Chirurgia

Colposospensione della cupola vaginale all’arco tendineo

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Colposospensione all’arco tendineo dell’elevatore dell’ano.

In caso di sospensione della cupola vaginale prolassata si pratica un’incisione vagino-perineale longitudinale di circa 1,5 cm, quindi, si scolla la parete vaginale posteriore dalla fascia di Denonvilliers e si continua lo scollamento della vagina anteriore dalla fascia di Halban.

Si completa lo scollamento della fascia di Halban dalla vagina e la duplicatura mediana della fascia per la correzione del cistocele.

Previa asportazione di tessuto esuberante si sutura longitudinalmente la parete vaginale anteriore.

Si prosegue con la sutura della parete vaginale anteriore in senso longitudinale. Si scolla la fascia di Denonvilliers dalla vagina lateralmente e bilateralmente.

Si preparano bilateralmente, per via smussa le fosse ischio-rettali e si individuano le spine ischiatiche.

 

Quando l’individuazione delle stesse risulta indaginosa ci si avvale della manovra di Pschyrembel (1).

Si posiziona una valva vaginale subito superiormente alla spina ischiatica ed una seconda valva medialmente ed inferiormente alla prima per dislocare in basso e medialmente il retto per evitare di transfiggerlo quando si va ad apporre il punto di ancoraggio.

Per il punto di ancoraggio si utilizza il polipropilene n. 0 oppure n. 1 con ago modificato a 5/8 di cerchio per facilitare la profondità in piccoli spazi, subito davanti alla spina ischiatica da cui prende origine l’arco tendineo degli elevatori dell’ano.

In questo punto non è possibile ledere né l’arteria pudenda interna, che decorre posteriormente e medialmente al legamento sacro-spinoso (Fig. 1), né un ramo del nervo sciatico, che decorre sempre in stretti rapporti con il legamento sacro spinoso.

Sempre con lo stesso polipropilene si va ad apporre una triplice elicoide con incavigliamento sui margi

ni laterali del moncone vaginale prolassato e si solidarizza a tale elicoide una mesh rettangolare di polipropilene non intrecciato a macroporosità, con lati di 1,5 e 2,5 centimetri (surgimesh) che al momento della sospensione va a collocarsi sull’arco tendineo favorendo la fibrosi.

Si procede quindi alla riparazione della fascia di Denonvilliers (2).

Si lega il filo di polipropilene che, con movimento a carrucola sospende la cupola vaginale alle strutture di sostegno prima descritte. Si sutura la vagina posteriore previa asportazione dei lembi esuberanti.

Si solidarizzano i muscoli bulbo-cavernosi ed i muscoli traversi superficiali per la ricostruzione del nucleo centrale fibroso del perineo che determina il ripristino dell’angolo vaginale posteriore importante nel prevenire il prolasso della cupola perché le forze intra-addominali vengono convogliate sul setto-rettovaginale e non verso lo iatus vaginalis.

Inoltre l’effetto sling dei bulbo-cavernosi determina un allungamento della vagina in quanto la parete posteriore da catete diventa ipotenusa di un ipotetico triangolo vagino-perineale.

Nel caso di sospensione di utero prolassato, la triplice elicoide di  polipropilene con la mesh sempre di polipropilene viene apposta sull’origine uterina degli utero-sacrali e sulla parete vaginale anteriore e posteriore in corrispondenza dei fornici laterali.

Bibliografia

  1. PSCHYREMBEL W. Ostetricia pratica e operazioni ostetriche. Piccin editore, 1981.
  1. GASBARRO N, LUPO P, BRUSATI M, LEANZA V. Chirurgia ginecologica meno invasiva e riparazione lesioni iatrogene. Ed. AbbiAbbè, 2006; p. 115-126.
  1. SHULL BL. Pelvic organ prolapse:anterior, superior, and posterior  vaginal segment defects. Am J Obstet Gynecol 1999 Jul;181(1)):6-11.
  2. prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria da sforzo.              EdizioniMinerva Medica p. 61, 2008.coccygeus fascia : effective method of cuff suspension. Am J Obstet Gynecol, 1993; 168(6pt1): p 1669-74
  3. LEANZA V, GASBARRO N. Uroginecologia trattamento del   prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria da sforzo.              Edizioni Minerva Medica p. 61, 2008.
  4. SHULL BL et al. SHULL BL et al. Bilateral attachment of the vaginal cuff to ilio-coccygeus fascia : effective method of cuff suspension. Am J Obstet Gynecol, 1993; 168(6pt1): p 1669-74.


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