Chirurgia

Salpingectomia

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La salpingectomia mono/bilaterale   trova indicazione per gravidanza tubarica (15-20), processi flogistici (21-23) o endometriosici.

La via di accesso può essere laparotomica classica, vaginale, minilaparotomica, laparoscopica e culdoscopica.

– VIA LAPAROTOMICA:   la via laparotomica classica prevede una incisione di circa 10-12 cm ombelico-pubica o trasversale interiliaca di Mackenrodt, Uchida, Pfannestiel, Joel Cohen.

2 – VIA MINILAPAROTOMICA: la lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata a <4 cm e ciò assicura un buon risultato estetico pur conservando facile libertà di movimento.  Le  differenti incisioni finora descritte sono:

 a) ombelico-pubica mediana, ormai desueta.

 b) interiliaca (sec. Mackenrodt-Maylard): cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale;

 c) trasversale centrale (di Uchida): piccola incisione trasversale   di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; incisione trasversale di cute e sottocute; la fascia è incisa verticalmente come   il piano muscolare ed il peritoneo;

 d) mini-Pfannestiel: mini-incisione (3 cm) cutanea praticata sopra o al di sotto (Pfannestiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione secondo Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a ’intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (1-3).

e) incisione di Joel-Cohen: gravata da minore morbilità post-operatoria rispetto al Pfannestiel; si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (4).

incisione di Joel Cohen

Aperta la cavità addominale, si applicano due pinze di Kocker lunghi, in corrispondenza dell’angolo uterno e sul  ligamento    tubo-ovarico (fimbria ovarica o fimbria di Richard). Allacciato e reciso quest’ultimo, si procede alla salpingectomia  in senso latero-mediale tenendosi il più vicino possibile alla superficie inferiore della tuba  per salvare i vasi tubo-ovarici che decorrono nel meso e la relativa irrorazione ovarica. Il mesosalpinge va gradualmente pinzettato, cogulato e legato tratto dopo tratti fino al tratto istmico dove  è posizionata la pinza di Kocker prossimale. si lega il capo prossimale, si coagula e si taglia.   Il tratto residuo prossimale non va lasciato libero ma asportato mediante una  resezione  cuneiforme della porzione tubarica interstiziale al fine di evitare dolori,   aderenze, occlusioni, e soprattutto di gravidanze ectopiche interstiziali e l’insorgenza di isole di endosalpingiosi. In alternativa alla resezione cuneiforme si può infossare il moncone istmico nel mesosalpinge coprendolo con punti staccati a sopraggitto siero-sierosa  o a borsa di tabacco (5-14).

salpingectomia totale

 

 

3. VIA LAPAROSCOPICA

La procedura necessita di anestesia totale o epidurale.  Può essere effettuata durante qualsiasi giorno del ciclo. Attualmente molti centri praticano una metodica minimamente invasiva,  “key hole surgery”. E’ necessario aggiungere ai normali esami pre-operatori anche un test di gravidanza.  L’intervento 2-3 incisioni di circa 5 mm. La prima sul margine inferiore dell’ombelico  (belly button) dove sarà introdotto l’ago di Verres per il pneumoperitoneo, un trocart da 10 e quindi il telescopio. Il  telescopio e connesso a telecamera e monitor. altre due incisioni sono praticate sull’addome nel punto di mezzo della linea che congiunge il tubercolo pubico alla spina iliaca antero-superiore; attraverso di esse passano gli strumenti ancillari.

Complicazioni LPS:

  • Emorragie (post-operatorie) non è  sempre facile controllare  in modo assoluto minime fonti emorragiche, specialmente a carico del mesosalpinge, mascherate dall’elevata pressione endoaddominale creata dal pneumoperitoneo. Dopo l’intervento, a pressione intracavitaria normale, le bocche emorragiche ridiventano beanti.
  • Lesioni ureterali o vescicali (1-2‰). sono dovute principalmente a difettoso posizionamento della placca di massa, all’uso del laser o di corrente monopolare (21,32-34). 
  • Lesioni intestinali: possono inoltre verificarsi lesioni intestinali. Infatti la tuba ha rapporti diversi dai due lati. La faccia anteriore di entrambe le tube è a contatto con la faccia posteriore della vescica quando essa è piena. Posteriormente la tuba destra è in contatto col retto e talora con l’appendice particolarmente lunga possono formarsi secondariamente delle aderenze. La tuba sinistra con la sua faccia posteriore è in rapporto col sigma e il suo meso.
  • Aderenze viscero-parietali: dovute soprattutto all’irritazione peritoneale della CO2. L’aggiunta di una percentuale del 3% di O2 sembra far diminuire la percentuale di formazioni di aderenze intracavitarie  (20-21,29-30).
  • Molto raramente è necessario la conversione laparotomica per complicazioni non riparabili con la in celioscopia o per la difficoltà a terminare l’intervento.

L’intervento dura circa 20 minuti e richiede un ricovero di 24 ore dopo l’intervento. La paziente può riprendere l’attività dopo 48 ore.  il giorno dopo.  I punti vano rimossi dopo 5 giorni.

References:

  1. Maarten J. Loos, Marc R. Scheltinga, Leon G. Mulders,  and Rudi M. Roumen: “The Pfannenstiel Incision as a Source of Chronic Pain Obstet Gynecol. 2008 Apr; 111 (4): 839-46
  2. Applegate W.V. : “Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome”. Am Fam Physician. Sep; 8 (3): 132-3, 1973
  3. Thome J. Egeler C.: “Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) in a patient with a pain syndrome previously assumed to be of psychiatric origin”. World J Biol Psychiatry. 7 (2): 116-8; 2006
  4. Mathai M et al, Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD004453; Chiru2009 Gyne2009
  5. Nappi C et al: Ostetricia e Ginecologia. Idelson-Gnocchi Ed. 2005.
  6. Renzo Dionigi, Chirurgia basi teoriche e Chirurgia generale, Milano, Elsevier-Masson, 2006. ISBN 978-88-214-2912-5
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  9. AA. vari: “Ostetricia e Ginecologia”. Idelson-Gnocchi srl, Napoli, 2004
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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

 


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