Chirurgia

Tracheloplastica

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L’intervento di ricostruzione della cervice uterina (tracheloplastica) è indicato in caso di ipertrofia longitudinale del collo dell’utero, atresia congenita isolata del collo dell’utero (anomalia genetica mülleriana spesso associata a scoliosi congenita) (1,2), estesa lacerazione cervicale, stenosi cervicale congenita o secondaria a traumatismi chirurgici, trachelectomia per ca. cervicale  (3-10)

IPERTROFIA LONGITUDINALE DEL COLLO: allungamento della cervice con o senza infiammazione. Tale aumento può interessare il collo dell’utero in senso globale, ed allora l’ipertrofia si dice massiva o totale; In molti casi è associata a prolasso dell’utero, cistocele o rettocele. Essa può essere idiopatica (o congenita) ed è allora molto rara, e interessa le donne giovani. L’unico sintomo è la fuoriuscita del collo uterino dalla vulva. L’etiologia è sconosciuta. L’ipertrofia del collo uterino acquisita è peculiare delle donne tra i 30 ed i 40 anni e colpisce prevalentemente le pluripare. Infatti tra le cause favorenti l’ipertrofia del collo uterino troviamo la multiparità, le lacerazioni da parto, le infezioni croniche e le lesioni preneoplastiche del collo.  Queste ultime due patologie sono alla base di ipercheratosi e paracheratosi cervicale.

Ipercheratosi cervicale: ispessimento dello strato corneo delle cellule dello strato superficiale del collo dell’utero. Tale fenomeno si sviluppa più spesso a seguito di infiammazioni, ma può anche nascondere una sottostante lesione preneoplastica. All’esame colposcopico, dopo il trattamento con acido acetico, le aree affette da ipercheratosi appaiono biancastre e spesso anche opache.

Paracheratosi cervicale: difetto di maturazione delle cellule squamose superficiali del collo dell’utero. Anche questo fenomeno si può sviluppare a seguito di infiammazioni croniche ed anch’esso può indicare che nei pressi può essere presente una lesione preneoplastica. All’esame colposcopico, dopo il trattamento con acido acetico, anche le aree affette da paracheratosi spesso appaiono biancastre.

Prima dell’intervento, soprattutto in caso di cheratosi e paracheratosi, occorre praticare pap-test  o thin-prep e HPV test.

Tecnica chirurgica dell’ipertrofia longitudinale della cervice uterina: 

  • Delimitazione del campo operatorio con telini sterili
  • Disinfezione vaginale con soluzioni incolori tipo Desogen bianco
  • Introduzione placche vaginali o speculum di Collins
  • Applicazione di 2 pinze di Pean sul collo alle ore 12;  
  • Trazione moderata sulle pinze in modo da tirare il collo in basso 
  • Legatura aa. cervicali alle ore 3 e 9 con vicril n. 1; 
  • Infiltrazione sottomucosa con due fiale di  35 cc di soluzione fisiologica + 1/3  fiala di adrenalina  all’1/100.000 + carbocaina o mepivacaina 15 cc prima del labbro anteriore e poi posteriore  (utilizzando ago con stop a 2 cm e possibilmente infilando una sola volta x 2 l’ago). La mucosa della portio dopo pochi secondi apparirà pallida e dura.
  • Scollamento mucosa vaginale per 2 cm iniziando a 2 cm di distanza dall’OUE.
  • Inserimento Hegar 7-8
  • escissione di un cono la cui profondità sarà correlata al grado di ipertrofia del collo. Si possono utilizzare  bisturi angolato a lama semplice  n. 11 o, meglio, bisturi  a doppia lama o laser CO2  o LEEP. Si  inizia dalle ore 9 e si prosegue in senso antiorario  (con movimento a sega, se si utilizza il bisturi a doppia lama). 
  • Stiramento del cono in basso e lateralmente; stiramento controlaterale del moncone mediante una terza pinza e amputazione dell’apice del cono con forbici curve di Mayo.
  • Rimozione Hegar ed elettrocoagulazione della zona cruentata con corrente a media intensità (70 watt).

Fig. 1 – Con placche si espone la cervice e si procede a scollamento della mucosa vaginale per 2 cm intorno alla portio iniziando da 2 cm di distanza dall’orificio uterino esterno.  La manovra di scollamento è effettuata con pinze di Mayo ed è facilitata dall’infiltrazione della mucosa con soluzione fisiologica, adrenalina e mepivacaina. 

Fig. 2 – Si esegue l’asportazione del tessuto cervicale traumatizzato come per conizzazione. L’intervento può essere effettuato a lama fredda con bisturi angolato n. 11 o mediante laser COo bisturi elettrico o  con ansa diatermica o elettroresezione (Loop Electrosurgical Excision Procedure, LEEP).  La profondità del lembo asportato è correlato alla lesione o al tratto di canale stenotizzato.

 

Fig. 3 – Si applicano 4 punti introflettenti di Sturmdorf alle ore 3, 6, 9 e 12 in modo da riepitelizzare completamente la portio e ottenere un’emostasi accurata. Per maggiore sicurezza emostatica si possono applicare due punti emostatici sulle aa. cervico-vaginali con Vycril n. 1 alle ore 3 e 9.

 

In alternativa ai punti di Sturmdorf, si possono applicare due punti introflettenti sec. Novak che assicurano una più corretta riepitelizzazione del moncone. Ad essi vanno aggiunti 4 punti emostatici ad “X” alle ore 3, 6, 9 e 12  della portio.

Occorrono 3-4 settimane di convalescenza; per circa sei settimane ci si deve astenere dai rapporti sessuali e irrigazioni vaginali.

 

LACERAZIONE PROFONDA DELLA CERVICE:

  • Applicazione di 2 pean sulla portio ai lati della lacerazione
  • Infiltrazione  della mucosa vaginale in prossimità dell’apice della lacerazione.con 20  cc di soluzione ischemizzante
  • esposizione dell’apice della lesione tirando le pinze in basso e lateralmente
  • Incisione vaginale in prossimità dell’apice della lacerazione: in tal modo si è sicuri di visualizzare la vera estremità della lacerazione

  • Cruentazione dei margini, se la ferita è inveterata. Asportare il minimo di tessuto per evitare successiva stenosi del canale cervicale.
  • Suturare i margini iniziando dall’alto, Se molto alta la prima sutura rischia di intrappolare l’uretere. Oltre alla precauzione intraoperatoria, in tal caso sarà opportuno effettuare un controllo RX dopo 15 gg dall’intervento.

  • Sutura della breccia vaginale
 La terapia locale per 4 settimane con farmaci riepitelizzanti a base di vitamina E (Alfarepagin® crema vaginale)  (2-4), Vitamina A (Elageno A® ovuli), Vitamina F (Nucleogyn ovuli®) e  Ac. ialuronico (Cicatridina® ovuli), Ac. desossiribonucleico (Nucleogyn® ovuli) favorisce la cicatrizzazione e riepitelizzazione della mucosa   (3-5).

Bibliografia:

  1. Wallace C. Nunley Jr, James D. Kitchin III: “Congenital Atresia of the Uterine Cervix With Pelvic Endometriosis Arch Surg. 1980;115(6):757-758.
  2. Carlomagno G., Di Blasi A. and Della Monica M.“Congenital scoliosis associated with agenesis of the uterine cervix. Case report”. World Congress on Building Consensus out of Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) & the XII Annual Meeting of the Mediterranean Society for Reproductive Medicine (MSRM), taking place April 24-26, 2014, in Barcelona, Spain.
  3. Mencaglia L. et al. Tecnica di terapia chirurgica delle lesioni cervicali. Testo Atlante di Microcolposcopia e patologia Cervicale, pag. 309-341, Ed. Poli farmaceutica 1992.
  4. Vitamin E & Health. Eds: F. Kelly, M. Meydani and L. Packer Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004; Vol. 1031.
  5. M. Meydani. Vitamin E. Lancet
  6. A. Trapanese, V Gambardella. et al. L’utilizzo di tocoferolo acetato nel trattamento sintomatico delle distrofie vulvari. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia, 2005; XXVII (3): 84-85.
  7. Dolson, Laura (2001). “Trachelectomy”. Retrieved 2007-12-02.
  8. Burnett AF (2006). “Radical trachelectomy with laparoscopic lymphadenectomy: review of oncologic and obstetrical outcomes”. Curr. Opin. Obstet. Gynecol18 (1): 8–13
  9. Cibula D, Ungár L, Svárovský J, Zivný J, Freitag P (2005). “[Abdominal radical trachelectomy–technique and experience]”. Ceska Gynekol (in Czech). 70 (2): 117–22. PMID 15918265.
  10. Jump up^ Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M (2005). “Vaginal radical trachelectomy: a valuable fertility-preserving option in the management of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the literature”.Gynecol. Oncol98 (1): 3–10. doi:10.1016/j.ygyno.2005.04.014.PMID 15936061.


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