e posteriore dopo essersi anastomizzate con le aa. sigmoidee mediante un singolo ramo arterioso detto arteria sigmoidea di Sϋdek; quindi si anastomizzano ampiamente tra di loro e contornano quasi completamente il retto con un gran numero di rami collaterali. La parte media è irrorata dalle aa. rettali medie,  rami dell’a. ipogastrica, ampiamente anastomizzate con le aa. rettali superiori; dalle aa. rettali inferiori, rami delle aa. pudende interne; infine il retto riceve sottili rami arteriosi dall’a. sacrale media.

L’arteria mesenterica inferiore: L’a. mesenterica inferiore origina, nel retroperitoneo, dalla faccia antero-laterale sinistra dell’aorta a 4-5 cm dalla sua biforcazione, al di sotto dell’origine dell’a. ovarica, in corrispondenza del disco intervertebrale III°-IV° lombare. Si dirige obliquamente in basso e a sinistra e a 3-4 cm dalla sua origine, sotto il duodeno,  si divide in due rami: uno superiore che corrisponde all’a. colica sx ed uno inferiore destinato agli organi pelvici. All’altezza del promontorio il segmento inferiore si impegna nel mesocolon sigmoideo dove si divide nelle tre aa. sigmodee e nell’a. rettale superiore e relativa anastomosi retto-sigmoidea di Sϋdek. L’a. sigmoidea superiore decorre all’esterno dei vasi iliaci esterni ed incrocia superiormente la faccia anteriore dell’uretere pelvico sinistro.  L’a. sigmoidea media passa sopra la biforcazione dell’a. iliaca comune e sopra l’uretere sx. L’a. sigmoidea inferiore ha un decorso francamente verticale per raggiungere la parte terminale del sigma. L’a. rettale superiore infine, si dirige in basso per raggiungere il retto poco dopo il limite di demarcazione con il sigma, cioè a livello della IIIa sacrale. Raggiunge il retto dalla sua faccia dorsale, penetra nella guaina fibrosa del retto e si biforca in due rami anteriori e posteriori e relative ramificazioni.

a. mesenterica inferiore

 

Le vene: costituiscono un ricco plesso nello spessore della tonaca sottomucosa (plesso venoso emorroidale) nel tratto pelvico e soprattutto perineale e si gettano, dopo ampie anastomosi,  nella vena mesenterica inferiore (vene rettali superiori e sigmoidee), nella vena iliaca interna (vene rettali medie) e nella vena pudenda interna (vene rettali inferiori). La convergenza delle sigmoidee e rettale superiore ha luogo all’altezza dell’articolazione sacro-iliaca sinistra, a livello dello stretto superiore pelvico. La vena mesenterica inferiore così formata, si accolla sull’esterno dell’a. omonima e ne segue il decorso.

VENA IPOGASTRICA

Vena mesenterica inferiore

I linfatici del retto pelvico e intrapavimentoso raggiungono i plessi linfatici posti presso i vasi rettali  superiori e sigmoidei; questi linfonodi son addossati al retto e facilmente asportabili. I linfonodi del terzo distale del retto confluiscono verso i linfonodi iliaci e spesso restano non identificati, non vengono asportati e perciò sono più frequenti le recidive in caso di cancro del tratto distale del retto.    I linfonodi del tratto perianale confluiscono nei linfonodi inguinali.

linfonodi rettali

Innervazione rettale:

Il tubo digerente possiede un sistema nervoso estrinseco (simpatico e parasimpatico (rami vagali del distretto sacrale)  ed un suo proprio sistema nervoso intrinseco, denominato sistema nervoso enterico comune a tutta la parete intestinale dall’esofago fino all’ano. Il sistema nervoso enterico è costituito da circa 100 milioni di neuroni. I due plessi fondamentali sono due:

  1. il plesso mioenterico o di Auerbach posto fra i due strati della muscularis esterna, cioè fra la muscolatura circolare interna e  la muscolatura longitudinale esterna. Controlla i movimenti gastrointestinali.
  2. il plesso sottomucoso di Meissner: controlla soprattutto il tono vascolare e le secrezioni ghiandolari.

L’importanza del sistema nervoso enterico nel coordinare le attività motorie e secretorie intestinali è dimostrata dall’osservazione che in seguito a sezione dei nervi simpatici e parasimpatici le funzioni intestinali non si alterano significativamente, bensì divengono più “grossolane” o meno regolate ed, ancora,  il deficit funzionale dei plessi gangliari di Meissner ed Auerback determina nell’organismo fetale la “Small left colon syndrome” con megacolon trasverso e rischio di perforazione intestinale e peritonite.

L’innervazione simpatica del retto,  è attuata da fibre che originano nel midollo spinale nel tratto compreso fra i segmenti T12-L2, le fibre attraversano, senza contrarre anastomosi, le due catene gangliari laterali  paravertebrali e si innestano nel tronco del simpatico che scende lungo la faccia anteriore della colonna vertebrale. Scendendo in basso il primo plesso interessato all’innervazione rettale è il plesso mesenterico inferiore posto sopra il punto di origine dell’a. mesenterica inferiore. Il plesso mesenterico inferiore invia rami che seguono la diramazione dell’a. mesenterica inferiore e quindi innervano la porzione superiore del retto (nn. rettali superiori) accompagnandosi con le aa. emorroidarie superiori, arterie terminali della mesenterica inferiore. Il tronco simpatico poi dal  plesso mesenterico inferiore  discende, in forma tronculare o più spesso plessiforme, fino al promontorio sacrale e questo tratto, compreso fra L5 e promontorio, è detto nervo pre-sacrale di Latarjet .  La resezione di questo nervo rimane tutt’oggi il gold standard terapeutico per il dolore pelvico cronico. A livello del promontorio il tronco simpatico si riunisce con le fibre parasimpatiche, di provenienza S2-S4, e  si espande ad arco formando il plesso sacrale o ipogastrico superiore  che si divide in due tronchi destro e sinistro (plessi ipogastrici medi) situati in corrispondenza  della prima vertebra sacrale. Questi ultimi si continuano nei plessi ipogastrici inferiori (o plessi pelvici) destro e sinistro che, ricoperti dal peritoneo pelvico,  raggiungono in basso il cavo del Douglas e  presentano fra di loro ampie anastomosi trasversali. I plessi ipogastrici medi ed inferiori sono situati per la maggior parte dietro l’utero e la vagina e a contatto con i margini laterali dell’ampolla rettale, ricoperti dalle vene uterine che ne rendono difficile l’osservazione e la dissezione. L’uretere pelvico decorre anch’esso sopra i plessi ipogastrici medi ed inferiori e costituisce un punto di repere per l’individuazione dei suddetti plessi.  I rami nervosi rettali  medi ed inferiori originano dal plesso  sacrale e dai plessi ipogastrici medi ed  inferiori e seguono il percorso dell’a. ipogastrica e relative diramazioni fino alle aa. emmorroidarie medie con le quali i nn. emorroidari medi penetrano nel tratto intrapavimentoso del retto. I nn. emorroidari inferiori sono diramazioni del n. pudendo interno.

L’attivazione dei nervi simpatici esercita, di norma, tachicardia, polipnea, ipertensione arteriosa, vasocostrizione e inibizione della motilità intestinale e vescicale con inibizione della peristalsi intestinale, rilasciamento del detrusore vescicale e depressione della secrezione ghiandolare.

Innervazione parasimpatica del retto: provvedono le fibre vagali che fuoriescono dai fori sacrali  S2-S4.   Queste fibre raggiungono i plessi  ipogastrici  terminano sulle cellule gangliari dei plessi rettali di Auerbach e di Meissner. In genere, l’attività parasimpatica stimola l’attività motoria e secretoria del retto, escluso lo sfintere anale. Il nervo vago presenta anche una funzionalità sensitiva a cui provvedono un modesto numero di fibre sensitive che si accompagnano a quelle motorie e che trasmettono i propri impulsi al diencefalo e al tronco encefalico. Tra l’altro esse ricevono informazioni dai barocettori del colon-retto sullo stato di riempimento fecale, le trasmettono ai centri diencefalici, a loro volta collegati ai nuclei motori dell’ipotalamo,  e provocano il riflesso della defecazione

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Innervazione dell’intestino retto

nervo pre-sacrale


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1 Commento

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