Chirurgia

Alternative terapeutiche all’isterectomia

  • Vigile attesa – in caso di patologie non gravi e non invalidanti che potrebbero ridursi o scomparire con il passare del tempo come per esempio  i fibromi o l’endometriosi in menopausa.  

Analoghi del GnRH – introdotti nella pratica clinica da circa dieci anni, in ginecologia per il trattamento della endometriosi (con vantaggi tuttora discussi), determinano un ipoestrogenismo reversibile e, sull’utero, una riduzione del volume dei  fibromi, una ipotrofia endometriale ed una marcata riduzione della vascolarizzazione uterina, con rapido blocco di metrorragie. Tali farmaci  non costituiscono tuttavia una stabile “terapia medica” della fibromatosi in quanto alla sospensione del trattamento vi è un più o meno rapido ritorno alle condizioni di partenza. A parte il costo, tuttora non irrilevante, gli analoghi del GnRH comportano effetti generali conseguenti all’ipoestrogenismo (fenomeni vasomotori, atrofia mammaria, secchezza delle mucose genitali) dei quali il più importante può essere quello dell’alterato metabolismo osseo. E’ documentato che la perdita di calcio dopo un trattamento di sei mesi non è irrilevante e a un anno dalla fine della terapia la ricostruzione dell’osso non è ancora tornata ai livelli di partenza. Trattamenti prolungati con analoghi del Gn-RH associati a piccole dosi di estrogenoterapia sono in fase di studio.  Non sembra quindi generalmente indicato l’impiego degli analoghi in età premenopausale nell’obiettivo di “accompagnare” la paziente in menopausa con un fibroma ridotto di volume e non responsabile di emorragia, in quanto i sintomi da ipoestrogenismo abbasserebbero la qualità della vita più di una isterectomia (cui può seguire un trattamento sostitutivo ormonale).  L’indicazione  più razionale del Gn-RH è pre-operatoria: l’interruzione rapida di gravi metrorragie (e conseguente grave anemia) permette di ristabilire le condizioni generali della paziente ed in particolare un accettabile livello di emoglobina, una marcata ipotrofia endometriale ed una riduzione del volume dei noduli fibromatosici  in modo da rendere più facili e sicuri interventi di miomectomia, ablazione dell’endometrio ed eventuale isterectomia.

L’ablazione endometriale isteroscopica (usando laser o ansa elettrica resettoscopica e roller-ball) è in grado di abolire o ridurre il bleeding ribelle nel 70-90% delle pazienti, costituendo in questi casi una reale alternativa all’isterectomia. Gli esiti a lungo termine della procedura sono  però sconosciuti; le recidive sembrano nell’ordine del 15-25%.

Rimozione dei foci endometriosici per via laparotomica o laparoscopica.

Embolizzazione delle arterie uterine o

miomectomia: nei casi di fibromatosi uterina.

TERAPIE ALTERNATIVE IN CASO DI PROLASSO:

  • terapia estrogenica topica associata a esercizi di rieducazione del pavimento pelvico: possono dare dei risultati soddisfacenti nella patologia in fase iniziale.
  • Esercizi di Kegel – possono aiutare a recuperare il tono muscolare dei muscoli elevatori dell’ano e del diaframma pelvico.
  • Pessario vaginale
  • Isteropessi mediante accorciamento dei ligamenti utero-sacrali: si applicano 2-3 punti di Mc Callum con fili a lento assorbimento comprendenti il cul de sac e i ligamenti utero-sacrali- (1-3). La guarigione del prolasso uterino è valutata soggettivamente con l’International Consultation on Incontinence Questionnaire for vaginal symptoms (ICIQ-VS), e oggettivamente mediante un esame vaginale con il sistema Baden-Walker e la scala di quantificazione del prolasso degli organi pelvici ( POP-Q).

  • Isteropessi lps con applicazione di mesh: la fascia cervicale è fissata al ligamento longitudinale anteriore del promontorio sacrale con l’ausilio di una mesh fenestrata biforcata in polipropilene che è fatta passare attraverso una breccia praticata nei legamenti larghi bilateralmente.  Questa tecnica, come la precedente, consente il ripristino della lunghezza della vagina senza comprometterne il calibro (4,5).
  • TVT (6)
  • TOT (6)

References:

  1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL, Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89(4):501-6.
  2. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Brown J, Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016 1;10:CD012376.
  3. Merivether KV, Antosh DD, Oliveira CK, KIM-Fine S, Balk EM, Murphy M, Grimes CL, Sleemi A, Singh R, Dieter AA, Crisp CC, Rahn DD, Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol 2019(2): 129-146.
  4. Price N et al, Br J Obstet Gynaecol 2010; 117: 62-68.
  5. Price N et al, Br J Obstet Gynaecol 2010; 117: 62-68
  6. Migliari R., De Angelis M., Madeddu G., Verdacchi T.: “Tension-free vaginal mesh repair for anterior vaginal wall prolapse”. Eur Urol. 2000, Aug:38(2): 151-155.


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