Chirurgia

Incisioni laparotomiche

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Per Laparotomia, o Laparatomia (dal greco lapara, ventre e tomè, incisione) si intende una incisione chirurgica della parete anteriore dell’addome che consente l’accesso alla cavità addominale ed agli organi in essa contenuti.

L’incisione laparotomica può essere:

1. Incisione ombelico-pubica: prevede una incisione mediana di circa 10-12 cm sottombelico-pubica. Gli assistenti possono stirare in basso la cute sopra la sinfisi o in alto sopra l’ombelico così da favorire il decorso rettilineo dell’incisione.

Incisione mediana ombelico-pubica

2. incisione trasversale interiliaca di Mackenrodt-Maylard:  cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale;

3. trasversale centrale di Uchida: piccola incisione trasversale   di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; incisione trasversale di cute e sottocute; la fascia è incisa verticalmente come   il piano muscolare ed il peritoneo;

4. trasversale di Pfannestiel: incisione cutanea soprasinfisaria di circa 9 cm; il sottocutaneo è scollato verso l’alto per 2-3 cm e solo a quel punto la fascia dei retti è incisa trasversalmente per 3 cm  in ambo i lati Queste manovre, oltre a prolungare i tempi dell’intervento, sono spesso causa rispettvamente  di ematomi sottocutanei e sottofasciali e formazioni di raccolte purulente.  L’incisione sec. Pfannestiel non segue strettamente le linee di Langer e quindi possono facilmente verificarsi inestetiche iperplasie  cutanee.

5. minipfannestiel : la  lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata (3 cm) ed  è praticata al di sopra o al di  sotto (Pfannestiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione secondo Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a ’intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (1-3).

6. Incisione di Cherney: si può trasformare l’incisione di Pfannestiel in Incisione di Cherney scollando mediante l’elettrobisturi il muscolo retto e il piramidale dalla fascia sovrastante.

7. incisione di Joel-Cohen: Particolarmente utilizzata per il taglio cesareo secondo la tecnica di Stark.  Sembra gravata da minore morbilità post-operatoria rispetto al Pfannestiel perché lo scollamento dei muscoli retti avviene in un punto in cui essi presentano minore adesività (4). Si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (5).

Incisione di Joel Cohen

8. Incisione di Kerr: ll sottocute e l’aponeurosi anteriore dei retti  vengono incisi per alcuni centimetri e quindi divaricati manualmente insieme ai muscoli retti  addominali anteriori. Questi muscoli provengono dalla 5a-6a-7a costa, dal processo ensiforme dello sterno e dal ligamento costo-xifoideo e giungono al margine superiore della sinfisi pubica e si caratterizzano per la presenza di 3-4 strutture tendinee

 trasversali intermedie esito della primitiva costituzione metamericaSono separati al centro dalla linea alba.  Sono rivestiti dalla guaina fibrosa dei retti formata dalla continuazione della guaina dei mm. addominali laterali (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso). Sono innervati dai nervi intercostali (T5  -T12) e dal nervo ileoipogastrico del plesso lombare (L1).

Per avere maggiore spazio si può procedere alla divaricazione del muscolo piramidale in prossimità del margine superiore pubico. Il m. piramidale ha origine dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, tra il tubercolo e la sinfisi, e si porta in alto e medialmente per prendere inserzione sulla linea alba. Contraendosi mette in tensione la linea alba. E’ innervato dall’ultimo nervo intercostale.

Con la divaricazione manuale si evita di lacerare il nervo ileo-ipogastrico,  il nervo ileo-inguinale e il n. cutaneo femorale (foto a lato), i muscoli obliquo esterno, obliquo interno e  trasverso ed i vasi epigastrici.

Fascia trasversalis: si incide con il bisturi la fascia trasversalis per alcuni cm; si continua l’incisione trasversale della stessa mediante forbici di Metzenbaum.

Peritoneo parietale: sottile strato di sierosa separato dalla fascia trasversalis da un sottile strato di grasso, riveste le pareti di tutta la cavità addomino-pelvica. Per inciderlo, l’operatore lo pinzetta delicatamente a livello dell’uraco, lo solleva in alto e lo palpa fra le dita per evidenziare eventuali aderenze dell’omento o di visceri addominali. Quindi l’aiuto operatore pinzetta un punto del foglio peritoneale precedentemente sollevato dall’operatore che può ora procedere all’incisione del peritoneo nel punto più vicino alla pinza manovrata dall’aiuto. Sulla guida di indice e medio infilati sotto il peritoneo, quest’ultimo viene sezionato per la larghezza desiderata con forbici di Mayo-Harrington curva.

 

References:

  1. Maarten J. Loos, Marc R. Scheltinga, Leon G. Mulders,  and Rudi M. Roumen: “The Pfannenstiel Incision as a Source of Chronic Pain Obstet Gynecol. 2008 Apr; 111 (4): 839-46
  2. Applegate W.V. : “Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome”. Am Fam Physician. Sep; 8 (3): 132-3, 1973
  3. Thome J. Egeler C.: “Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) in a patient with a pain syndrome previously assumed to be of psychiatric origin”. World J Biol Psychiatry. 7 (2): 116-8; 2006
  4. Corosu RRoma BMarziali MDi Roberto R: “Modifications to the technic of cesarean section after Stark”. .Minerva Ginecol. 1998 Sep;50(9):391-5.
  5. Mathai M et al, Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD004453; Chiru2009 Gyne2009

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Enzo Volpicelli

 

 

 

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