Chirurgia

Isterectomia addominale

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L’isterectomia è uno degli interventi chirurgici maggiori più frequentemente eseguiti nel mondo occidentale, secondo solo al taglio cesareo; più frequente negli USA che in Scandinavia o in Inghilterra, più frequente nelle donne di condizione socio-economica bassa e, negli USA, in quelle di colore. I chirurghi uomini risultano più interventisti delle donne (1).

 

LE INDICAZIONI ALL’ISTERECTOMIA

Da quanto esposto risulta evidente che le indicazioni all’isterectomia classica vaginale,  addominale o vaginale assistita laparoscopicamente, negli ultimi anni sono state – e devono essere – sempre più meditate e ritagliate sulle esigenze della singola paziente.

La fibromatosi uterina continua ad essere l’indicazione più frequente. Essa è però sicuramente indicata  solo in caso di sintomatologia, sia questa  costituita da dolore o tensione pelvica o, più frequentemente, da anemia sideropenica refrattaria alle comuni terapie antidolorifiche e marziali. In questi ultimi casi le pazienti anemiche (Hb <7 g) possono giovarsi di un trattamento pre-operatorio con analoghi del Gn-RH per bloccare le emorragie, permettere una risalita dell’Hb ed evitare la necessità di trasfusioni ematiche.   Il bleeding uterino dovrebbe condizionare un’isterectomia solo dopo il fallimento di una terapia medica e dell’eventuale ablazione endometriale. L’isterectomia per fibroma trova indicazione anche quando le dimensioni dell’utero sono talmente aumentate da determinare un’ostruzione ureterale silente. Non  ha senso  proporre un’isterectomia di utero fibromatoso solo per evitare sintomi futuri, in quanto è impossibile prevedere quali pazienti diventeranno sintomatiche.

La riparazione del prolasso genitale totale nella donna anziana ha come tempo complementare l’isterectomia; in molti altri casi l’asportazione dell’utero riveste un significato incerto nella rimozione dei sintomi, che possono avere giovamento anche da alternative non chirurgiche. Come alternativa terapeutica si può ricorrere all’applicazione di pessario nelle donne non operabili e, nelle donne giovani, all’isteropessi mediante accorciamento dei ligamenti rotondi, fissazione dell’utero all’osso sacro e/o applicazione di mesh di prolene sottoueretrali mediante tecnica “tension-free” tipo TVT o TOT (16). 

Endometriosi. Circa il 20% delle isterectomie è praticato per la presenza di endometriosi e/o adenomiosi e questa indicazione è aumentata nell’ultimo decennio, probabilmente in relazione ad una più frequente diagnosi della malattia. La chirurgia demolitiva in presenza di endometriosi esterna è tuttavia limitata ai casi nei quali è fallito ogni approccio conservativo (analoghi del GnRH, danazolo, chirurgia conservativa di endometriosi o di multiple localizzazioni) o quando una soppressione ormonale prolungata riduce globalmente la qualità della vita. E’ ovvio che l’intervento di isterectomia con annessiectomia bilaterale dovrà  tenere conto dell’età e della parità più o meno raggiunta della paziente.

Adenomiosi. Diverso è il caso dell’adenomiosi, che dal punto di vista epidemiologico colpisce donne di età più avanzata, pluripare e determina metrorragie e dolore pelvico cronico con esacerbazioni mestruali. In questi casi, anche se teoricamente la terapia medica potrebbe essere indicata, la valutazione costo/beneficio fa generalmente propendere per l’isterectomia, che non ha più ragione di essere rimandata per motivi di parità ed evita ripetuti controlli uterini (isterescopie, biopsie, raschiamenti) che le metrorragie rendono necessari.

Il dolore pelvico cronico (CPP, Chronic Pelvic Pain) non dovuto a endometriosi, può beneficiare di una isterectomia, ma le indicazioni sono molto limitate; solo la “congestione pelvica” diagnosticata flebografia ed ecografia può, in pazienti che non desiderano il mantenimento della fertilità e nelle quali ogni approccio più conservativo ha fallito, costituire una indicazione. 

Gli ascessi pelvici, tubarici o tubo-ovarici, sono generalmente trattati con intervento demolitivo. La più precoce diagnosi di malattia infiammatoria pelvica, il drenaggio laparoscopico o transvaginale associato alle più recenti disponibilità di antibiotici, fa prevedere la riduzione di interventi demolitivi in questi casi.

In campo oncologico l’isterectomia è il trattamento obbligato per l’adenocarcinoma endometriale (associata a colpectomia e/o linfadenectomia pelvica), così come è parte integrante del trattamento dei sarcomi uterini, dei tumori maligni epiteliali dell’ovaio e della tuba.  L’isterectomia può essere indicata in rari casi di malattia trofoblastica  gestazionale che persiste dopo chemioterapia, o che determina bleeding incontrollabile, in donne che non desiderano future gravidanze.

Il trattamento delle neoplasie cervicali intraepiteliali è di regola conservativo (conizzazione, laser vaporizzazione, escissione); solo in rari casi l’isterectomia si rende necessaria per le lesioni che non sono state completamente rimosse dalla/e conizzazione/ì. Analoghe considerazioni valgono per il microcarcinoma: l’isterectomia è il trattamento definitivo in questi casi.  E’ superfluo sottolineare che l’isterectomia totale costituisce – da sola – un intervento inadeguato per il carcinoma cervicale invasivo.

La prevenzione di neoplasia uterina nel passato ha costituito un razionale per l’isterectomia: tuttavia il rischio è talmente basso (0.1%) da non giustificare l’intervento preventivo.  Così la maggior parte delle iperplasie endometriali (che in alcune casistiche sono responsabili di circa il 6% delle isterectomie) per il basso rischio di evoluzione verso il carcinoma (1%) e la buona risposta  alla terapia progestinica non costituisce un’indicazione all’asportazione dell’utero che invece trova giustificazione in presenza di iperplasia atipica nelle donne in post-menopausa, in quelle che desiderano un trattamento definitivo o in quelle in cui il controllo bioptico dopo terapia progestinica dimostra una persistenza dell’atipia.

Le indicazioni ostetriche all’isterectomia sono molto rare:

  • Emorragia post-partum non responsiva a uterotonici e prostaglandine; emorragie incontrollabili da rottura d’utero; talvolta si rende necessaria per inversione uterina post.partum, gravidanze cervicali o ampollari. L’emorragia post-partum costituisce la prima causa di mortalità materna in gravidanza. L’isterectomia post-partum è resa necessaria nello 0.8% dei parti (18).
  • Endometrite. L’isterectomia è ancora indicata in caso di endometrite settica, in particolare in presenza di infezione da Clostridium.


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