Chirurgia

Prolasso vaginale: tecniche di riparazione chirurgica

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I tre livelli di sospensione sec. DeLancey

I tre livelli di sospensione vaginale sec. DeLancey

Si definisce colpocele la protrusione della parete vaginale nel lume stesso della vagina. DeLancey  fissò tre piani anatomici per stabilire il livello di prolasso genitale. Il primo piano è situato al livello delle spine ischiatiche, il secondo a livello dell’arco tendineo  e il terzo a livello del collo vescicale e uretra. In genere il 1° livello di prolasso è asintomatico, il 2° può giovarsi del pessario mentre per il terzo occorre intervenire chirurgicamente (1-3).

Il prolasso vaginale si verifica assai raramente come fatto isolato, rientrando invece nel quadro generale del prolasso uterino. Inoltre, se la parete vaginale prolassata è quella anteriore, si verifica anche un prolasso della vescica (cistocele) a causa degli stretti rapporti tra vagina e vescica urinaria  quando il prolasso vaginale interessa la parete posteriore compare contestualmente un prolasso rettale (rettocele) per i rapporti di contiguità tra parete vaginale posteriore e retto (1).

 Il prolasso vaginale implica un ampio spettro di alterazioni anatomiche che variano dal modesto descensus fino all’eversione totale della vagina. Esso si può accompagnare ad un’alterazione funzionale sia a carico del basso tratto urinario che della regione ano-rettale, con eventuale compromissione della sfera sessuale. La prevalenza di prolasso urogenitale è superiore al 30% nelle donne di età compresa tra 20 e 59 anni che si sottopongono a valutazione ginecologica (2,3).

 Etiologia: molto frequente nelle donne sottoposte a isterectomia nelle quali non sono state effettuate misure preventive di colposospensione. Nelle pluripare.  il prolasso  può apparire come conseguenza di parti precipitosi o con feti macrosomici  o per applicazione di forcipe. Si determina in conseguenza di lacerazioni della fascia endopelvica, del perineo, dei muscoli elevatori dell’ano, dei

Lesioni del pavimento pelvico da parto

lig. utero-sacrali e/o dei ligamenti di Mackenrodt. Nelle nullipare invece la causa del prolasso va ricercata in anomalie congenite del collagene e del connettivo e nel fisiologico rilassamento di fasce e legamenti con il progredire dell’età. Con il procedere dell’età inoltre si assiste ad una progressiva diminuzione della densità delle fibre muscolari  con progressiva denervazione dei mm.  elevatori dell’ano e del muscolo trasverso profondo del perineo (5,6). infine, sono importanti fattori patogenetici la carenza di estrogeni, con conseguente lassità dei legamenti di sospensione e atrofia del sistema di supporto del pavimento pelvico, le malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale.

 Sintomatologia: senso di peso gravativo ipogastrico, episodi di incontinenza urinaria o, raramente, di incontinenza fecale. I sintomi si accentuano quando la donna resta per lungo tempo in piedi e quando la pressione endoaddominale aumenta (tosse, sollevamento pesi etc.)  mentre si attenuano durante i periodi di riposo a letto (7.8).

Diagnosi: La visualizzazione del difetto vaginale apicale non è così semplice come sembrerebbe. Infatti, all’esame speculare il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore appare facilmente mentre il prolasso apicale può essere misconosciuto a causa della posizione litotomica della paziente in esame. Per tale motivo occorre mettere la paziente semiseduta, con un angolo di 45° circa sul piano della sedia ostetrica e chiedendo alla paziente di tossire o ponzare in modo che la pressione addominale consenta la visualizzazione del prolasso dell’apice della vagina.

 PROCEDURE PROFILATTICHE POST-ISTERECTOMIA: In corso di isterectomia, si raccomanda di eseguire sempre una sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, quale procedura profilattica (9.10).

Colposospensione e Culdoplastica secondo McCall:  sospensione della cupola vaginale sui ligamenti utero-sacrali e obilterazione del cavo del Douglas.  

 Tecnica: Con il moncone vaginale ancora aperto si colloca un punto di sutura con filo a lento assorbimento sul il lig. utero-sacrale di sinistra a 2 cm sotto l’apice di recisione. Quindi  si raggiunge il ligamento utero-sacrale destro prendendo nella sutura il peritoneo compreso fra i due legamenti. Altri due punti di sutura vengono applicati successivamente sopra il primo procedendo sempre da sinistra a destra e comprendendo il peritoneo del cul de sac.  Infine si applicano 1-2 suture longitudinali con filo a lento assorbimento che sospendono la parete posteriore vaginale ai ligamenti utero-sacrali.

La tecnica originale comporta un eccessivo accorciamento della lunghezza vaginale, una deviazione dell’asse longitudinale vaginale e conseguentemente dispareunia. Varianti tecniche per prevenire tale complicanza prevedono una plicatura dei lig. utero-sacrali e la sospensione della cupola vaginale ai legamenti utero-sacrali a livello della spina ischiatica, e si accompagna alla ricostruzione della fascia retto-vaginale  di Denonvilliers  e pubo-cervicale facendo passare attraverso la sezione trasversale di queste due fasce la sutura che collega  la parete vaginale posteriore  vagina ai ligamenti utero-sacrali. I ligamenti non vengono riuniti sulla linea mediana come prevedeva la tecnica originale di McCall. Queste varianti consentono di ristabilire l’originario asse

Colpopessi sec. McCall modificata

vaginale e ottimizzare la lunghezza vaginale, assicurandone un buon supporto con suture permanenti. Le percentuali di successo chirurgico e soddisfazione sessuale sfiorano, al follow-up dopo 1 anno, il 90% (15-18).

 Complicazioni: lesioni a carico dell’uretere in percentuale compresa tra 1 e 11%, e disturbi dell’alvo intestinale per stenosi dell’intestino retto-sigmoideo nel tratto che attraversa gli elevatori (15-19). Le pazienti sottoposte all’intervento di McCall presentano una percentuale di prolasso del  6.1% versus 39.4% in confronto alla semplice chiusura del peritoneo e versus 30.3% per la culdoplastica sec. Moschcowitz (14).

 


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