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Ecografia ginecologica dell’infanzia e adolescenza

Da dottvolpicelli

RUOLO CLINICO DELL’ECOGRAFIA PELVICA

1) PUBERTA’ PRECOCE: frequentemente il dubbio diagnostico riguarda la possibilità di trovarsi di fronte ad una pubertà precoce vera, che necessita di una terapia, oppure ad un lieve telarca prematuro che in genere richiede solamente un prolungato monitoraggio.  In caso di pubertà precoce si osservano valori della volumetria uterina ed ovarica che si collocano ben al di sopra di quelli attesi per l’età della p/te, spesso associati alla presenza di strutture follicolari di oltre 9-10 mm e di piccole quantità di liquido libero nel cavo del Douglas. Nelle fasi iniziali è opportuno ricordare che, pur in presenza di pubertà precoce, si possono trovare valori biometrici utero-ovarici ancora nei limiti dei ranges di normalità. Nessuna differenza con i valori di biometria genitale (utero e ovaio) attesi per l’età è invece rilevata, in genere, nei casi di telarca prematuro isolato: si segnale un modesto aumento, in queste piccole p/ti, della presenza di strutture follicolari speculare alla diminuzione delle ovaie omogenee agli ultrasuoni. Nel caso di produzione ormonale extragenitale, come in presenza di una pseudopubertà precoce isosessuale, è possibile individuare un utero di volume aumentato mentre l’ovaio resta, nella maggior parte dei casi, di volume normale. L’aumento isolato di un ovaio viene rilevato in presenza di una struttura cistica spesso origine del quadro clinico riferito alla pseudopubertà precoce. In quest’ultima situazione, se la produzione ormonale non è in senso estrogenico ma androgenico, si potrà realizzare una pseudopubertà precoce eterosessuale, caratterizzata da segni di virilizzazione.  Nello stesso ambito si possono considerare le p/ti affette da patologia surrenalica, ad es. iperplasia congenita, ove l’esame ecografico mette in evidenza una volumetria genitale nei limiti della norma. E’ però frequente il riscontro di strutture follicolari in numero superiore ai controlli. Comunque, come regola generale, va tenuto presente che un aumento simmetrico delle ovaie sembra essere il più affidabile indice di attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario (pubertà precoce vera), mentre un volume ovarico unilaterale aumentato è per lo più da imputare a masse cistiche, o meno frequentemente solide, associate ad una condizione di pseudopubertà precoce (4).

2) ANOMALIE GENITALI: la scoperta di genitali anomali o ambigui è una condizione clinica con tali risvolti psicologici e sociali da richiedere un inquadramento diagnostico-prognostico il più rapido possibile, ai fini di decidere come, cioè secondo quale senso, allevare il piccolo p/te. L’approccio diagnostico richiede spesso numerosi passaggi che, fra gli altri, comprendono il cariotipo, i dosaggi ormonali, la laparoscopia, la biopsia delle gonadi e l’esplorazione chirurgica. Il ruolo principale dell’ecografia, di fronte ad una p/te con genitali ambigui, consiste nell’identificare con la maggior chiarezza possibile, le seguenti strutture:

· UTERO: è il più facile da individuare anche se può essere rudimentale e pertanto di volume molto ridotto; è presente in tutti i soggetti con cariotipo 46xx anche se con gradi estremi di virilizzazione, nel pseudoermafroditismo maschile portatori di deficit di mullerian-inhibiting hormone. La mancata o incompleta fusione dei dotti di Muller dà origine a multiformi quadri malformativi fra i quali l’utero didelfo (corpo e collo uterino doppio, vagina doppia) e il semplice utero bicorne abbastanza agevolmente individuabili ecograficamente.

  • VAGINA: importante definire la lunghezza, visualizzare la continuità con l’utero per distinguerla dalla pseudovagina, a fondo cieco, che trae origine dal seno urogenitale in assenza di androgeni, e quindi presente in molti casi di pseudoermafroditismo maschile. Da ricordare che, fra le masse pelviche, la frequenza maggiore (17%) è riferita alle distensioni vaginali da secrezioni, liquido o sangue (mucocolpo, idrocolpo, o ematocolpo) ed alle distensioni utero-vaginali (ematometrocolpo). L’aspetto agli ultrasuoni della vagina e dell’utero distesi è quello di una massa tubulare la cui ecogenicità può variare in funzione del contenuto, dalla assoluta anecogenicità (siero) ad una fine ecogenicità (sangue), nonché a quadri ecostrutturalmente misti. Una volta posto il sospetto diagnostico, le indagini successive dovranno appurare se tale anomalia si associa o meno alle alterazioni del seno urogenitale. In assenza di tale associazione, in circa i 2/3 delle p/ti si individua un imene imperforato, ed in questo caso l’ecografia pelvica rileva la distensione di tutta la vagina; nell’atresia vaginale appaiono invece interessanti solo i 2/3 superiori del canale vaginale.
  • GONADI: la loro identificazione non è sempre agevole, tanto che prima della fine del primo anno di età, l’ovaio non è identificabile in circa un terzo delle piccole pazienti. Talvolta è solamente grazie alle strutture follicolari che si riesce indirettamente a visualizzare, e quindi a distinguere dalla gonade maschile. In caso di mancata identificazione della gonade è importante ricordare di ricercarla in sede inguinale o labio-scrotale.
  • SURRENI: nella maggior parte delle bambine affette da iperplasia surrenalica congenita non ancora trattata farmacologicamente, le ghiandole surrenali appaiono di dimensioni superiori alla norma, per cui l’approccio ecografico a tali strutture diventa indispensabile nell’inquadramento della piccola virilizzazione.

3) NEOPLASIE

Un corretto inquadramento ecografico delle masse pelviche si fonda sullo studio delle dimensioni, dell’ecostruttura (liquida, solida o mista), della origine genitale o extragenitale, vagliato alla luce dell’età della p/te. Non è cosa rara visualizzare neoformazione di aspetto cistico-liquido fin dalla vita fetale, in genere correlate con l’attività ormonale materna (HCG), e quasi sempre benigne. Il loro aspetto è preferibilmente uniloculare, a margini netti e ben definiti, con un diametro che supera 3 cm in quanto diametri inferiori sono da ascrivere a semplici follicoli stimolati. Dopo la nascita queste cisti possono scomparire spontaneamente o determinare diverse sintomatologie, che conducono alla risoluzione chirurgica, legate a fenomeni di torsione, compressione e rottura; in assenza di sintomatologia si può adottare un comportamento conservativo mediato da una attenta sorveglianza ecografica. In effetti, nel periodo neonatale, le masse più frequentemente descritte sono da riferire, oltre che all’idrocolpo precedentemente descritto, alle cisti ovariche, la maggior parte delle quali di banale origine follicolare. La diagnosi diventa più difficile quando si verifica un episodio emorragico intracistico che fa perdere le classiche caratteristiche di anecogenicità; possono così comparire echi interni omogenei o complessi, diffusi o localizzati che rendono critica la differenziazione con altre neoplasie ovariche incluse le maligne. In assenza di altre motivazioni cliniche, una stretta osservazione dilazionata nel tempo può chiarire i dubbi diagnostici dimostrando la risoluzione dell’episodio emorragico. L’immagine pelvica di massa complessa, oltre che far pensare all’episodio emorragico intracistico spesso provocato da una torsione annessiale, deve porre l’operatore di fronte alle altre possibilità diagnostiche legate a tale reperto ecografico. La diagnostica differenziale non può certamente essere trattata in questa sede, dal momento che sarebbe necessario prendere in esame tutte le patologie visibili agli ultrasuoni che, interessando la bambine ma anche le adolescenti, possono presentarsi nella pelvi e nell’addome femminile, compresa, ad esempio, la gravidanza ectopica. Con riferimento alle patologie più  tipicamente pediatriche, va ricordato che il tumore ovarico più frequente al di sotto dei 15 anni è il teratoma, asintomatico in oltre il 60% dei casi, bilaterale nel 25%, che nella forma benigna (cisti dermoide) appare agli ultrasuoni come una struttura iperecogena, tondeggiante, con una zona di “ombra acustica” posteriore. La massa più essere ad ecostruttura mista, liquida e solida, considerando maggiore la probabilità di malignità quanto maggiore appare la componente solida. Sempre in riferimento al teratoma va ricordato che quella ovarica è la seconda localizzazione per frequenza subito dopo la sacro-coccigea (7).

Circa ¼ delle neoplasie ovariche sono di natura epiteliale (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma) ed il 10% di derivazione stromale mesenchimale (tumori della granulosa, arrenoblastomi).  Un terzo di tutte le neoplasie ovariche è di natura maligna, pur decrescendo questa percentuale con l’età, e l’85% di queste ultime è di derivazione germinale (disgerminoma, carcinoma embrionale, corioncarcinoma, teratoma); l’ecostruttura di questi tumori è prevalentemente solida, con minute calcificazioni, setti spessi e vegetazioni endoluminali. Non infrequente la presenza di ascite, linfoadenopatie e localizzazione epatiche.  In tema di masse ovariche non è possibile sottintendere un importante ausilio diagnostico quale è l’agoaspirato ecoguidato, eseguito ovviamente per via transaddominale, ai fini di consentire l’esame citologico sul liquido aspirato. Di fronte ad una “cisti ovarica”, priva delle caratteristiche ecografiche di sospetta malignità, è possibile attuare una condotta attendistica che si può limitare alla semplice osservazione ripetuta nel tempo o che può essere integrata, per maggiore tranquillità, con l’esame della citologia intracistica. La elevata ricorrenza delle recidive dopo agoaspirazione, dal 40 al 100% dei casi riportati in letteratura non giustifica tale procedure quale metodica alternativa alla chirurgia, anche se appare incoraggiante che la minore percentuale di recidive (40%) si abbia proprio nelle p7ti al di sotto dei 18 anni. Pertanto nei casi pediatrici tale procedura potrebbe essere proponibile in considerazione della possibilità di evitare un elevato numero di laparotomie. Comunque, nel caso si decida per la procedura di agoaspirazione, vanno assolutamente rispettati alcuni criteri di selezione:

· cisti uniloculare, a contorni regolari, monolaterale

  • · completa anecogenicità ed assenza di vegetazione endoluminali
  • · diametro medio compreso fra i 3 ed i 5 cm
  • · esclusione delle recidive
  • · normalità dei markers delle neoplasie ovariche (CA 125, CA 19-9, HCG, ed alfa FP)
  • · assenza di controindicazione di ordine medico (ad es. coagulopatie).

Inoltre è importante tenere conto delle caratteristiche del liquido aspirato in quanto la presenza di sangue o di muco denso, potendo invalidare l’attendibilità citologica, dovrebbe far consigliare la risoluzione chirurgica.

4) OVAIO POLICISTICO (PCO): Non esiste termine in ecografia ginecologica che venga così frequentemente utilizzato, e, spesso, in modo del tutto inappropiato. Pare, quindi, importante fissare alcuni concetti di riferimento. Le caratteristiche anatomiche dell’ovaio “policistico” sono classicamente rappresentate da volume aumentato, capsula ispessita, presenza di numerose cisti (oltre 10) sottocapsulari di diametro compreso fra i 4 ed i 10 mm ed un marcato incremento dello stroma. In particolare è proprio la presenza di un abbondante stroma associata alla localizzazione periferica delle piccole cisti. A differenziare l’ovaio policistico da quello multifollicolare.  Infatti per ovaio “multifollicolare” si intende la gonade, di volume normale o lievemente aumentato con numerosi (da 6 a 10) echi di tipo cistico, Ø 4-18 mm, senza alcuno aumento del tessuto stromale. Per la verità esiste un altro aspetto molto più raro dell’ovaio policistico caratterizzato dalla presenza di molte piccole cisti, da 2 a 4 mm di diametro, distribuite all’interno di un abbondante stroma.

Sulla base di queste classificazioni il volume dell’ovaio normale corrisponde circa a 5-7 cm cubici, il volume dell’ovaio multifollicolare intorno agli 8-9 cm cubici, mentre quello dell’ovaio policistico mediamente sui 14 cm3. La soprascritta distinzione assume una particolare importanza specie nell’approccio alle adolescenti ove il quadro ecografico “multifollicolare” costituisce la norma quando è associato con un elevata ampiezza della pulsatilità notturna delle gonadotropina, FSH ed LH, ma con una pulsatilità diurna di frequenza ed ampiezza basse. Con la normalizzazione della pulsatilità delle gonadotropine verso l’andamento dell’adulto e la comparsa dei cicli ovulatori, le numerose strutture follicolari scompaiono.  Al termine di questo breve e conseguentemente incompleto excursus sui risvolti clinici dell’indagine ecografica, ci pare importante sottolineare il ruolo di metodica obbligatoriamente “integrate”: non si deve infatti dimenticare che i migliori risultati in termini di diagnosi e prognosi saranno tenuti solo  attraverso una stretta collaborazione con gli specialisti dei diversi settori che via via possono (e devono) essere coinvolti nelll’interpretazione dei più complessi quadri  di imaging ultrasonico.

References:

  1. RS Ratani , HL Cohen , E Fiore . Ratani RS , Cohen HL , Fiore E .: “Pediatric gynecologic ultrasound”. Ultrasound Q. 2004 Sep;20(3):127-39.
  2. S. Venturoli, R. Paradisi, E. Saviotti, S. Bernabè, E. Porcu, R. Fabbri, C. Flamigni. Ultrasound study of ovarian morfology in women with polycystic ovary syndrome before and during treatment with oestrogen/progestogen preparation. Arch. Gynecol. 234: pag.87-93, 1983.
  3. S. Venturoli, R. Paradisi, E. Saviotti, E. Porcu, R. Fabbri, L. F. Orsini, L. Bovicelli, C. Flamigni. Ultrasound study of ovarian and uterine morphology in women with polycystic ovary syndrome before, during and after treatment with cyproterone acetate and ethinyloestradiol. Arch. Gynecol. 237: pag.1-10, 1985.
  4. Venturoli S, Porcu E, Fabbri R, Pluchinotta V, Ruggeri S, Macrelli S, Paradisi R, Flamigni C. Longitudinal change of sonographic ovarian aspects and endocrine parameters in irregular cycles of adolescence. Pediatric Research, 38, 6: pag.974-980, 1995.

 

 

 

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2 commenti

hcg drops 24 Settembre 2014 - 21:04

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ChanteSLipe 6 Giugno 2015 - 1:43

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