Chirurgia

“Urge incontinence” (vescica iperattiva)

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“Urge incontinence” o incontinenza urinaria da urgenza o vescica iperattiva:

L’incontinenza da urgenza (“urge incontinence”) è anche chiamata incontinenza per imperiosità o instabilità detrursoriale o vescica iperattiva,  è la perdita involontaria d’urina provocata da un bisogno urgente (da cui il nome), incontrollabile di urinare, indipendentemente dagli sforzi o dall’aumento della pressione intraddominale.

Le minzioni diventano frequenti e poco abbondanti. Ciò è dovuto al fatto che la vescica si contrae continuamente, sia di giorno che di notte, ed il bisogno di urinare è  imperioso, improvviso e frequente, La perdita di urina è immediatamente successiva allo stimolo di urinare e le pazienti molto spesso non riescono ad arrivare al bagno in tempo.

Spesso a questa forma si associa l’incontinenza da sforzo, producendo quella che viene chiamata “incontinenza mista”.

Eziologia  della urge incontinence: alcune volte non si riesce a individuare la causa precisa dell’urge incontinence; ma  in genere essa è da attrbuire a fattori neurogeni della vescica (vescica neurogena) e cioè una iperriflessia detrursoriale.  Altre patologie possono determinre e/o concorrere all’instaurarsi della patologia:

  • neoplasia vescicale
  • calcoli vescicali
  • cistiti
  • menopausa
  • m. di Parkinson,
  • stroke
  • sclerosi a placche,
  • lesioni del midollo spinale
  • tumori cerebrali
  • ansia
  • costipazione intestinale

Frequenza:  E’ la forma più frequente di incontinenza nella terza età ma può presentarsi, molto meno frequentemente, anche in giovane età..

FISIOPATOLOGIA: In una vescica correttamente funzionante, il detrusore rimane rilassato mentre la vescica si riempie gradualmente. fino a 250 ml circa. La vescica riesce a contenere fino a 500 cc di urine grazie all’azione dello sfintere uretrale e ai muscoli del pavimento pelvico (1-5). La carenza estrogenica, quasi sempre presente in menopausa, produce indebolimento delle strutture di sostegno (muscoli del pavimento pelvico) e dello sfintere uretrale oltre ad assottigliamento dell’epitelio vescicale con conseguente maggiore frequenza di infezioni, infiammazioni ed irritabilità detrursoriale (1-6).

DIAGNOSTICA:

  1. contrazione precoce e imprevedibile del detrursore durante la cistomanometria
  2. Diminuita capacità di riempimento vescicale.

 TERAPIA –

  1. Farmaci anticolinergici: inibiscono il sistema nervoso parasimpatico per competizione recettoriale a livello dei recettori muscarinici. Aboliscono in tal modo la risposta degli stimoli colinergici sul muscolo detrursore vescicale inibendone la contrazione e rilassandolo. Così la vescica può contenere più urina e si riduce il frequente impulso a urinare.
    Effetti collaterali anticolinergici: sudorazione, cefalea, astenia, stipsi, tachicardia, tremori. 
    Quando si prescrivono farmaci antimuscarinici per il trattamento delle donne con vescica iperattiva prendere sempre in considerazione:

    • condizioni coesistenti, quali uno svuotamento incompleto della vescica
    • uso di altri farmaci che influenzano il carico anticolinergico complessivo
    • rischio di effetti avversi.

    Prima di iniziare una terapia farmacologica discutere con le pazienti:

    • frequenza, vie di somministrazione, posologia (più bassa possibile). Se il trattamento farmacologico prescritto risulta efficace e ben tollerato non modificare il dosaggio e non cambiare farmaco.
    • la possibilità di successo terapeutico e l’insorgenza dei più comuni effetti avversi, quali secchezza delle fauci e costipazione. D’altra parte tali sintomi indicano che il trattamento inizia ad essere efficace.
    • la possibilità che i benefici completi possano manifestarsi sino a 4 settimane dopo l’inizio della terapia.

FARMACI ANTIMUSCARINICI

  • Detrusitol® cpr 1 mg,  2 mg (1-2 cpr al dì): tolterodina,  antagonista recettoriale della muscarina (recettori M) sulle fibrocellule muscolari lisce in particolare vescicali; controindicato in pazienti con glaucoma o miastenia.
  • Vesiker® cpr 5 mg: 1-2 cpr/die  (solinefacina, antimuscarinico M3): Emselex® cpr o sciroppo (Darinefacina)
  • Ossibutinina cpr 5 mg; Myurodelta® cpr 5 mg (Ossibutinina); Kentera® cerotti: Dopo l’applicazione del cerotto, l’ossibutinina passa nel circolo sistemico mediante diffusione passiva attraverso lo strato corneo dell’epidermide: le concentrazioni plasmatiche aumentano per circa 24-48 ore raggiungendo il picco di 3-4 ng/ml. Le condizioni di stato stazionario vengono raggiunte durante la seconda applicazione e successivamente si mantengono tali per un massimo di 96 ore (7-21). 
  • Efedrina  15-50 mg per os 3-4 volte al dì; Stimolazione adrenergica: vasocostrizione periferica, ipertensione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca, iperattività cerebrale e fisica (effetto doping), broncodilatazione (antiasma).  In Italia, si commercializza lun composto equivalente all’efedrina, la sinefrina, un alcaloide contenuto nella scorza dell’arancio amaro. L’efedrina è nota in erboristeria con il nome MA HUANG. spesso commercializzata in associazione con droghe energizzanti come il colanut, il guaranà ed il ginseng, che ne potenziano l’azione  (“herbal ecstasy”). Negli USA dal 2004 è vietata la vendita di tutti i prodotti contenenti derivati dell’efedra.

2. Farmaci antispastici:

  • Genurin® cpr, Urspas® cpr  (flavossato, inibitore parasimpatico molto debole, rilascia la muscolatura liscia grazie alla sua azione calcio-antagonista e all’inibizione delle fosfodiesterasi, anestetico locale) (22,23).
  • Cistalgan® confetti 200 mg (Flavossato + propifenazone) quando alla pollachiuria si associa una componente dolorosa Il propifenazone possiede azione antiflogistica, antipiretica, analgesica.
  • IncontinenzaMEV®  cpr (Astragalo, Timo, Lavanda, Luppolo, Equiseto, Trifoglio rosso, Cipresso, Agrimonia)
  • Soluzione Schoum forte (fumaria + ononide + piscidia + glicerolo: antispastico delle vie biliari e urinarie; non controindicato in gravidanza).
  • Estrogeni locali (24-27)
  • Tossina botulinica (28)

3. RIEDUCAZIONE PELVICA: 

  • Elettrostimolazione funzionale: è una tecnica per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico tramite elettrodi inseriti nella vagina o nell’ano che rilasciano piccoli impulsi elettrici per stimolare i muscoli interessati a contrarsi e rilassarsi. Questo metodo è del tutto indolore per la paziente e può aiutare soprattutto in caso di vescica iperattiva (29-31). I muscoli del pavimento pelvico interessati  sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-rettali; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.
  • Biofeedback: tecnica che permette di controllare e misurare le contrazioni dei muscoli coinvolti negli esercizi ed è particolarmente utile sia per imparare ad eseguire gli esercizi correttamente sia per permettere allo specialista di capire le effettive condizioni dei muscoli sollecitati.
  • Esercizi di Kegel

BIBLIOGRAFIA:

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